靜脈血栓的護(hù)理

關(guān)于靜脈血栓的護(hù)理第1頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六兵團(tuán)醫(yī)院

近年來(lái)隨著下肢創(chuàng)傷，外傷性截癱患者的增多以及人工髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的普遍應(yīng)用，骨科在靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)病率較高深靜脈血栓形成(DVT)指:血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可以起肺栓塞（PTE）,靜脈血栓栓塞癥(VTE)=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。

概述第2頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六

提出背景

DVT是骨科手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,擇期骨科手術(shù)DVT的發(fā)生率為52%,人工全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為50%～60%,脊髓損傷引起癱瘓者為75%～80%

。為什么我們平時(shí)看到的病例并不多？只是它的冰山一角問(wèn)題存在于：我們無(wú)法預(yù)測(cè)，無(wú)癥狀的DVT何時(shí)發(fā)展為肺栓塞(PE),甚至是致死性的肺栓塞。

第3頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六下肢靜脈的解剖下肢靜脈分成深淺兩組。深靜脈位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈。第4頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六DVP常見(jiàn)部位：以下肢多見(jiàn)，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見(jiàn)，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。第5頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六DVT形成機(jī)制血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷血流緩慢三個(gè)因素中，單一因素較少致病，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因。第6頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六第7頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六第8頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六第9頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六第10頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六DVT的輔助檢查血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影第11頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六DVT相關(guān)危險(xiǎn)因素

年齡預(yù)期臥床超過(guò)72小時(shí)DIV./PE病史靜脈曲張肥胖（超過(guò)理想體重的20%）骨盆手術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換既往大手術(shù)史中心靜脈穿刺創(chuàng)傷大手術(shù)（＞45分鐘）急性脊髓損傷骨盆手術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換惡性腫瘤懷孕期或產(chǎn)后（＜一個(gè)月）嚴(yán)重感染激素治療高凝狀態(tài)血型系統(tǒng)性紅斑狼瘡

第12頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六技術(shù)手段與方法DVT風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估：對(duì)可疑DVT快速的評(píng)分判斷工具表

WellL臨床DVT評(píng)分表

臨床特征分值腫瘤1癱瘓、輕癱、或近期下肢石膏固定1臥床＞3天或過(guò)去4周內(nèi)接受過(guò)大型手術(shù)1沿著深靜脈走形的局部壓痛1整腿腫脹1單側(cè)腿腫＞3CM1單側(cè)凹陷性水腫1既往DVT病史1伴行淺表靜脈（非靜脈曲張性）1其他診斷（可能性大于或等于DVT）1臨床可能性：≥3，高度可能1~2，中度可能：≤1低度可能第13頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六DVT風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表床號(hào)：---------------姓名：---------------科室：-------------診斷：-----------------每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)代表下列分值1分2分3分5分肥胖年齡60-70年齡71-80年齡>80年齡41-60外科大手術(shù)>2h心腦血管及糖尿病、高凝狀態(tài)髖、骨盆或腿骨折大手術(shù)史預(yù)計(jì)臥床時(shí)間>72h高凝狀態(tài)下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙靜脈曲張下肢石膏固定淤滯血管損傷外科小手術(shù)（<45min）惡性腫瘤外科大手術(shù)>3h外科大手術(shù)>4h病人及家屬主動(dòng)合作下肢制動(dòng)病人不合作，家屬合作病人及家屬不合作病人合作，家屬不合作有DVT/PE病史擇期下肢大手術(shù)極高危人群>8分；高危人群>6分；中危人群>4分；低危人群>1分；

第14頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六風(fēng)險(xiǎn)因素分層推薦預(yù)防方法低危預(yù)防中危預(yù)防高危預(yù)防超高危預(yù)防無(wú)需特別措施盡早活動(dòng)梯度壓力襪盡早活動(dòng)充氣壓力泵或梯度壓力襪或低劑量肝素（bid）或低分子肝素盡早活動(dòng)充氣壓力泵或梯度壓力襪低劑量肝素（bid）或低分子肝素及早活動(dòng)梯度壓力襪和充氣壓力泵+（低劑量肝素或低分子肝素）或調(diào)整劑量肝素或低分子肝素口服抗凝劑第15頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六

護(hù)理措施建立深靜脈血栓觀察表定時(shí)記錄下肢皮膚溫度、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹程度、局部的張力、有無(wú)水泡及破潰情況觀察下肢周徑每日測(cè)量雙下肢膝上10cm處、膝下10cm處周徑準(zhǔn)確記錄數(shù)值與術(shù)前及健側(cè)周徑比較觀察患肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況詢問(wèn)病人有無(wú)患肢疼痛、麻木、受冷、感覺(jué)等異常情況出現(xiàn)異常及時(shí)通報(bào)醫(yī)生第16頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六責(zé)任護(hù)士：完成評(píng)估表為患者提供DVT預(yù)防教育指南測(cè)量患者下肢，選取壓力襪尺寸每四小時(shí)檢查一次壓力襪是否在合適的位置每八小時(shí)脫下壓力襪檢查皮膚情況后立即將壓力襪穿上（30分鐘以內(nèi)）每小時(shí)讓患者活動(dòng)踝關(guān)節(jié)12次如果使用間歇壓力裝置，需使用30分鐘以上第17頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六預(yù)防措施基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施第18頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六

基本預(yù)防措施操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范止血帶的應(yīng)用，最好使用電動(dòng)止血帶術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)病人早期主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床活動(dòng)術(shù)中和術(shù)后的補(bǔ)液，多飲水，避免脫水而增加血液粘度改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂第19頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六物理預(yù)防措施物理預(yù)防：及利用肢體活動(dòng)或被動(dòng)裝置改善肢體血流淤滯促使下肢靜脈血流加速物理預(yù)防開(kāi)始時(shí)間:可在術(shù)前，術(shù)中或者術(shù)后應(yīng)用物理預(yù)防不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用第20頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六第21頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六第22頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六物理預(yù)防措施禁忌癥充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥,血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等第23頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六藥物預(yù)防措施阿斯匹林華法林低分子右旋糖酐小劑量肝素低分子肝素（速碧凝）第24頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六藥物預(yù)防方法不推薦阿司匹林單獨(dú)用于患者DVT的預(yù)防(因?yàn)榘⑺酒チ挚寡“迥瘜?duì)A效果較好,對(duì)V效果不理想)對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成于增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊.第25頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分，星期六藥物預(yù)防方法華法林:長(zhǎng)期抗凝藥,廉價(jià)但因患者用藥后個(gè)體差異大,需根據(jù)凝血指標(biāo)指導(dǎo)用藥,且起效慢,從使用至達(dá)到良好而穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約需2周華法林不用于患者DVT急性期的預(yù)防第26頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)23分