護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州華僑醫(yī)院陳偉菊2011年6月24日·青島第一頁，共七十頁。講者簡介護理部主任主任護師碩士生導(dǎo)師廣東省醫(yī)院協(xié)會護理管理分會主委廣東省護理學(xué)會副理事長廣東省護理學(xué)會醫(yī)院感染專業(yè)委員會主委廣東省護理學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會副主委廣東現(xiàn)代醫(yī)院研究員第二頁，共七十頁。主要內(nèi)容護理質(zhì)量安全管理體系的建立如何運用“RCA法”避免護理不良事件發(fā)生護士長“慎獨”素質(zhì)修養(yǎng)與護理安全第三頁，共七十頁。護理質(zhì)量安全管理體系的建立第四頁，共七十頁。管理與質(zhì)量管理管理是依靠別人把事情辦妥的過程，是利用現(xiàn)有的資源，包括人力、物力和時間，有效地達到既定的目標(biāo)質(zhì)量管理是一種管理形式，內(nèi)包含有系統(tǒng)化，有建設(shè)性的行動及有持續(xù)性的監(jiān)察去改善服務(wù)的質(zhì)量

第五頁，共七十頁。

什么是質(zhì)量一種產(chǎn)品或一項服務(wù)工作適合于完成預(yù)定要求的屬性與服務(wù)對象的要求一致零缺陷第六頁，共七十頁。美國醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院質(zhì)量定義做好每一件事把每一件事做好就是不簡單病人得到最好的臨床效果使內(nèi)外顧客滿意挽留人才減少不必要的損失沒有最好只有更好第七頁，共七十頁。什么是護理質(zhì)量？第八頁，共七十頁。什么是護理質(zhì)量護理工作為病人提供護理技術(shù)和生活服務(wù)的效果和程度。即護理效果的高低護理的工作表現(xiàn)及服務(wù)效果優(yōu)劣程度，是護理過程中形成的客觀表現(xiàn)第九頁，共七十頁。什么是護理質(zhì)量每個護士質(zhì)量每項工作質(zhì)量每個環(huán)節(jié)質(zhì)量護理質(zhì)量一個移動的目標(biāo)患者與家屬的感受第十頁，共七十頁。我們過去的質(zhì)量管理第十一頁，共七十頁。我們過去的質(zhì)量管理質(zhì)量管理組織：護理質(zhì)量管理委員會（護理部主任和科區(qū)護士長）質(zhì)量管理的方式：對護士工作過程的評價。質(zhì)控/檢查。第十二頁，共七十頁。護理質(zhì)量管理的方式對護士工作過程質(zhì)量的評價：評價標(biāo)準(zhǔn)評價方法科室護理工作質(zhì)量日常檢查醫(yī)院護理部護理質(zhì)量檢查省市衛(wèi)生行政部門組織督導(dǎo)檢查第十三頁，共七十頁。護理質(zhì)量評價指標(biāo)統(tǒng)計表（9項）陪人率無菌物品合格率急救物品合格率基礎(chǔ)護理合格率特一級護理合格率一人一針一管合格率褥瘡發(fā)生例數(shù)嚴(yán)重差錯（事故）發(fā)生例數(shù)輸液輸血反應(yīng)例數(shù)第十四頁，共七十頁。傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理效果高度統(tǒng)一的規(guī)章制度/高度統(tǒng)一的檢查標(biāo)準(zhǔn)形成較強質(zhì)量檢查體系凝聚力強的護理團隊護理差錯、事故及護理意外事件得到良好的控制護士任勞任怨，完成本職工作病房管理和基礎(chǔ)護理工作有保障、第十五頁，共七十頁。傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理效果質(zhì)控文化1.護士長和護士的眼睛看著護理部/檢查標(biāo)準(zhǔn)，而不是病人2.標(biāo)準(zhǔn)里就沒有病人。只要不扣分就好。只要9個率達標(biāo)就好。病人的護理成效誰考慮？3.有檢查就好，沒有檢查就亂4.低效率的解決問題方式，檢查發(fā)現(xiàn)的問題長期不能解決，低水平重復(fù)第十六頁，共七十頁。傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理效果看不到專業(yè)和專科質(zhì)量骨科，兒科，婦科、產(chǎn)科、ICU、手術(shù)室、消毒供應(yīng)?？啤夏瓴∪?、糖尿病人、危重病人、昏迷病人、移植病人、傷口造口病人、失禁病人、禁腫瘤化療靜脈置管病人……第十七頁，共七十頁。傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理效果懲罰性。有令則行，有禁則止。護士很聽話，但不能或不愿主動思維和個性化解決問題邁錯了，會扣獎金的！

按著格子走，別走錯了！第十八頁，共七十頁。香港專家的意見MissJane的話值得我們?nèi)迹骸澳銈兯v的都對，但我覺得你們好像在講書，每個病人都有特別之處，從你們的個案中，看不出你為你所護理的病人做了什么，有什么實證能看到病人受益？而這些，才是我們所希望見到的?！盡issAudray也覺得，個案缺乏個性化的護理，“看不出你們有多了解病人，做了什么幫到了病人？”第十九頁，共七十頁。我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理？第二十頁，共七十頁。美國某醫(yī)院對護理過程個案質(zhì)量的評價運行和執(zhí)行醫(yī)囑42分觀察癥狀和反應(yīng)40分對病人的監(jiān)督（安全和安心）28分對病人的關(guān)心20分護理操作32分促進病人身體情緒健康18分報告和記錄20分第二十一頁，共七十頁。病人管理情況如果病人感到冷、用餐后不適或得了褥瘡，一般說來這不是疾病的原因，而是護理不當(dāng)所致。護士應(yīng)該做什么，可用一個詞來解釋，即讓病人感覺更好

----南丁格爾《醫(yī)院札記》第二十二頁，共七十頁。我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理一種全新的質(zhì)量安全管理模式1.質(zhì)量建設(shè)為本，持續(xù)改進為動力2.質(zhì)量文化是前瞻性的，以病人安全為先，護士實踐為重。讓護士正確的做事，做正確的事。建立安全的工作環(huán)境。足夠的培訓(xùn)3.能夠引導(dǎo)和幫助護士眼睛看住病人。關(guān)注和滿足病人需要，解決病人問題，獲得有成效的護理結(jié)果（護理結(jié)局）第二十三頁，共七十頁。我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理？4.有助于護士建立臨床思維。在指南的框架下，運用現(xiàn)有技術(shù)/文書規(guī)范，以及可靠的循證依據(jù)，評估發(fā)現(xiàn)病人問題，給予患者有效的護理措施，獲得護理成效。5.盡力提高護理專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（南丁格爾）。通過查房指導(dǎo)責(zé)任護士調(diào)整護理劑量，控制風(fēng)險/并發(fā)癥。6.管理者更加關(guān)注結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)/過程標(biāo)準(zhǔn)和成效標(biāo)準(zhǔn)。第二十四頁，共七十頁。我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理一種全新的質(zhì)量管理理念前瞻性護理質(zhì)量管理理念。就是一種通過從文化、制度、思維、操作層面建立和創(chuàng)造條件和環(huán)境，使管理者終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉橐痪€護士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)等的服務(wù)行為，規(guī)范護理行為，提高服務(wù)的同質(zhì)性，盡量減少護理失誤的一種管理模式第二十五頁，共七十頁。我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理護理質(zhì)量管理系統(tǒng)質(zhì)量建設(shè)質(zhì)量監(jiān)察評價持續(xù)質(zhì)量改進第二十六頁，共七十頁。護理質(zhì)量管理系統(tǒng)質(zhì)量建設(shè)：訂立“質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量控制：（QualityControl,QC）質(zhì)控就是控制高危因素。把高危因素的預(yù)防控制融于“質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”中落實。第二十七頁，共七十頁。前瞻性護理質(zhì)量管理系統(tǒng)1.文化建設(shè)。創(chuàng)立前瞻性/質(zhì)量建設(shè)的管理理念和文化2.組織建設(shè)。根據(jù)“質(zhì)控前移”的理念，重新調(diào)整護理質(zhì)量管理組織，建立“臨床三級質(zhì)控網(wǎng)”。各層級/各崗位職責(zé)權(quán)限明確。質(zhì)控重心和權(quán)限下移。3.制度建設(shè)。根據(jù)層級責(zé)任制，以安全質(zhì)量為本，落實護理工作核心工作制度。4.建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（?。┤笠?guī)范/等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)/十大安全質(zhì)量目標(biāo)/臨床護理質(zhì)量評價指南/指標(biāo)。（醫(yī)院/科室）制定科學(xué)、操作性強的護理工作標(biāo)準(zhǔn)/常規(guī)/指引，并動態(tài)調(diào)整。第二十八頁，共七十頁。前瞻性護理質(zhì)量管理系統(tǒng)5.環(huán)境建設(shè)。建立正性的工作環(huán)境。建立安全的工作環(huán)境。5常法。6.人力和能力建設(shè)。質(zhì)量建設(shè)的基本保證是護士。建立護士崗位/分層級臨床教育訓(xùn)練制度。7.質(zhì)量保證QA。質(zhì)量控制QC。質(zhì)量監(jiān)察（CHECK）。8.病人安全文化。建立非懲罰的不良事件上報和分享制度。9.運用科學(xué)的質(zhì)量管理手段，使用FMEA（失效模式效應(yīng)分析法）和RCA（根本原因分析法）等方法10.充分的臨床支持保障。第二十九頁，共七十頁。護理質(zhì)量管理系統(tǒng)質(zhì)量監(jiān)察與評價質(zhì)量檢查QC,Check,

質(zhì)量保證QA，QualityAssurance

質(zhì)量監(jiān)察QS,Qupervision，質(zhì)量監(jiān)測QM,Monitoring，質(zhì)量評價QE,Evaluation

第三十頁，共七十頁。護理質(zhì)量管理系統(tǒng)QI(QualityImprovement)質(zhì)量改進

質(zhì)量改進。不斷地解決影響質(zhì)量問題。CQI（ContinuousQualityImprovement)持續(xù)性質(zhì)量改進

是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量控制管理理念。持續(xù)質(zhì)量改進第三十一頁，共七十頁。持續(xù)質(zhì)量改進的理念以服務(wù)對象為中心設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)只是最低的要求是預(yù)防，非查核是持續(xù)性所有人都參與第三十二頁，共七十頁。持續(xù)質(zhì)量改進的基礎(chǔ)硬件和軟件體制建設(shè)、機制建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、制度建設(shè)、人才建設(shè)、文化建設(shè)……第三十三頁，共七十頁。

持續(xù)質(zhì)量改進的內(nèi)容通過完善工作過程，提高工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)減少工作偏差（隨意性）提高在執(zhí)行工作的一致性第三十四頁，共七十頁。持續(xù)質(zhì)量改進的科學(xué)手段PDCA循環(huán)根本原因分析（RCA）失效模式效應(yīng)分析（FMEA）基于RCA&FMEA，找到?？谱o理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)或基線，持續(xù)質(zhì)量改進，及時檢討工作流程與制度的有效性

第三十五頁，共七十頁。

基礎(chǔ)護理質(zhì)量指標(biāo)1、使用藥物錯誤的發(fā)生例數(shù)（例）2、高危藥物外滲的發(fā)生率（%）3、輸血反應(yīng)發(fā)生率（%）4、護士發(fā)生銳器傷的例數(shù)（例）5、PICC置管病人非計劃拔管發(fā)生率（‰）6、壓瘡發(fā)生率（%）7、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率（%）8、失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（%）9、患者跌倒發(fā)生率（%）10、患者走失發(fā)生率（%）11、患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)（例）12、運送患者意外事件發(fā)生率（%）13、患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發(fā)生例次14、深靜脈血栓的發(fā)生例次第三十六頁，共七十頁。重點?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)(8個專科)

一、新生兒/NICU護理質(zhì)量指標(biāo)二、血液凈化護理質(zhì)量指標(biāo)三、糖尿病護理質(zhì)量指標(biāo)四、骨科護理質(zhì)量指標(biāo)五、助產(chǎn)專科護理質(zhì)量指標(biāo)六、急診護理質(zhì)量指標(biāo)七、成人/綜合ICU護理質(zhì)量指標(biāo)八、手術(shù)護理質(zhì)量指標(biāo)第三十七頁，共七十頁。

一、新生兒/NICU護理質(zhì)量指標(biāo)15、新生兒身份識別項目不齊全/不清發(fā)生率（%）16、住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)（例）17、新生兒嗆奶、誤吸發(fā)生率（%）18、氣管插管脫出例數(shù)（例）19、鵝口瘡發(fā)生率（%）20、新生兒墜床發(fā)生率（%）21、鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）第三十八頁，共七十頁。二、血液凈化護理質(zhì)量指標(biāo)22、患者血壓控制合格率（%）23、患者飲食知識正確掌握合格率（%）24、患者正確服藥合格率（%）25、患者營養(yǎng)狀況合格率（%）26、透析充份性達標(biāo)率（%）27、患者血管通路（包括自體內(nèi)瘺/人工血管/深靜脈置管）感染發(fā)生率（%）第三十九頁，共七十頁。三、糖尿病護理質(zhì)量指標(biāo)28、患者低血糖發(fā)生率（%）29、胰島素注射不正確發(fā)生率（%）30、患者糖尿病知識掌握合格率（%）31、護士對血糖“危急值”報告處理不正確發(fā)生例數(shù)（例）第四十頁，共七十頁。四、骨科護理質(zhì)量指標(biāo)32、無效牽引、下肢牽引針移位、針眼感染發(fā)生率（%）33、下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）34、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率（%）35、頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）第四十一頁，共七十頁。五、助產(chǎn)?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)36、送孕婦至產(chǎn)房時機不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）37、產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）38、產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）39、陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率40、足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率（%）41、新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率42、使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）43、產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率44、陰道分娩尿潴留發(fā)生率第四十二頁，共七十頁。六、急診護理質(zhì)量指標(biāo)45、接診護士分診不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）46、急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）47、院前急救/急診院內(nèi)/外運送患者意外發(fā)生率（%）48、急診護士急救技術(shù)考核不合格率（%）第四十三頁，共七十頁。七、成人/綜合ICU護理質(zhì)量指標(biāo)49、使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生率（%）50、患者口腔清潔合格率（%）51、人工氣道意外脫出率52、泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染（CAUTI）發(fā)病率（‰）53、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)病率（‰）54、呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)感染發(fā)病率（‰）第四十四頁，共七十頁。八、手術(shù)護理質(zhì)量指標(biāo)55、手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式差錯發(fā)生例數(shù)（例）56、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)（例）57、手術(shù)單位時間內(nèi)的發(fā)生手術(shù)器械數(shù)量不符/遺失發(fā)生例數(shù)（例）58、病人護理意外傷發(fā)生率（%）59、手術(shù)體位擺放不合格率（%）60、手術(shù)標(biāo)本漏送、遺失發(fā)生例數(shù)（例）61、不同風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）第四十五頁，共七十頁。質(zhì)量安全管理體系的建立建立前瞻性的護理質(zhì)量安全管理體系（行政/業(yè)務(wù)查房，工作流程與指引、核心制度與工作日程的融合、病區(qū)質(zhì)量分析資料、培訓(xùn)等）建立非懲罰性不良事件報告制度/質(zhì)量分析/改進措施護理質(zhì)量管理委員會/各工作小組/臨床護理質(zhì)量三級控制第四十六頁，共七十頁。如何運用“RCA法”避免護理不良事件發(fā)生第四十七頁，共七十頁。建立不良事件上報系統(tǒng)

不良事件的范圍涵蓋各?？频淖o理質(zhì)量指標(biāo)院感（靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓）脫管、壓瘡、跌倒等給藥錯誤高危藥物外滲意外（走失、自殺等）……非懲罰性（全面上報，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確）計算護理質(zhì)量的本底數(shù)據(jù)第四十八頁，共七十頁。RCA法（根本原因分析，

RootCauseAnalysis；RCA)RCA是一種回顧性不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的過程及原因，并改善流程以減少同類事件的發(fā)生第四十九頁，共七十頁。

進行RCA的好處改變傳統(tǒng)的只解決單一事件、治標(biāo)不治本的缺點。能夠找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險或缺點，并采取正確的行動。分享經(jīng)驗，被同行參考，做到事前防范，預(yù)防同類不良事件的發(fā)生。第五十頁，共七十頁。第四階段設(shè)計、執(zhí)行“改善計劃”

進行RCA的步驟第三階段根本原因的確認(rèn)

問為什么/如何引起第二階段

尋找所有和事件相關(guān)的原因事件發(fā)生時間及流程的確認(rèn)（事件還原）第一階段組建RCA小組定義要解決的問題收集資料第五十一頁，共七十頁。第一階段：進行RCA前的準(zhǔn)備（1）組織工作小組(Organizeateam）根據(jù)事件的嚴(yán)重程度確定小組人數(shù)相關(guān)流程的一線工作人員（是否納入與事件有直接關(guān)系的人？）主要負(fù)責(zé)人：應(yīng)具有與事件相關(guān)專業(yè)知識并能主導(dǎo)團隊運作。第五十二頁，共七十頁。（2）事件相關(guān)資料的收集資料作為后續(xù)分析的佐證。相關(guān)資料最好能盡快收集，以免遺忘重要的細(xì)節(jié)。資料收集包括訪談人員、設(shè)備調(diào)查、書面記錄、發(fā)生地點和方法流程等

第一階段：進行RCA前的準(zhǔn)備第五十三頁，共七十頁。第二階段：找出近端原因（1）詳細(xì)敘述事情的發(fā)生經(jīng)過（包括人物、時間、地點、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。第五十四頁，共七十頁。（2）列出事件的流程及對照執(zhí)行過程是否符合規(guī)范。需評估：當(dāng)時執(zhí)行的步驟跟流程的一樣嗎？當(dāng)時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？確認(rèn)操作程序是否有問題

第二階段：找出近端原因第五十五頁，共七十頁。（3）列出事件的近端原因（4）針對近端原因做即時的介入措施，即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因馬上做一些處理，以減少事件造成的影響。

第二階段：找出近端原因第五十六頁，共七十頁。第三階段：確認(rèn)根本原因

（1）列出與事件相關(guān)的系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資料管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他第五十七頁，共七十頁。（2）從系統(tǒng)中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當(dāng)此原因不存在時，此問題還會發(fā)生嗎？若此原因被矯正或排除，假如再有相同誘發(fā)因素，還會再有類似問題發(fā)生嗎？

答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。第三階段：確認(rèn)根本原因第五十八頁，共七十頁。近端原因與根本原因的區(qū)別近端原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到的原因（直接原因）。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是流程或系統(tǒng)中的問題。第五十九頁，共七十頁。第四階段：制定及執(zhí)行改善計劃制定具體的、可操作性的改善計劃并落實改善措施，防止下一次事件再發(fā)生第六十頁，共七十頁。護士長“慎獨”素質(zhì)修養(yǎng)與護理安全第六十一頁，共七十頁。慎獨

慎獨是一種情操；慎獨是一種修養(yǎng)；慎獨是一種自律；慎獨是一種坦蕩。

第六十二頁，共七十頁。慎獨慎獨：是指人們在獨自活動無人監(jiān)督的情況下，憑著高度自覺，按照一定的道德規(guī)范行動，而不做任何有違道德信念、做人原則之事。這是進行個人道德修養(yǎng)的重要方法，也是評定一個人道德水準(zhǔn)的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。第六十三頁，共七十頁。護士長慎獨與護理安全有關(guān)系嗎第六十四頁，共七十頁。護士長慎獨與護理安全管理護理安全管理是保證護理質(zhì)量的基礎(chǔ)，是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵，也是防范和減少醫(yī)療事故和糾紛的重要環(huán)節(jié)。護士長是科室護理工作的組織者和領(lǐng)導(dǎo)者，護士長的護理安全管理意識和水平直接影響護理質(zhì)量和病人安全。慎獨與意識水平密切相關(guān)。第六十五頁，共七十頁。護士案例：護理安全護士長剛?cè)肼毜淖o士小王給術(shù)后第二天的李阿婆推藥，把治療本上的Losec（洛賽克）誤以為是lasix(速尿)，發(fā)現(xiàn)錯