頸動脈疾病彩色多普勒超聲診斷

頸動脈疾病彩色多普勒超聲診斷

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院吳鳳林以往外周血管疾病的檢查，主要依靠X線血管造影；彩色多普勒超聲的出現，豐富了血管疾病的檢查手段，還具有簡便、無創(chuàng)、不需要特殊準備等優(yōu)點，已成為外周血管疾病檢查的首選方法。第一節(jié)解剖概要頸部動脈血管左側頸總動脈直接發(fā)自主動脈弓，右側頸總動脈從頭臂干即無名動脈發(fā)出，兩側頸總動脈均經過胸鎖關節(jié)后方上行入頸部。頸總動脈在平對甲狀軟骨上緣處分為頸內動脈和頸外動脈，該分叉處管徑稍擴大又稱壺腹部。頸內動脈一般位于頸外動脈的后外側，后轉向內側，顱外段無分支,管徑較粗，供應大腦血液。頸外動脈位于內側，管徑較細，分出甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈等分支，供應頸、面部和顱頂軟組織血液。解剖變異最常見的變異是頭臂干與左側頸總動脈從同一點發(fā)出或位置比鄰，而左側頸總動脈直接從頭臂干發(fā)出比較少見。右側頸總動脈或鎖骨下動脈起自主動脈弓的變異極其少見。重要的旁路供血當頸動脈或椎動脈嚴重狹窄或閉塞時，顱內及顱內外動脈間可產生側支循環(huán)，主要有三種：顱內大動脈交通（Willis環(huán)）、顱內外交通、顱內小動脈交通。willis環(huán)交通在此不多述，重點述顱內外交通、顱內小動脈交通。正常情況下，顱外動脈不向腦部提供血液，但當頸內動脈、椎動脈發(fā)生閉塞時，顱內外動脈間可形成交通支，主要有2個：①顳淺動的額支與眼動脈之間的交通支；②頸外動脈枕支與椎動脈寰椎支之間交通支。顱內小動脈交通是指顱內動脈之間的毛細血管之間、前毛細血管之間存在廣泛吻合。頸部靜脈血管分頸內靜脈及頸外靜脈。頸內靜脈是頸部最寬的靜脈血管，與頸總動脈及頸內動脈伴行，分顱內屬支與顱外屬支。顱內屬支與乙狀竇靜脈相延續(xù)，收集顱內血流。顱外屬支收集咽、舌、喉、甲狀腺及頭面部器官的血流，這些屬支在舌骨大角附近注入頸內靜脈。頸內靜脈下行與同側鎖骨下靜脈匯合組成頭臂干，在匯合處有1-2對靜脈瓣阻止血液逆流。頸外靜脈是頸部最大淺靜脈，在耳垂下，由下頜后靜脈的后支、耳后靜脈和枕靜脈匯合而成，主要引流頭皮、面部及部分深層組織的靜脈血液。頸外靜脈自腮腺下部直向下行，沿胸鎖乳頭肌表面行至其下段后方穿行頸部深筋膜，垂直注入鎖骨下靜脈，并在匯合處有靜脈瓣阻擋血液逆流。靜內靜脈與頸外靜脈間有交通支相連。頸靜脈血液的回流及回流速度受心房壓力、呼吸及體位變化的影響。第二節(jié)探測方法及正常圖像一、超聲檢查方法（一）儀器條件目前美國對血管超聲檢查超聲儀器配置要求如下：①高頻探頭，可以近距離聚焦，適合檢查淺表血管。②彩色多普勒。③脈沖多普勒功能，并可以測量血流量。④頻譜分析功能。探頭選擇：最好選血管超聲專用探頭，頻率在49HMz，可完成整個頸動脈超聲檢查。對于少數肥胖、頸部短粗或頸動脈分叉位置較高者高頻探頭無法獲得滿意圖像時，可選用腹部凸陣探頭，雖二維圖像較差，但彩色血流及血流頻譜很好，能夠滿足檢查要求。對于無名動脈、左側頸總動脈起始段檢查時，因位置較深，胸骨上窩或鎖骨上窩位置較小，不能放置較大探頭，可選取用心臟相探陣探頭掃查。（二）體位患者一般位于檢查者右側，取平臥位，雙手自然平放于身體兩側。國內推薦方法是頸及肩部不放置枕頭，這樣頸部肌肉比較放松，便于檢查。另外，還有一種常用方法是頸后墊薄枕，頭后仰充分暴露頸部。但如果枕頭墊的過高，頸部肌肉緊張，反不利于檢查。檢查一側頸動脈時，頭偏向對側。在許多歐美國家，檢查者坐在檢查床頭側，類似牙科檢查，這種檢查方法國內很少采用。（三）檢查前準備一般無特殊準備，但注意詢問病史，了解有無神經系統(tǒng)癥狀、肢體功能是否正常，頸部聽診是否有雜音及雙上肢動脈血壓是否相差較大等，這些病史對疾病診斷有一定幫助。（四）掃查方法及技巧頸動脈掃查常采用沿血管長軸進行縱切掃查和橫切掃查兩種方法。探頭可放在頸總動脈前方、側方及后側方，其中放在前方方法多采用。縱切面掃查主要用于管壁、內膜及管腔狀況觀察，顯示彩色血流及測量多普勒血流頻譜。彩色及多普勒檢測時要采用偏轉技術，以獲得最佳圖像，多普勒取樣時聲束與血流夾角要<60。，且夾角越小測量值越準確。橫切面掃查主要是用于了解解剖、探頭定位、顯示偏心性斑塊、偏心性狹窄及管徑測量，一般不用于多普勒血流檢測。（五）頸動脈正常圖像正常人頸動脈二維圖像呈兩條平行細帶狀，管壁可分三層即內膜、中層和外膜。內膜回聲稍高，呈連續(xù)線狀回聲。中層回聲最低，呈低回聲細帶狀。外層高回聲為外膜，由疏松結締組織構成。頸總動脈因聲束與血管垂直，三層結構清楚顯示。頸動脈竇及頸內、頸外動脈因走行方向改變，聲束與血管壁很難垂直，很難看分辨管壁三層結構。正常頸總動脈內徑6.0?8.5mm，平均7.0mm；頸內動脈4.9?6.8mm，平均5.6mm；頸外動脈3.9?5.2mm,平均4.5mm。頸動脈內徑有隨年齡增長而增寬的趨勢，三者管徑大小比較，依次為頸總>頸內>頸外。內中膜厚度測量一般將內膜和中層厚稱為內中膜厚度（IMT）。于頸總動脈壺腹部膨大前0.5?1.0cm處測量，也有前后壁多點測量取平均值者。應在無明顯斑塊處測量。推薦測量切面是頸總動脈橫斷面，但臨床多采用的是頸總動脈縱切面。如果聲與血管壁垂直，測量結果應該相差不大。目前國內尚無公認的IMT正常值標準，根據國內外研，IMTZ0.9mm時，超聲很可能檢測到斑塊，以IMT<0.9mm為正常值標準似乎更合理。也有采用<1.0mm為正常值標準者。彩色多普勒血流表現頸總動脈為層流血流，中間流速快，兩邊流速慢。彩色多普勒顯示收縮期頸動脈中間色彩明亮，兩邊色彩較暗，色彩的變化呈搏動性。壺腹部因膨大產生渦流，其兩側邊緣可有色彩交錯彩色血流。多普勒頻譜表現在二維實時圖象顯示下，將取樣容積置于所要檢測血管中心，適當調整取樣容積大小（相當于管徑2/3），聲束與血流方向的夾角要小于60。,適當調節(jié)多普勒增益，連續(xù)觀察10?20個周期，選定最佳頻譜圖凍結、測量。常用血流參數：①收縮期峰值流速（PSV）；②舒張期最低血流速度（EDV）:③平均血流速度（Vmean）；4.阻力指數（RI）。正常頸總動脈及頸內動脈為低阻頻譜，頸外動脈為高阻頻譜，形態(tài)規(guī)則，左右兩側頻譜形態(tài)對稱。壺腹部因膨大有渦流，頻譜雜亂，而且這種雜亂頻譜可能波及頸內動近段。比較兩側頸總動脈頻譜形態(tài)有助于發(fā)現隱藏的問題，協助診斷。如ICA閉塞時，CCA血流直接流入ECA，CCA可出現ECA頻譜形態(tài)。正常人頸總、頸內、頸外動脈頻血流參數測值PSV(cm/s)EDV(cm/s)RI頸總動脈91.3±20.727.1±6.40.7±0.005頸內動脈67.7±14.327.3±6.40.59±0.06頸外動脈70.9±16.118.1±5.10.74±0.09不同人、不同生理狀態(tài)時的CCA、ICA和ECA的血流速度均不同，很難建立統(tǒng)一的、適用于每個人的正常速度范圍。國外研究及臨床經驗提示：CCA的PSV>100cm/s時，通常有異常。常用的多普勒取樣部位是頸動脈分叉以下0.5?1.0cm處。現推薦的取樣部位在頸總動脈中間段，距分叉4cm以遠處。ICA的PSV值正常人在44?88cm/s。實際工作中，PSV>100cm/s時，就應該考慮有異常，要詳細檢查明確有無器質性病變。ECA的PSV正常值：平均為77cm/s。頸總、頸內、頸外動脈三者血流速度比較,PSV依次為頸總〉頸外〉頸內,EDV頸內〉頸總〉頸外,Vmean頸總〉頸內〉頸外,RI頸外>頸總>頸內。頸內動脈與頸外動脈鑒別診斷見表鑒別指標頸外動脈頸內動脈解剖位置位于前內側位于后內側朝向朝向面部面朝向乳突起始部內徑一般較小一般較大頸部有無分叉有無多功能普勒頻繁譜特征高阻低阻顳淺動脈敲擊試驗礙波形鋸齒樣震蕩元第三節(jié)頸動脈粥樣硬化斑塊超聲評價一、概述在全身動脈系統(tǒng)中，頸動脈的粥樣斑塊超聲最容易觀察，超聲是評價頸動脈斑塊方便、無方法。但其臨床意義，有人肯定，而有人則認為沒有價值。1、好發(fā)部位在歐美等西方國家50歲以上人群中，頸動脈小斑塊非常常見，而且斑塊發(fā)病率隨年齡增加而升高，在80-100歲男性發(fā)病率高達80%以上。小斑塊不引起動脈狹窄、斑塊一般穩(wěn)定，其臨床意義尚不肯定，大斑塊可能有潛在危險。頸動脈粥樣斑塊病變好發(fā)于頸總動脈分叉至頸內、外動脈起始段2cm內，頸動脈竇側壁是最好發(fā)部位，很少單獨發(fā)生于ICA遠段。斑塊好發(fā)部位與血管解剖因素造成的血流紊亂及其應切力累及的部位有關。2、斑塊測量斑塊測量主要測斑塊的厚度和長度，同時描述斑塊形態(tài)，是凸起還是環(huán)狀。斑塊厚度選橫斷面測量，避免對偏心性斑塊厚度的低估或高估。斑塊長度(累及范圍)選縱切面測量。要考慮到斑塊的多發(fā)性和大小不同。斑塊嚴重程度方面，主要測量斑塊最大厚度。測量方法：在血管橫斷面上測量斑塊的最大厚度(mm)，同時描述斑塊形狀，是凸起狀還是環(huán)狀，計算管腔狹窄程度。在多數歐美血管超聲實驗室，常規(guī)頸動脈超聲檢查一般不根據二維或彩色多普勒圖像測量斑塊厚度評價頸動脈病變嚴重程度，而是應用多普勒頻譜評價頸動脈狹窄程度，間接評價斑塊嚴重程度。這種評估方法可為臨床治療決策提供參考依據。當然，用過頸動脈狹窄來間接判斷斑塊嚴重程度也有局限性。如頸動脈竇部膨大，即使有較大斑塊，可能并不引起血流速度增快，不引起管腔狹窄。二、斑塊聲學特性根據斑塊的聲學特性，通?？梢詫邏K分為低回聲、等回聲和強回聲斑塊，或是均質性和不均質性斑塊，國內還是將其分為高回聲斑塊，均是從回聲特點將斑塊分類。1、低回聲斑塊含有大量脂類物質的纖維脂肪的斑塊，表現為低回聲。斑塊所含細胞較少，往往伴有高低密度脂蛋白血癥、斑塊潰瘍和腦缺血風險。2、等回聲斑塊以膠原蛋白為主要構成成分的纖維斑塊表現為等回聲。3、強回聲斑塊斑塊鈣化時，斑塊產生強反射伴后壁聲影。斑塊鈣化可以是局限性，也可以是散在分布。斑塊后方聲影可影響管腔觀察。4、均質回聲斑塊和不均質回聲斑塊一些斑塊回聲均勻，而另一些斑塊回聲不均質。均質回聲斑塊是指回聲和構成成分一致的斑塊，表現為均勻的低回聲、等回聲或強回聲；不均質回聲斑塊內回聲和構成成分混雜，斑塊內最明亮區(qū)域通常是鈣化灶。不均質斑塊表面易形成血栓、脫落，引起腦栓塞，其風險高于均質回聲斑塊。鈣化雖是斑塊不均質回聲主要原因之一，但有人認為鈣化代表斑塊已修復或靜止的病變過程，其引起腦動脈栓塞的風險可能不高。5、頸動脈斑塊分類Gray-Weale和Geroulakos兩位學者根據斑塊的回聲特點，將斑塊分為五大類，這種斑塊分類方法被廣泛認可并應用。頸動脈斑塊分類及其危險性分類回聲特點危險性TOC\o"1-5"\h\z整個斑塊為無回聲高斑塊大部分為無回聲(>50%)高斑塊大部分為有回聲(>50%)低整個斑塊呈均質性有回聲最低由于鈣化或顯示不清未分類者不清楚6、存在的問題1、雖然學者們廣泛接受斑塊回聲與其構成成分之間有相關性，但對頸動脈內膜切除患者的大量研究表明，超聲評價斑塊成分與術后斑塊病理對照的相關性很差。2、雖然多數回顧性和前瞻性研究表明，超聲觀察斑塊聲學特征與臨床癥狀之間具有較好相關性，但也有研究報道認為，斑塊分型與腦缺血癥狀發(fā)生率之間無相關性。三、斑塊表面特征及潰瘍的超聲評價1、評價斑塊表面特征具有重要臨床意義，斑塊纖維帽連續(xù)中斷、潰瘍形成，斑塊表面形成血栓、血栓脫落是腦卒中和其它神經缺血癥狀的主要原因。2、超聲評價斑塊表面特征的準確性超聲檢查時聲束垂直于斑塊表面進行連續(xù)掃查，可以觀察表面是否光滑。在灰階超聲圖像上，看到斑塊表面不平或呈鋸齒狀，就可以認為斑塊表面不光滑。但是，超聲對斑塊表面潰瘍的評價能力令人失望，多數報道認為超聲診斷斑塊潰瘍效果很差（敏感性33%-67%，特異性31%-84%）。可能是由于超聲掃查斑塊表面時，不易將表面潰瘍斑塊與表面未破潰但凹凸不平的斑塊或相鄰斑塊造成的表面凸凹不平區(qū)分開，特別是多角度掃查超聲圖像顯示不佳時。3、動脈造影診斷斑塊潰瘍并不可靠。Edward等對50例頸動脈內膜切除患者進行研究，將動脈造影和手術標體比較，手術標本證實有潰瘍的20例患者中，12例動脈造影發(fā)現了潰瘍，另外8例造影未顯示潰瘍，假陰性率為40%。30例標本檢查無潰瘍的斑塊，動脈造影顯17例（34%）有潰瘍。第四節(jié)頸動脈狹窄的超聲診斷一、概述1、超聲檢查斷面頸動脈狹窄檢查應該包括縱斷面和橫斷面。橫斷面評價斑塊情部況，測量斑塊厚度，通過目測或測量方法大致判斷管腔狹窄程度。在縱斷面上，用彩色多普勒觀察血流情況并尋找狹窄程度最高的區(qū)域，檢測血流頻譜，測量血流速度。2、頸動脈狹窄檢查方法灰階超聲、彩色多普勒和多普勒頻譜分析都有助于顯示頸動脈狹窄的病變。僅用灰階超聲和（或）彩色多普勒，都無法精確識別最大流速的確切位置，一般不能準確診斷狹窄程度，在灰階超聲和（或）彩色圖像上直接計算頸動脈狹窄程度未成為廣泛認可、準確、可靠的診斷方法。而多普勒分析法是超聲診斷動脈狹窄程度廣泛認可、準確、可靠的診斷方法。3、頸動脈狹窄程度診斷的重要性頸動脈狹窄程度被確認為可以作為預測腦卒中的指標。雖然斑塊潰瘍、纖維帽連續(xù)性中斷、出血應該是預測腦卒中更好的指標，但超聲診斷斑塊潰瘍、纖維帽連續(xù)性中斷、出血的準確性太差，還沒有作為預測指標。二、多普勒頻譜法診斷頸動脈狹窄程度多普勒頻譜分析法診斷頸動脈狹窄，有幾個重點檢查區(qū)域：狹窄前段、狹窄段、狹窄即后段及狹窄遠段。這幾個區(qū)域的頻譜呈規(guī)律性變化，其中狹窄處頻譜最為重要，但其它區(qū)域也有診斷價值。1、狹窄前段頻譜特點當頸內動脈嚴重狹窄或閉塞時，頸總動脈血流進入頸外動脈，頸總動脈可出現頸外動脈頻譜形態(tài)。對側頸總及頸內動脈血流速度可增大，特別是舒張期血流速度增大。2、狹窄段頻譜特點血流速度增大是狹窄處最主要頻譜特點，檢測最高血流速度頻譜是診斷的關鍵。狹窄處最高PSV是診斷頸內動脈狹窄的主要指標。EDV是評價頸內動脈重度狹窄的指標。在頸總動脈近端及頸內動脈遠端重度狹窄或閉塞、心功能衰竭、主動脈瓣高度狹窄、甲亢等情況下，頸動脈血流動力學異常，psvica/psvcca是評價頸內動脈狹窄程度最準確指標。使用小的取樣容積診斷動脈狹窄程度已經成為血管檢查規(guī)范。目前廣泛認可、采用的多普勒角度校正方法：在輕度中度狹窄部位，以血管長軸為參考；在嚴重狹窄和（或）血管壁異常區(qū)域，以狹窄處射流束方向為參考。3、狹窄即后段頻譜特點表現為紊亂頻譜特征，即頻譜呈毛刺狀、頻帶顯著增寬、雙相血流、頻譜上升支顯示不清晰、與狹窄處相比血流速度減低。彩色血流表現為五彩鑲嵌色。4、狹窄遠段頻譜特點表現為波形低鈍、流速減低、收縮期上升緩慢、阻力指數下降的特點。這些特點對診斷左側頸總動脈近端和無名動脈近端狹窄有幫助。如果單側頸總動脈表現這樣頻譜，提示近端動脈有狹窄；如果雙側動脈表現這樣頻譜，病因可能來自心臟，如主動脈瓣重度狹窄或心衰。三、頸動脈內膜切除試驗對超聲診斷標準的影響NASCET和ECST研究結果影響到超聲診斷頸內動脈直徑狹窄率劃分等級問題，NASCET和ECST均證實頸內動脈直徑狹窄率＞70%的有癥狀患者，CEA預防腦卒中效果明顯優(yōu)于藥物治療。NASCET同時證實了頸內動脈直徑狹窄率50%-69%的患者，CEA治療有一定效果，而對于＜50%的患者CEA治療無效。NASCET和ECST的研究結果證實了CEA治療頸內動脈狹窄的療效毫無疑問，對頸內動脈狹窄的治療和超聲診斷產生了深遠影響。目前臨床醫(yī)生主要根據NASCET和ECST的標準決策ICA狹窄的治療方案。該標準將ICA直徑狹窄率分：＜50%，50-69%，70-99%，閉塞。四、超聲診斷標準目前廣泛采用的頸內動脈狹窄診斷標準為2002年美國放射學會制定的標準，具體如下：美國放射學會專家組二維和彩色多普勒超聲診斷ICA狹窄標準狹窄程度PSV斑塊評估PSV/PSVEDV正常ICA<125無ICACCA<2.0ICA<40<50%<125<50%<2.0<4050%-69%125-230>50%<2.0-4.0<40-100＞70%，但不到接近閉塞>230>50%>2.0>100接近閉塞高、低或探測不到可見不定不定完全閉塞探測不到可見斑塊、探查不到管腔無無ICA狹窄的超聲診斷標準確性并不適用于CCA和ECA，僅對ICA有效。目前尚無廣泛認可的CCA和ECA狹窄超聲診斷標準。國內多推薦澳大利亞Newcastle血管中心的標準澳大利亞Newcastle血管中心的CCA狹窄超聲診斷標準狹窄程度PSV一斑塊評估正常CCA<100無斑塊<50%<130有斑塊>50%＞130,局部增速100%有斑塊閉塞探測不到有斑塊澳大利亞Newcastle血管中心的ECA狹窄超聲診斷標準狹窄程度PSVCCA斑塊評估正常<200無斑塊<50%<200有斑塊>50%>200有斑塊閉塞探測不到血流有斑塊四、超聲診斷技術分析1、多種原因可影響ICA血流速度，如Wilis環(huán)、CCA近端狹窄、心衰、心瓣膜病、甲亢等。采PSVica診斷ICA狹窄會漏診、低估或高估狹窄程度。2、一側ICA嚴重狹窄或閉塞時，對側ICA血流速度增大，采用多普勒法診斷對側ICA狹窄會高估狹窄程度。推薦應用Fugitani標準修正診斷：狹窄50%-70%,PSVica>140cm/s并EDV<155cm/s；狹窄80%-90%,EDV>155cm/so3、ICA閉塞的診斷雖然有報道，彩色多普勒或能量多普勒診斷ICA閉塞的敏感性和特異性均接近100%。但某些情況，如動脈重度鈣化、聲影明顯、動脈顯示不清、多普勒信號弱時，特別是血管接近閉塞而只剩“涓涓細流”時，可能會將ICA高度狹窄誤診為閉塞。而其鑒別有重要意義，嚴重狹窄可以治療，但閉塞無法治療。另外，ICA迂曲、扭曲處的狹窄，僅憑多普勒血流頻譜檢測很難診斷動脈狹窄。五、頸動脈支架置入術后隨訪目前應用的頸動脈支架有兩種編織方法：網格狀編織法和“Z”形編織法。灰階超聲圖像顯示頸動脈支架呈網格狀強回聲，由于篩孔較大，不影彩色血流及多普勒頻譜檢測?；译A超聲主要觀察支架形態(tài)、內徑、長度；彩色多普勒顯示支架內血流及充盈狀況，脈沖多普勒檢測血流速度，有無血流增速現象，判斷管腔是否有狹窄存在。第五節(jié)頸動脈多發(fā)性大動脈炎的超聲診斷一、病理多發(fā)性大動脈炎是一種原因不明的多發(fā)性、慢性進行性、非特異性的動脈炎癥性疾病，主要累及主動脈及其分支、肺動脈，導致節(jié)段性動脈狹窄甚至閉塞，亦可有血栓形成，好發(fā)于女性。二、超聲診斷要點1、灰階超聲顯示管壁正常結構消失、向心性肥厚，管腔不同程度的狹窄。病程長者血管內、外徑均變細。2、如果病變?yōu)閺浡?，則管腔內彩色血流暗淡，脈沖多普勒血流頻譜呈低速單向。如病變局限，彩色多普勒顯示病菌變處彩色亮度增高或有混疊現象，脈沖多普勒顯示血流速度增高，狹窄即后段血流紊亂。三、管腔狹窄程度評估用灰階或彩色多普勒直接測量，計算管腔狹窄程度。局限性病變可用多普勒法測量。第六節(jié)纖維肌發(fā)育不良、病理纖維肌發(fā)育不良(fibromusculardysplasia,FMD)量一種病因不明的中等動脈發(fā)育異常的疾病，不是退行性變或炎癥，其病理改變是動脈管壁的平滑肌細胞和纖維組織過度增生。女性多發(fā)。85%的病例首先累及中膜，其余累及內膜或外膜。累及中膜時，造成多發(fā)局限性狹窄伴隨窄后擴張，動脈造影時呈典型的串球狀。二、超聲診斷要點1、典型病例于頸內動脈遠段管壁上可見一系列的隆起性病變、回聲增強，管腔狹窄與擴張交替出現，即“串球狀”改變。2、彩色多普勒頸內動脈遠段多發(fā)局限性血流增速，表現為彩色混疊。3、脈沖多普勒于彩色混疊處檢測到局性血流增速。三、診斷與鑒別診斷根據頸內動脈遠段管腔多發(fā)狹窄，再結合年青人、多為女性的特點，頸動脈無硬化斑塊，可診斷此病。X線血管造影是診斷的“金標準”。FMD也可表現ICA的長管狀狹窄，或局部不對稱囊袋狀外突。第七節(jié)頸動脈夾層一、病理頸動脈夾層臨床很少見，一般起源于主動脈弓延伸至頸動脈分叉，也可以起源于顱底向下延伸。剝離的血管內膜將管腔分為真腔和假腔兩部分，假腔內可有血栓。二、超聲診斷要點1、灰階超聲顯示管腔內有膜狀回聲，將管腔分隔成真、假兩腔。2、彩色多普勒顯示真、假兩腔內均有彩色血流，真腔流速高，色彩鮮亮；假腔流速慢，色彩暗淡。3、脈沖多普勒檢測真腔血流速度高，假腔血流速度低。三、診斷與鑒別診斷頸動脈夾層診斷一般不存在問題。主要是了解夾層的起源和范圍，假腔內有無彩色血流及血栓，管腔是否狹窄等。第八節(jié)椎動脈狹窄和閉塞一、病理常見原因有動脈弱樣硬化、多發(fā)大動脈炎、頸椎病等，其中動脈粥樣硬化是主要原因。椎動脈起始部是狹窄或閉塞的好發(fā)部位?？梢鸩煌潭饶X供血不足的癥狀。二、超聲診斷要點1、灰階圖像表現管壁增厚，內膜粗糙，有大小不等強回聲或弱回聲斑塊，管腔狹窄。椎動脈閉塞者管腔內為實性弱回聲。2、彩色多普勒表現狹窄處血流束變細，色彩混疊，遠段血流速度減低，色彩變暗。完全閉塞時管腔內無彩色血流信號。椎動脈閉塞時可有側支循環(huán)建立，在椎動脈遠段仍有低速血流顯示。側支血流可來自頸外動脈分支3、脈沖多普勒表現：①狹窄處血流速度增高；②狹窄即后段血流紊亂；③狹窄前后段血流速度減慢；④多發(fā)狹窄時，血流速度減低。⑤管腔閉塞時，無彩色血流信號，無血流頻譜；或僅能檢測到椎靜脈頻譜。國內推薦椎動脈起始段狹窄多普勒評價標準狹窄程度PSV(cm/s)EDV(cm/s)PSV起始端/PSV椎間隙段正常或V50%<170<34<2.550%?69%>175，<200>34，<60>2.5，<4.170%?99%>200>60>4.1閉塞無血流信號無血流信號無血流信號三、診斷與鑒別診斷椎動脈彌漫性性狹窄時應注意與椎動脈發(fā)育異常鑒別，如椎動脈缺如、椎動脈發(fā)育不良、椎動脈入橫突位置變異等。第九節(jié)鎖骨下動脈盜血綜合征一、病理鎖骨下動脈盜血綜合征(subclavianarterystealsyndrome)是由多種原因引起鎖骨下動脈近端或無名動脈阻塞，使鎖骨下動脈遠端管腔壓力下降，低于同側椎-基底動脈壓力，椎-基底動脈血流逆行流入同側上肢動脈。90%發(fā)生于左側，10%發(fā)生于右側。病因主要有動脈粥樣硬化、大動脈炎、動脈畸形及動脈受壓等。臨床主要是雙側上肢動脈壓相差過大，在20?30mmHg之間。患側上肢脈博減弱、無脈或測不到血壓。二、超聲診斷要點1、椎動脈血流呈紅、藍交替現象，或為逆向血流。2、脈沖多普勒檢測椎動脈收縮早期反向血流或雙期反向頻譜。3、鎖骨下動脈起始部及無名動脈狹窄處呈“五彩鑲鉗色”，完全閉塞則無彩色血流信號。4、患側上肢動脈血流呈單一色彩，舒張期逆向血流消失。5、鎖骨下動脈起始段可檢測高速湍流頻譜，遠心段可檢測到紊流頻譜，正常三相頻譜形態(tài)消失。三、診斷與鑒別診斷根據特征性頻譜表現診斷一般不難，但當頸動脈、肱動脈有嚴重狹窄及閉塞時，或椎動脈閉塞時，椎動脈可不出現逆流及反向頻譜。對鎖骨下動脈程度的判定目前尚無廣泛接受的標準，一般是參考四肢動脈狹窄的多普勒標準。第十節(jié)椎動脈先天性病變一、椎動脈變異椎動脈管徑左右常不相同，據一組資料顯示，左側管徑大于右側者約占51%，左右相等者約占29%，右大于左側僅占20%。左右椎動脈自鎖骨下動脈發(fā)出后約90%上行入第六橫突孔，走行于1?6橫突孔，其余者可于第5、4、3頸椎水平入橫突孔。偶見椎動脈先天性發(fā)育不良，管徑小于2mm，可能是椎基底動脈供血不足的原因，超聲不宜直接下椎動脈供血不足診斷，可以下“椎動脈發(fā)充不良”、“椎動脈內徑較細”的診斷。二、椎動脈缺如椎靜脈后方找不到椎動脈可以考慮椎動脈缺如，但下這個診斷要慎重，要與椎動脈閉塞鑒別，后者可見管腔結構，管腔內無彩色血流。三、顱外段椎動脈迂曲椎動脈扭曲多見于老年人，血管退行變可能是主要原因，其它原因還有頸椎不穩(wěn)定、發(fā)育異常。椎動脈扭曲常伴有頸動脈扭曲、主動脈扭曲。椎動脈扭曲多發(fā)生在起始段和C6?C5段，可呈“S”、“C”、或呈波浪狀，彩色血流呈彎曲狀，色彩鮮亮，轉折處呈五彩鑲嵌色。血管造影是診斷椎動脈迂曲的“金標準”，但超聲、CT和MRI都能清楚顯示迂曲動脈。第十一節(jié)頸內靜脈血栓形成一、病理靜脈內膜損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是頸內靜脈血栓形成的主要原因，其中靜脈穿刺、置管等器操作致靜脈內膜損傷是主要原因。二、超聲診斷要點1、灰階圖象表現頸靜脈管徑增寬，管腔