煤工塵肺患者的臨床護(hù)理要點(diǎn)解答

煤工塵肺患者的臨床護(hù)理要點(diǎn)解答一、概述煤工塵肺是指煤礦作業(yè)工人長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)環(huán)境中的粉塵所引起的塵肺的總稱。在煤礦工業(yè)中由于工種的不同，工人可分別接觸到煤塵、煤砂混合粉塵和矽塵，如粉塵中的二氧化硅含量大于18%時(shí)將發(fā)生矽肺，小于18%時(shí)則為煤矽肺或煤肺。我國(guó)煤礦工人在工作中常先后從事幾種工作，而生產(chǎn)環(huán)境中煤的品位又各不相同，品位低的煤層含有大量巖石和其他礦石，含砂量就高；品位高的煤層含矽量就低，因此很難決定工人吸入粉塵的性質(zhì)?，F(xiàn)在把由上述各種粉塵而引起的肺部彌漫性肺維化統(tǒng)稱為煤工塵肺。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀本病發(fā)展緩慢，可長(zhǎng)期無(wú)任何癥狀，常在接觸塵后10?12年才發(fā)展成壹期煤工塵肺，此時(shí)可有咳嗽、咳痰等一般慢性支氣管炎的癥狀，多數(shù)在定期胸片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有早期煤工塵肺。即使在胸片上已有較明顯的改變，有的病人仍可自感良好，保持一定的體力和勞力。肺氣腫較明顯的病人可有氣短等氣道阻塞癥狀。當(dāng)病變發(fā)展、出現(xiàn)大塊纖維化時(shí)，呼吸困難癥狀日益加重，如大塊纖維化形成空洞，則可咳出大量墨汁痰，合并急性感染時(shí)可咳出大量膿性痰。工齡在30年煤工塵肺病人要積極戒煙，鼓勵(lì)生活遠(yuǎn)離煙塵場(chǎng)所，進(jìn)行規(guī)律體育鍛煉，保持心情舒暢，合理營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，積極預(yù)防呼吸道感染。為煤工塵肺患者提供有氧運(yùn)動(dòng),能夠改善患者生活質(zhì)量，降低疲乏感，預(yù)防焦慮、抑郁等負(fù)面心理，提升睡眠質(zhì)量。合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，在疾病的緩解期每天有計(jì)劃地進(jìn)行鍛煉，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害的進(jìn)程。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者用藥依從性的影響因素復(fù)雜，除患者年齡、發(fā)病時(shí)間、收入、受教育程度等個(gè)體因素外，制定的醫(yī)療方案、知識(shí)的缺乏、社會(huì)支持、用藥信念、用藥情緒、健忘、治療的低感知需要、實(shí)際存在或心理懷疑的藥物不良反應(yīng)以及由于忙碌不得已的用藥延遲等，均會(huì)影響患者堅(jiān)持用藥的積極性。以上的煤礦工人中有半數(shù)以上有中或重度右心室肥厚。晚期病人易繼發(fā)肺源性心臟病、心力衰竭，有缺氧和二氧化碳潴留等癥狀。（二）體征早期多無(wú)明顯體征，當(dāng)發(fā)生大塊纖維化后，可出現(xiàn)桶狀胸和（或）杵狀指，叩診胸部呈鼓音，聽診呼吸音減低甚至消失。（三）合并癥.慢性支氣管炎和肺氣腫為煤工塵肺的主要合并癥，尤其多見于吸煙的工人中。在單純煤工塵肺中一般多無(wú)癥狀,如有嚴(yán)重的呼吸困難，常是由于合并慢性支氣管炎或（和）肺氣腫的結(jié)果。.肺結(jié)核煤工塵肺和肺結(jié)核之間有密切的關(guān)系，肺結(jié)核可發(fā)生在診斷塵肺之前或之后，都稱為塵肺合并結(jié)核。肺結(jié)核是煤工塵肺最常見的合并癥，其合并率隨塵肺期別增加而上升。.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎煤工塵肺合并以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的類風(fēng)濕病時(shí)，稱為類風(fēng)濕塵肺，Caplan首先在51例有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的塵肺病病人中發(fā)現(xiàn)25.5%的病人肺部有多發(fā)性圓形結(jié)節(jié)，故現(xiàn)在對(duì)類風(fēng)濕塵肺也稱為Caplan綜合征。國(guó)內(nèi)報(bào)告3.76%的煤工塵肺患者合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，比普通人群高7?9倍。類風(fēng)濕塵肺的病因和發(fā)病機(jī)理不明，其結(jié)節(jié)直徑在3?20nlm之間，可大至50mm,結(jié)節(jié)中部呈黑色、灰白和黃色交替排列的環(huán)帶，它們分別由煤塵、壞死組織等構(gòu)成。鏡下為巨噬細(xì)胞、多形核白細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成。結(jié)節(jié)周圍有膠原纖維、纖維母細(xì)胞環(huán)繞，附近的動(dòng)脈有動(dòng)脈內(nèi)膜炎，并有大量漿細(xì)胞。三、治療原則（一）對(duì)煤礦工人定期體檢發(fā)現(xiàn)已患煤工塵肺患者應(yīng)及時(shí)調(diào)離。煤工塵肺與矽肺一樣為一種不可逆性疾病，但是如果在單純性煤工塵肺時(shí)及時(shí)調(diào)離接塵環(huán)境，可防止或減慢病變發(fā)展至復(fù)雜性煤工塵肺。當(dāng)發(fā)展至復(fù)雜性煤工塵肺時(shí),即使不再接觸煤塵，病情仍可繼續(xù)發(fā)展。（三）金腳大容量灌洗（MWLL）是近年來(lái)塵肺治療方面的新方法，但對(duì)此尚有不同看法。有人認(rèn)為肺灌洗只能洗出肺內(nèi)部分惰性粉塵、塵細(xì)胞，不能洗出肺內(nèi)已形成纖維包裹的粉塵，因此對(duì)阻止肺組織纖維化進(jìn)程意義不大。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肺灌洗可洗出大量粉塵、含塵細(xì)胞及肺泡腔內(nèi)非細(xì)胞成分，對(duì)緩解和減輕塵肺病變的發(fā)生、發(fā)展將起有益作用，而且塵肺病變?cè)缙诩葱蠱WLL效果會(huì)更好（四）應(yīng)積極處理合并癥戒煙可以減輕慢性支氣管炎癥狀，延緩肺氣腫的發(fā)展。對(duì)有肺結(jié)核者，應(yīng)給予有效而正規(guī)的抗結(jié)核治療。對(duì)有合并肺部感染者及心功能不全者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。并發(fā)類風(fēng)濕塵肺者，可用糖皮質(zhì)激素治療，出現(xiàn)療效后應(yīng)維持較長(zhǎng)時(shí)間，必要時(shí)加用環(huán)磷酰胺、硫嘎喋吟等免疫抑制劑。四、護(hù)理(一)護(hù)理評(píng)估.病史詢問(wèn)患者職業(yè)接觸史，工作年限及作業(yè)形式，是否接觸煤塵煤砂混合粉塵，接觸粉塵的濃度，個(gè)人防護(hù)情況及同工種工友患病情況；詢問(wèn)患者吸煙及飲酒史；詢問(wèn)患者職業(yè)診斷情況、發(fā)病及治療情況；詢問(wèn)過(guò)敏史及既往病史。.身體狀況評(píng)估患者一般狀況及生命體征，觀察患者口唇、面色、指端紫甜情況；評(píng)估患者咳嗽、咳痰及呼吸困難情況，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量；評(píng)估患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度；評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)情況；評(píng)估患者的生活自理能力、睡眠質(zhì)量及飲食情況；評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力、呼吸肌耐力、肺功能。.心理社會(huì)狀況(1)疾病知識(shí)評(píng)估病人對(duì)煤工塵肺發(fā)病原因、進(jìn)展過(guò)程、預(yù)后、防治及康復(fù)知識(shí)的了解程度。(2)心理狀況了解患者患病前后的心理變化，患病對(duì)病人日常生活、工作的影響。(3)社會(huì)支持狀況了解病人的家庭成員組成，經(jīng)濟(jì)、文化、教育背景；家人對(duì)病人所患疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)病人的關(guān)懷和支持程度；醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源或支付方式。.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（1）影像學(xué)X線檢查煤工塵肺胸片表現(xiàn)特征有：網(wǎng)狀改變、結(jié)節(jié)狀改變、伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的煤工塵肺患者，即Caplan綜合征的胸部X線片往往呈現(xiàn)多個(gè)圓形、邊界清晰、分布較均勻的結(jié)節(jié)，在雙肺甚至分布至肺野周圍部分。圓形結(jié)節(jié)直徑可從0.5?5cli1,但通常為Icm左右。有時(shí)病變出現(xiàn)與關(guān)節(jié)炎并無(wú)明顯相關(guān)性，或開始出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎后病情迅速發(fā)展。在Caplan肺部病變可出現(xiàn)中心空洞、鈣化以及病變?nèi)诤犀F(xiàn)象。在進(jìn)行性大塊纖維化患者或有重度吸煙史者中多合并有肺氣腫，嚴(yán)重肺氣腫往往致使肺部點(diǎn)狀和小結(jié)節(jié)顯不不清。（3）肺功能煤工塵肺的通氣功能障礙類型早期以限制性通氣功能障礙為主，中晚期以阻塞型最多見，其次為混合型。通常煤工塵肺患者的FEV1、FVC、VC、MMF的均值均低于正常人，且基本上隨病變的進(jìn)展呈進(jìn)行性下降。（3）血?dú)夥治鋈诤筒糠仲E期煤工塵肺患者在靜息時(shí),動(dòng)脈血氧分壓和氧飽和度降低，動(dòng)脈血二氧化碳分壓通常在正常范圍或稍降低。（二）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題.氣體交換受損：與煤塵或煤矽混合粉塵引起肺氣腫導(dǎo)致氣道阻塞有關(guān)。.清理呼吸道無(wú)效：與煤塵刺激呼吸道引起炎性改變導(dǎo)致分泌物增多有關(guān)。.有失用綜合征的危險(xiǎn)：與合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙有關(guān)。.潛在并發(fā)癥：慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（三）護(hù)理目標(biāo).缺氧癥狀改善，自覺(jué)呼吸舒暢。.痰液減少，能夠有效咳嗽、咳痰。.合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)功能保持良好，無(wú)關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮。.了解煤工塵肺的相關(guān)知識(shí)，能做好自我管理。.無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理。（四）護(hù)理措施.氣體交換受損.清理呼吸道無(wú)效.有失用綜合征的危險(xiǎn)（1）休息與體位急性活動(dòng)期，除關(guān)節(jié)疼痛外，常伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，應(yīng)臥床休息，以減少體力消耗，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，避免臟器受損，但不宜絕對(duì)臥床。限制受累關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)功能位，如肩兩側(cè)可頂枕頭等物品，防止肩關(guān)節(jié)外旋。體側(cè)與肘間放置枕頭等以維持肩關(guān)節(jié)外展位。雙手掌可握小卷軸，維持指關(guān)節(jié)伸展。靛關(guān)節(jié)兩側(cè)放置靠墊,預(yù)防髓關(guān)節(jié)外旋。平臥者膝下放一平枕，使膝關(guān)節(jié)保持伸直。足下放置足板，定時(shí)給予按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止足下垂。每天至少俯臥位2?3次，每次半小時(shí)，以預(yù)防雕關(guān)節(jié)屈曲攣縮。由于膝、腕、指、趾關(guān)節(jié)不易做到維持功能位，尤其夜間休息時(shí)，肌肉處于松弛狀態(tài)，容易加重畸形，可于每晚睡前，使用可塑夾板固定受累關(guān)節(jié)，晨起拆除。日常梳洗、早餐后，再次固定夾板，根據(jù)具體情況，每天應(yīng)拆除夾板2?3次，并進(jìn)行局部按摩，適度活動(dòng)關(guān)節(jié)后再予以固定。（2）病情觀察運(yùn)用疼痛評(píng)估量表準(zhǔn)確評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛的部位，發(fā)生疼痛的時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)應(yīng)注意觀察關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)受限程度，有無(wú)畸形，晨僵等。注意關(guān)節(jié)外癥狀，如胸悶、心前區(qū)疼痛、腹痛、消化道出血、頭痛、發(fā)熱、吱嗽、呼吸困難等，提示病情嚴(yán)重，應(yīng)盡早給予適當(dāng)?shù)奶幚怼３拷┳o(hù)理：鼓勵(lì)病人晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后活動(dòng)關(guān)節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度。預(yù)防關(guān)節(jié)失用：為保持關(guān)節(jié)功能，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮，應(yīng)指導(dǎo)病人鍛煉。在癥狀基本控制后，鼓勵(lì)病人及早下床活動(dòng)，必要時(shí)提供輔助工具（如滑輪、彈簧、沙袋等）。訓(xùn)練手的靈話性、協(xié)調(diào)性，加強(qiáng)日常生活活動(dòng)訓(xùn)練,提高熟練度和技巧性。肢體鍛煉，如摸高、伸腰、踢腿及其他全身性伸展運(yùn)動(dòng)等，配合理療、按摩，以增加局部血液循環(huán)，松弛肌肉，活絡(luò)關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)失用，活動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)以病人能承受為限。（五）護(hù)理評(píng)價(jià).病人自覺(jué)呼吸舒暢，活動(dòng)有耐力。.患者掌握有效咳嗽、咳痰技巧，痰液清除及時(shí)。.合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人能夠堅(jiān)持鍛煉，關(guān)節(jié)功能保持良好，無(wú)關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮。.患者了解煤塵對(duì)人體的危害，能夠積極做好自我防護(hù)。.患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，或發(fā)生時(shí)能夠得到及時(shí)處理。（六）其他護(hù)理診斷/問(wèn)題.知識(shí)缺乏與對(duì)煤塵對(duì)人體的危害及職業(yè)防護(hù)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。.自理缺陷與合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙有關(guān)。五、健康教育（一）疾病預(yù)防指導(dǎo)煤工塵肺預(yù)防，必須強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定最高容許粉塵濃度的標(biāo)準(zhǔn)。建議煤礦改良開采設(shè)備，減少礦工接觸煤塵的時(shí)間，做好通風(fēng)除塵工作，采取濕式作業(yè)，同時(shí)做好個(gè)人防護(hù)，積極佩戴防塵口罩。作業(yè)結(jié)束及時(shí)洗澡、清洗衣物，避免再次污染。對(duì)煤礦工人進(jìn)行定期體檢，對(duì)有煤工塵肺患者應(yīng)及時(shí)調(diào)離。（二）疾病知識(shí)指導(dǎo)煤工塵肺與矽肺一樣為一種不可逆性疾病，但是如果在單純性煤工塵肺時(shí)及時(shí)調(diào)離觸塵環(huán)境，可防止或減慢病變發(fā)展至復(fù)雜性煤工塵肺。當(dāng)發(fā)展至復(fù)雜性煤工塵肺時(shí)，即使不再接觸煤塵，病情仍可繼續(xù)發(fā)展。告知煤工塵肺患者應(yīng)采取綜合性治療措施，脫離粉塵作業(yè)，注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，積極預(yù)防呼吸道感染和其他合并癥狀的發(fā)生。綜合性肺康復(fù)治療煤工塵肺合并COPD,可明顯改善患者的肺功能狀況。合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)，告知避免感染、寒冷、潮濕、過(guò)勞等誘因，注意保暖。強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性，養(yǎng)成良好的生活方式和習(xí)慣，在疾病緩解期每天有計(jì)劃地進(jìn)行鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害的進(jìn)