門診小兒急性胃腸炎治療指南詳解

門診小兒急性胃腸炎治療指南原創(chuàng)|2016-09-29汗哥兒科時間近來門診嘔吐、腹瀉伴/不伴發(fā)熱的患兒明顯增多，剛好JournalofPediatricHealthCare出了一個相關指南-門診小兒急性胃腸炎治療臨床實踐指南河，特與大家分享。急性胃腸炎（Acutegastroenteritis,AGE）是兒童最常見的疾病之一，占急診科患者的16%。急性胃腸炎的定義：3次或3次以上的腹瀉和/或嘔吐發(fā)作，可能伴隨一些其他癥狀，包括因胃腸的炎癥所引起的發(fā)熱、惡心、腹痛?！附庾x」腹瀉（diarrhea）指排便次數增多，糞質稀薄，或帶有黏液、膿血、未消化的食物。腹瀉的診斷依據［2］：（1）必備條件：大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便；（2）輔助條件：大便次數比平時增多，每日〉3次。第一條必須具備，第二條輔助條件，只要大便性質異常，每日1次也算；如果大便性質是正常的，即便每日大便3次以上也不算。5歲以下兒童每年會經歷1?5次胃腸炎。多少會受到急性胃腸炎的影響，腸炎致病菌通過糞-口傳播進入人體內并感染腸細胞，導致腸上皮損傷，從而引起液體滲出流至腸腔。急性胃腸炎的臨床表現取決于致病菌和宿主。雖然75%-90%的急性胃腸炎病例是病毒引起的，但細菌或寄生蟲感染也可引起，特別是易感人群。輪狀病毒是最常見的病毒性致病菌，然而，自從2006年輪狀病毒疫苗的廣泛使用，相關疾病的流行、發(fā)病率等大幅度降低，而衛(wèi)生保健利用率和成本增值。一般而言，病毒性急性胃腸炎通常是自限性的，但嚴重病例可導致脫水，以至于需要進一步干預以避免水、電解質紊亂。病原學?病毒：輪狀病毒（最常見）、諾如病毒、札如病毒、星狀病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、腸道腺病毒等；?寄生蟲：貝氏等孢子球蟲、隱孢子蟲、藍氏賈弟鞭毛蟲；?細菌：空腸彎曲菌、艱難梭菌、大腸埃希菌（包括0157：H7）、沙門菌、志賀氏菌、（小腸結腸炎）耶爾森菌。人群該指南是為病程在7天以內的、有急性胃腸炎癥狀的、6個月以上兒童制定的。小于6個月的急性胃腸炎的小嬰兒，需評估水、電解質平衡和考慮其他原因。對于只有嘔吐癥狀的孩子，其他診斷也需要考慮，尤其是出現血性或膽汁性嘔吐物、劇烈腹痛或有中毒癥狀時。急性胃腸炎的常規(guī)護理可能并不適合于有重大并存病、免疫缺陷或慢性病。如果異常的體格檢查結果發(fā)現或懷疑電解質或代謝失衡，那么就不應按照常規(guī)護理。有中毒癥狀的病人，應注意嚴重的系統(tǒng)性疾?。〝⊙Y）和嚴重脫水的可能，應予以穩(wěn)定病情并轉送去住院治療。評估1.病史?腹瀉：起始時間、頻率、糞便排出量、糞便的外觀、是否大便帶血、里急后重;?嘔吐：起始時間、頻率、膽汁性或非膽汁性、是否有血;腹痛：起始時間、部位、持續(xù)時間、轉移、喜按、持續(xù)性或間歇性、食欲;.伴隨癥狀：惡心、發(fā)熱、頭痛、肌痛；.流行病學線索：旅游史、有去托兒所、病人接觸式、飲食史；.試圖治療：藥物治療、非藥物補救措施、口服補液的耐受性、各種類型口服補液。.2體格檢查體格檢查首先判斷脫水等級或是否有其他診斷存在。任何有嚴重腹痛和發(fā)熱的兒童都需要注意外科急腹癥可能，都應徹底地體格檢查，并請外科醫(yī)生會診。.生命體征：體重、體溫、心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度；.一般情況：外貌、活動量、精神狀態(tài)；.頭、眼、耳、鼻、咽喉：囟門凹陷或扁平、眼眶凹陷、有淚或無淚、黏膜濕度；.呼吸系統(tǒng)：呼吸急促或深大呼吸可能是酸中毒的體征之一；.心血管系統(tǒng)：心排出量不足或血容量不足征兆的檢查，心動過速、低血壓、脈弱或細脈、毛細血管充盈時間延長、四肢冰涼等可能表明嚴重脫水和即將發(fā)生低血容量性休克；.消化系統(tǒng)：腹隆的檢查，腸鳴音的聽診（在急性感染時可極度活躍），器官腫大、包塊或緊張度的觸診，臍周疼痛是常見的查體發(fā)現，但從臍部開始的放射性局部疼痛或腹膜征暗示著外科急腹癥的可能。.泌尿生殖系統(tǒng)：所有男性患兒都要排除睪丸扭轉或疝氣，如果有卵巢異?；驊岩捎行詡鞑ジ腥菊?，可行更徹底的生殖器檢查。3.臨床脫水評估

資料顯示臨床脫水評估量表（WHO脫水評估）的使用可迅速而客觀評價脫水狀態(tài)，從而以便于病人的層級管理，特別是病前不能獲取病前體重信息的住院病人。仔細的體格檢查和及其重要的體征檢查應該伴隨脫水評估。WHO脫水評估中的昏迷和疲倦或嗜睡不能等同評價，昏迷是指孩子因精神狀態(tài)改變而不能被喚醒（表1?3為3種不同的脫水評估量表）。表1.WHO關于低中收入國家1月?5歲兒童脫水評估1輕度脫水B.中度脫水C,重度脫水望診:一股情況良好、警覺煩躁、易激惹昏睡或昏迷眼窩正常下陪明顯下陷口渴飲水正常，無口渴口渴.渴望喝水只能少量飲水或不能飲水觸診：皮膚彈性捏起后回縮快捏起后回縮慢捏起后回縮很慢診斷無脫水征（丟失水分占體重<5%）有些脫水：有*個B欄體征（丟失水分占體重的5?10%〉重度脫水：有M2個C欄體征［丟失水分占體重>10%）治疔居家治療以預防脫水和營養(yǎng)不任如看可能,稱患兒體重.并開始口服補液治療立即予以靜脈補液

表2.1月?5歲兒童4點和10點等級量表Gorelick法脫水評估特征沒有或最輕度脫水中度脫水重度脫水1一般狀;兄嬰幼兒口渴、警覺、煩躁不安嗜睡或昏睡無力、淡漠、發(fā)蛆年長兒口渴、警覺、煩躁不安警覺、頭暈不安，淡漠、發(fā)甜毛細血管正常延長或稽延長明顯延長再充盈時閭眼淚有無無黏膜*潮濕干燥非常干燥眼窩*正常凹陷深深凹陷呼吸*正常深深且快脈搏*正常虛弱、纖細微弱或無法觸及皮膚彈性瞬間彈回彈回緩慢彈回＞2秒鐘心率正常心動過速心動過速尿量正常減少數小時無尿*4點等級量表3pt）撿查標志’4點等鋌量表評分1，2項臨床癥狀t4pt）部％體重改變*-3項臨床癥狀（Apt）Ml。％體重改變，10點等級量表評分〔全部標志/癥狀）：M3項皿床癥狀＞5%體重改變:王7頊臨床癥狀M1O%體重改變?！敢?/p>

表3.1?36月兒童脫水的臨床脫水預測量表特征012一般狀;?兄正?？诳?煩躁不安或昏睡、易激惹嗜睡、無方、淡漠和/或昏迷眼窩正常輕微凹陷深深凹陷黏膜潮濕&粘的"干燥眼淚流淚眼淚減少無淚0分：沒在脫水＜3%；1-4分：有些脫水＞3%且＜6%*5-8分：中度脫水，6咒管理原則急性胃腸炎的兒科患者的門診治療應由脫水評估或病前體重來指導。輕或中度脫水患兒的治療重點應集中在口服補液治療，強調糾正脫水和預防繼續(xù)液體丟失。應盡量減少不必要的藥物治療和檢查。改變腸道運動性或分泌的藥物、抗膽堿能藥物、阿片制劑、抗菌藥等都不推薦。昂丹司瓊是一種安全有效止吐藥物，在急性護理階段有助于口服補液。雖然有賴于藥物學干預改變治療焦點遠離糾正水和電解質，而且還可導致不利的效果，當持續(xù)性嘔吐妨礙口服補液治療的門診病人還是應該考慮使用昂丹司瓊。雖然CDC在其建議中可能會反對使用止吐藥，最近的研究表明昂丹司瓊在急性護理時是一種有助于口服補液治療的安全且有效的方法。實驗室檢查輕或中度脫水患兒不建議;

?需要靜脈補液的患兒需要查血電解質和血糖；?癥狀持續(xù)〉7天、血便、年齡V3月、有傳染性病原接觸史、國外旅游史、免疫功能低下或有中毒表現者需考慮大便培養(yǎng)。影像學診斷性影像學是不需要的典型，除非對急性胃腸炎的診斷有疑慮者。治療表4.脫水處理的治療原則輕度脫水（＜5%）中度脫水（5-10%）重度脫水＞10%）持續(xù)補液需要QRT需要靜M補液教導頻飲少量推遲固體類食物直予以含鈾液和0.9籽液體的口RT至脫水糾正NaCl20ml/kg靜推*必要時可重復鼓勵日常飲食再輔以口服樸液的如果患者精神萎靡.昏（母乳喂薦無基礎上可以繼續(xù)無睡，建議留意血精和電限制呼乳喂養(yǎng)解質問題限制）補充繼續(xù)丟失量補充繼續(xù)丟失雖估量進出量〔每次腹瀉海葉（.每次腹瀉/嘔吐-旦建立靜脈通道，開后給予2盎司后給予2盎司始教導頻飲少量液體的ORT（6她液體（6。汨）液體或或加加液體）g伽液體）可能需要維持瓠輸液，見尿補鉀注：ORT二口服補液廳法

1.補液（1）口服補液療法（ORT）液體攝入目標：1小時15mL/kg或1小時60mL/kg；每次腹瀉或嘔吐后給予10mL/kg。表5.基于體重的補液目標推薦量體重每5分鐘補液量<10暗1ml/kg10kg10ml每增加5kg每次增加5ml直至單次最大量（50ml）注zORT二口服補液療法用針筒或藥杯給藥，持續(xù)：1小時；一旦1小時內沒再嘔吐，增加每次補液量或隨飲至目標補液量：連續(xù)。叨4可整以（2）口服補液溶液（ORS）只有透明液體才能用來口服補液。含糖量高的液體可能會使水分滲透入腸腔內，從而導致高鈉血癥和加重腹瀉。因補充過多低滲性液體所導致的低鈉血癥可導致驚厥。合適的ORS包括：WHO口服補液鹽散，運動飲料，加鹽的米湯、加鹽的酸奶飲料、有鹽的湯等?！附庾x」1.目前ORS有多種配方，WHO2002年推薦的是低滲透壓配方的口服補液鹽散（III）。如果無法獲得口服補液鹽散（III）,也可以用口服補液鹽散（I）或口服補液鹽散（II）作為替補，但需要適當稀釋（稀釋至說明書推薦加水量的4/3倍?2倍）。2.米湯加鹽溶液：為1/3張溶液，配制方法：米湯500mL+細鹽1.75g（約一瓶蓋的1/2）。（3）昂丹司瓊規(guī)格：片劑（4mg,8mg）；口腔崩解片（4mg,8mg）；口服溶液4mg/5mL；注射劑2mg/mL。劑量：6個月以上：0.15mg/kg,單次最大劑量8mg,以助于補水時口服補液治療的耐受性；額外的劑量與增加腹瀉的風險有關。也可根據體重范圍來給藥：V8kg：不推薦；8?15kg：2mg；15?30kg：4mg；＞30kg：8mg。禁忌證：長QT綜合征；藥物相關的QT間期延長；已知懷孕的（B級）?！附庾x」多潘立酮：有嚴重嘔吐的患兒可先暫時禁食4?6小時（不禁水），如果禁食期間仍頻繁或劇烈嘔吐，需注意有無腸套疊、腸梗阻等可能。對于頑固性嘔吐的患兒來說，昂丹司瓊是一種安全有效的輔助治療，如果無法獲取昂丹司瓊，那么，多潘立酮或可作為昂丹司瓊的替補，但使用前需權衡利弊，并注意限制其適應證。因為,2004年FDA發(fā)布警告稱:一切含多潘立酮成分的藥品均為非法藥品，但歐洲藥品管理局（EMA）允許用于且僅可用于緩解惡心和嘔吐癥狀。?劑量：兒童及體重在35kg以下的青少年患者的產品應該通過口服給藥（液體制劑），推薦劑量為0.25mg/kg口服，每天最多3次，使用校正、有刻度的口服注射器（或量杯）給藥以確保準確的給藥劑量。多潘立酮應當采用最低有效量、用藥時間盡可能短，通常最長用藥期不應超過1周。?禁忌證：嚴重肝功能受損、心臟傳導受損或可能受損、基礎心臟?。ǔ溲孕牧λソ叩龋┮约巴瑫r服用QT間期延長藥物或可阻滯CYP3A4的藥物。?2飲食母乳喂養(yǎng)嬰兒應當繼續(xù)無限制地母乳喂養(yǎng)。國家指南推薦一旦初始補液完成，在生病的第一個24小時之內就要再引入營養(yǎng)。適齡兒童飲食的早期營養(yǎng)恢復包括單純的淀粉類食物、水果和蔬菜、瘦肉等?！附庾x」未再嘔吐或不伴有嘔吐者，不可予以禁食，而是應繼續(xù)或盡快恢復原來已經熟悉的飲食，由少到多，由稀到稠，喂食與患兒年齡相適應的易消化飲食，尤其是富含鉀的食物，例如香蕉、新鮮椰子汁等是有益的；避免喂食富含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物和高脂飲食（如油膩的肉湯等），避免予含糖飲料（包括一般的市售果汁、甜茶）、碳酸飲料（汽水、可樂等）、運動飲料、未稀釋的果汁或提神飲料，以及一些有刺激性的、利尿或通便的液體如咖啡、某些藥茶或沖劑等。3.輔助治療1.益生菌給予適當劑量時，益生菌是有益的微生物。盡管關于用益生菌治療急性胃腸炎患兒方面缺乏一致的共識，但臨床試驗結果支持益生菌的使用可縮短急性胃腸炎的持續(xù)時間并可減輕其嚴重程度。益生菌的證據等級是低的，額外的研究應該是旨在強化證據。鼠李糖乳桿菌（LGG）和布拉氏酵母菌已被國際實踐指南強烈推薦，盡管這些推薦的證據等級是低的。更重要的是，益生菌沒有與任何不良反應相關聯。益生菌被認為沒有被聯邦質量和安全標準所規(guī)定的補充，因此，不同的益生菌產品可能會導致不同的療效，這需要在開始治療前與患兒家長進行討論。劑量：LGG，100億菌落形成單位/天，連用5?7天；布拉氏酵母菌，250?750mg/天，連用5?7天。2.鋅劑一旦患兒可以進食后就可以開始補鋅以減輕癥狀的嚴重程度和縮短癥狀的持續(xù)時間。鋅還可以降低以后2?3個月腹瀉的發(fā)生率。劑量：元素鋅10?20mg/天，連用10?14天。「解讀」腹瀉時補鋅，是考慮到鋅在細胞生長和免疫功能方面起著核心作用。補充鋅，可以縮短腹瀉的病程、減輕腹瀉的嚴重程度和降低脫水的危險。連續(xù)補鋅10?14天，可以完全補足腹瀉期間丟失的鋅，并且降低以后2?3個月內兒童再發(fā)腹瀉的危險。補鋅的益處遠遠不止是降低兒童腹瀉的發(fā)病率和死亡率，而且能夠降低抗菌藥物的不合理使用。不同鋅制劑如硫酸鋅、醋酸鋅或葡萄糖酸鋅療效相同。因此，只需考慮鋅劑中的元素鋅含量是否合適和患兒是否能夠接受即可。結論在美國，急性胃腸炎是常見的但有自限性