意識(shí)障礙的診斷思路

意識(shí)障礙

(DisordersofConsciousness)

第一頁(yè)，共五十頁(yè)。

指大腦的覺(jué)醒程度中樞神經(jīng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力機(jī)體對(duì)自身&周圍環(huán)境感知&理解能力可通過(guò)語(yǔ)言\軀體運(yùn)動(dòng)&行為表達(dá)出來(lái)該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙,包括:意識(shí)水平(覺(jué)醒或清醒)受損意識(shí)內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變意識(shí)(Consciousness)--概念第二頁(yè)，共五十頁(yè)。1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合機(jī)構(gòu))維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識(shí)(Consciousness)--概念第三頁(yè)，共五十頁(yè)。以意識(shí)水平改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)第四頁(yè)，共五十頁(yè)。最輕的意識(shí)障礙患者處于睡眠狀態(tài)，可被喚醒喚醒后定向力基本完整,能配合檢查，能正確回答停止刺激后很快再入睡(1)嗜睡(somnolence)以意識(shí)水平改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙第五頁(yè)，共五十頁(yè)。較深的睡眠狀態(tài)，不易被喚醒強(qiáng)烈刺激（壓框、搖動(dòng)身體）可喚醒，很快又入睡答話含糊或答非所問(wèn)，(2)昏睡(stupor)以意識(shí)水平改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙第六頁(yè)，共五十頁(yè)。(3)昏迷(coma)嚴(yán)重的意識(shí)障礙意識(shí)水平嚴(yán)重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng),不能被喚醒分為淺\中\(zhòng)深昏迷以意識(shí)水平改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙第七頁(yè)，共五十頁(yè)。意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+可有++無(wú)變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化以意識(shí)水平改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙第八頁(yè)，共五十頁(yè)。注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，活動(dòng)減少，語(yǔ)言缺乏連貫性定向力障礙,對(duì)外界反應(yīng)遲鈍2.以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙(1)意識(shí)模糊(acuteconfusionstate)第九頁(yè)，共五十頁(yè)。定向力、認(rèn)知受損,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯(cuò)覺(jué)\幻覺(jué),睡眠覺(jué)醒周期紊亂→恐懼、緊張、興奮不安甚至有傷人行為急性譫妄狀態(tài)--高熱、中毒(如阿托品類)、腦炎、腦外傷等(2)譫妄狀態(tài)(deliriumstate)--較前者嚴(yán)重2.以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙第十頁(yè)，共五十頁(yè)。3.特殊類型意識(shí)障礙雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害，而皮質(zhì)下功能仍保存意識(shí)喪失，覺(jué)醒-睡眠周期存在(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼光\角膜反射\咀嚼、吞咽存在,對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)去皮層強(qiáng)直狀態(tài),四肢肌張力增高，錐體束征(+)常見(jiàn)于缺氧性腦病,腦炎、中毒、嚴(yán)重腦外傷（1）去皮層綜合征(decorticatesyndrome)第十一頁(yè)，共五十頁(yè)。去大腦強(qiáng)直常提示中腦功能嚴(yán)重受損,腦功能障礙更嚴(yán)重去皮層強(qiáng)直見(jiàn)于大腦皮層廣泛受損第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。3.特殊類型意識(shí)障礙腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害，大腦半球傳出通路無(wú)病變能注視周圍環(huán)境及人物,不能言語(yǔ)及活動(dòng)，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)肌張力減低，無(wú)錐體束征,睡眠-醒覺(jué)周期存在常見(jiàn)于腦干梗死（2）無(wú)動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。（3）植物狀態(tài)3.特殊類型意識(shí)障礙大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，不能與外界交流有自發(fā)或反射性睜眼存在吸允、咀嚼、吞咽等原始反射覺(jué)醒—睡眠周期存在大小便失禁第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。4意識(shí)障礙的鑒別診斷多見(jiàn)于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢癱\中腦以下腦神經(jīng)癱),

不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意看似昏迷,實(shí)為清醒,EEG正常與昏迷鑒別:讓患者“睜開(kāi)你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別（1）閉鎖綜合征第十五頁(yè)，共五十頁(yè)。4意識(shí)障礙的鑒別診斷（2）木僵狀態(tài)見(jiàn)于精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁癥不言不語(yǔ)、對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)，甚至大小便潴留多有蠟樣屈曲、違拗癥言語(yǔ)刺激其痛處可有流淚、心率增快等情感反應(yīng)第十六頁(yè)，共五十頁(yè)。（3）癔病性不反應(yīng)狀態(tài)4意識(shí)障礙的鑒別診斷常有精神刺激，既往可有發(fā)作史雙目緊閉、呼之不應(yīng)、肢體松軟或強(qiáng)直，甚至對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)常有眼瞼眨動(dòng)，對(duì)突然刺激可有瞬目反應(yīng)、或開(kāi)眼反應(yīng)，拉其眼瞼有抵抗感，放開(kāi)后雙眼迅速緊閉第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。4意識(shí)障礙的鑒別診斷（4）意志缺乏癥多由雙側(cè)額葉病變所致處于清醒狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)存在，因缺乏始動(dòng)性而不言語(yǔ)，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、無(wú)欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)可有額葉釋放反射如掌頜反射、吸允反射第十八頁(yè)，共五十頁(yè)?；杳曰颊?Patientwithcoma)的檢查病情危重,監(jiān)測(cè)生命體征，詢問(wèn)病史，同時(shí)進(jìn)行體格檢查,

以及必要的輔助檢查盡快明確病因第十九頁(yè)，共五十頁(yè)。問(wèn)診重點(diǎn)要點(diǎn)起病時(shí)間、發(fā)病前后情況、誘因、病程有無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙等有無(wú)高血壓、肝、心、腎、肺疾病、糖尿病、有無(wú)服毒、毒物接觸及外傷等第二十頁(yè)，共五十頁(yè)?；杳曰颊咭话銠z查高熱--感染性疾病，腦炎、腦膜炎、敗血癥等體溫過(guò)高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過(guò)低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過(guò)量1.體溫第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過(guò)緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\奧史綜合征、甲減過(guò)速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象微弱無(wú)力:休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者一般檢查第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)。3.呼吸規(guī)律呼吸呼吸深快:糖尿病酸中毒、代謝性酸中毒、腦干病變呼吸淺慢：顱內(nèi)壓增高、鎮(zhèn)靜劑中毒不規(guī)律性呼吸：潮式呼吸、間停呼吸

中樞病變：腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒昏迷患者一般檢查第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。望診可見(jiàn)

①眶周淤斑或稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突區(qū)皮下瘀血③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實(shí)

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)。昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見(jiàn)于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1.眼征第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)。②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置一側(cè)凝視，刺激性向?qū)?cè)；破壞性向同側(cè)雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭水腫、出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.眼征第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)。定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng),對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無(wú)可判斷有無(wú)偏癱面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱2.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng)第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)。

觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位墜落試驗(yàn)(揚(yáng)鞭征):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開(kāi),任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快船帆征:呼氣時(shí)面頰鼓起,吸氣時(shí)陷入,提示該側(cè)面肌癱瘓3.癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)。常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染\蛛網(wǎng)膜下腔出血\顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時(shí)消失4.腦膜刺激征屈頸試驗(yàn)克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第三十頁(yè)，共五十頁(yè)。病理反射：提示錐體束損害巴彬斯基征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。巴彬斯基等位征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)。診斷檢查思路按有無(wú)局早定位癥狀、有無(wú)腦膜刺激征分三類一、無(wú)局灶定位癥狀、無(wú)腦膜刺激征二、有局早定位癥狀、無(wú)腦膜刺激征三、有腦膜刺激征第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)。一、無(wú)局灶定位癥狀、無(wú)腦膜刺激征（一）根據(jù)既往病史慢性肝病-----肝昏迷、電解質(zhì)紊亂腎臟疾病-----尿毒癥、電解質(zhì)紊亂心臟疾病-----心率失常、心梗、奧史綜合征糖尿病-----酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖昏迷慢性肺部疾病----肺性腦病內(nèi)分泌疾病---甲減（粘液水腫昏迷）、甲亢危象、腎上腺危象毒物接觸----各種中毒第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)。一、無(wú)局灶定位癥狀、無(wú)腦膜刺激征（二）血壓改變低血壓：休克、心梗、高滲性昏迷、低血糖、中毒等高血壓：高血壓腦病、顱內(nèi)壓增高（腦水腫等）第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)。一、無(wú)局灶定位癥狀、無(wú)腦膜刺激征（三）血糖異常血糖降低：低血糖昏迷、粘液水腫昏迷等血糖增高：酮癥酸中毒、高滲性昏迷第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)。一、無(wú)局灶定位癥狀、無(wú)腦膜刺激征（四）酸堿失衡代謝性酸中毒（PH<7.30,PCO2<35）呼吸性酸中毒（PH<7.35,PCO2>45）代謝性堿中毒（PH>7.45，45<PCO2<55）呼吸性堿中毒（PH>7.45,PCO2<30）低鈉血癥第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)。二、有局早定位癥狀、無(wú)腦膜刺激征（一）外傷性昏迷腦挫傷：持續(xù)昏迷，CT低密度水腫、散在出血點(diǎn)硬膜外血腫：短暫昏迷—清醒—昏迷，CT顱骨內(nèi)板下梭形高密度影硬膜下血腫：持續(xù)昏迷或數(shù)日后昏迷，CT硬膜下新月形或半月形高密度影第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)。硬膜下出血第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)。硬膜外出血第四十頁(yè)，共五十頁(yè)。二、有局早定位癥狀、無(wú)腦膜刺激征（二）非外傷性昏迷1、急性起病腦出血：CT可見(jiàn)高密度出血影腦梗塞：CT可見(jiàn)低密度病灶，或無(wú)明顯病灶2、亞急性起病腦炎、腦膿腫3、慢性起病腦腫瘤第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)。第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)。三、有腦膜刺激征（一）腦膜刺激征陽(yáng)性伴血性腦脊液1、不伴局灶定位癥狀自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性腦室出血2、伴局灶定位癥狀腦出血并蛛網(wǎng)膜下腔積血腦外傷繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)。腦室出血第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)。腦出血破入腦室第四十六頁(yè)，共五十頁(yè)。三、有腦膜刺激征（二）腦膜刺激征陽(yáng)性不伴血性腦脊液各種腦膜炎及腦膜腦炎第四十七頁(yè)，共五十頁(yè)。注意：意識(shí)障礙提示病情極度危重臨床遇見(jiàn)此類病人切不可大意及時(shí)檢查、處理，及時(shí)報(bào)告科主任及請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診密切觀察病情變化，做好記錄及時(shí)向家屬告知病情，進(jìn)行溝通，并下危重通知書(shū)第四十八頁(yè)，共五十頁(yè)。謝謝聆聽(tīng)第四十九頁(yè)，共五十頁(yè)。內(nèi)容梗概意識(shí)障礙

(DisordersofConsciousness)。意識(shí)障礙

(DisordersofConsciousness)。機(jī)體對(duì)自身&周圍環(huán)境感知&理解能力。喚醒后定向力基本完整,能配合檢查，能正確回答。分為淺\中\(zhòng)深昏迷。定向力、認(rèn)知受損,注意力渙散,不能與外界正常接觸。光\角膜反射\咀嚼、吞咽存在,對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)。能嚴(yán)重受損,腦功能障礙更嚴(yán)重。能注視周圍環(huán)境及人物,不能言語(yǔ)及活動(dòng)，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，不能與外界交流。多見(jiàn)于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)。幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢癱\中腦以下腦神經(jīng)癱),。