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心理診斷技能

(二級)北京大學教學醫(yī)院北京回龍觀醫(yī)院閆少校副主任醫(yī)師副教授轉(zhuǎn)6437第一頁，共一百零三頁。診斷模式神經(jīng)癥心境障礙精神病人格障礙一般心理問題嚴重心理問題可疑神經(jīng)癥第二頁，共一百零三頁。神經(jīng)癥的定義：是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，病人覺察到這種沖突，并因之而深感痛苦且妨礙心理功能或社會功能，但沒有任何可證實的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。特點：意識的心理沖突、精神痛苦、持久性、妨礙心理或社會功能、沒有器質(zhì)性基礎(chǔ)第一單元神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷

（神經(jīng)癥的鑒別診斷）第三頁，共一百零三頁。第一單元神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷

（神經(jīng)癥的鑒別診斷）1.神經(jīng)癥的臨床評定方法心理沖突的性質(zhì)常形:與現(xiàn)實處境直接相聯(lián)系，涉及大家公認的重要生活事件;有明顯的道德性質(zhì);為正常變形:與現(xiàn)實處境沒有什么關(guān)系;不帶明顯的道德色彩;為神經(jīng)癥P2第四頁，共一百零三頁。第一單元神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷

項目123病程＜3月3~12月＞1年精神痛苦自己主動設(shè)法擺脫靠別人幫助或改變處境完全無法擺脫社會功能輕微受損中度受損嚴重受損≤3分：非神經(jīng)癥4-5分：可疑神經(jīng)癥≥6分：確診神經(jīng)癥評分P2第五頁，共一百零三頁。第一單元神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷2.神經(jīng)癥與器質(zhì)性疾病的鑒別身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性不能構(gòu)成神經(jīng)癥診斷的充分根據(jù)。如果神經(jīng)癥癥狀典型而且持久，即使病人確有內(nèi)科疾病，神經(jīng)癥的診斷仍然是可以成立的。P2第六頁，共一百零三頁。第一單元神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷3.神經(jīng)癥與人格障礙神經(jīng)癥都大多有一定的人格缺陷人格障礙易患神經(jīng)癥人格障礙自幼逐漸形成，而神經(jīng)癥多開始于成年神經(jīng)癥與人格障礙可以共病P3第七頁，共一百零三頁。不同類型的神經(jīng)癥：神經(jīng)衰弱神經(jīng)衰弱與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞聯(lián)想和回憶增多而且雜亂；明知胡思亂想無濟于事卻深陷其中，自認為控制不住卻又加以控制。注意力不集中感覺過敏：健康人無所謂的刺激，病人卻難受或痛苦疲勞：彌散性、情緒性、“力不從心”P5第八頁，共一百零三頁。不同類型的神經(jīng)癥：神經(jīng)衰弱情緒癥狀煩惱：有欲望但沒有有效行動易激惹：急躁發(fā)怒→后悔→壓抑和控制心情緊張：緊迫感、負擔感、自控感、精神過敏、效率下降情緒癥狀的特點：①感到痛苦，愿意傾訴和尋求幫助；②感到控制不了貨擺脫不了；③情緒的強度和持續(xù)時間與生活事件和處境不相稱。P5第九頁，共一百零三頁。不同類型的神經(jīng)癥：神經(jīng)衰弱神經(jīng)衰弱心理生理癥狀睡眠障礙：入睡困難、睡眠估計偏少緊張性頭部不適個別內(nèi)臟的不適P5第十頁，共一百零三頁。神經(jīng)衰弱的心理學診斷衰弱癥狀：腦力易疲勞、感到?jīng)]有精神，自感腦子遲鈍，注意力不集中或不持久，記憶力差，效率下降情緒癥狀：煩惱，緊張，易激惹興奮癥狀：回憶和聯(lián)想增多，自感控制不住頭痛、失眠P5第十一頁，共一百零三頁。焦慮癥的特點：1.與處境不相稱的痛苦的情緒體驗，典型形式為沒有確定的客觀對象和具體內(nèi)容的提心吊膽和恐懼，文獻中稱為漂浮焦慮（free-floatinganxiety）或無名焦慮。2.精神運動性不安。坐立不安，來回走動，甚至奔跑喊叫，也可表現(xiàn)為不自主的震顫或發(fā)抖。3.伴有身體不適感的植物神經(jīng)功能障礙。如出汗、口干、嗓子發(fā)堵、胸悶氣短，呼吸困難、豎毛、心悸、臉上發(fā)紅發(fā)白，惡心嘔吐、尿急、尿頻、頭暈、全身尤其是兩腿無力感等。不同類型的神經(jīng)癥：焦慮癥P10第十二頁，共一百零三頁。不同類型的神經(jīng)癥：焦慮癥急性焦慮發(fā)作：驚恐發(fā)作/驚恐障礙發(fā)作無誘因、無相關(guān)的特定情景，不可預測發(fā)作間期可以沒有任何癥狀，也可以有預期性焦慮，害怕再次發(fā)作發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮，及明顯的植物神經(jīng)紊亂的癥狀，可有短暫人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗。突然開始，迅速達到高峰，每次發(fā)作10~20分鐘發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。P10第十三頁，共一百零三頁。驚恐障礙的鑒別診斷軀體疾病引發(fā)的急性焦慮：病史及體格檢查恐怖癥：僅限于特定的場所抑郁癥：若同時存在心境低落，優(yōu)先考慮抑郁癥第十四頁，共一百零三頁。不同類型的神經(jīng)癥：焦慮癥廣泛性焦慮：缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安有顯著的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肌肉緊張，運動性不安難以忍受的擔心和緊張，無法解脫，感動痛苦診斷要點：①符合神經(jīng)癥的診斷標準，以原發(fā)性焦慮為主；②經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；③伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安P5第十五頁，共一百零三頁。廣泛性焦慮的鑒別診斷以心境低落或悲傷為主，要與抑郁癥鑒別突然的非誘發(fā)性的急性焦慮發(fā)作，要與驚恐發(fā)作鑒別存在恐懼并回避特定的場景，要與恐怖癥鑒別第十六頁，共一百零三頁。不同類型的神經(jīng)癥：焦慮癥焦慮癥的心理學診斷：1.以急性驚恐發(fā)作或慢性廣泛性焦慮及不同程度的植物神經(jīng)功能紊亂為主要表現(xiàn)2.感到痛苦，對自身的焦慮情緒有一定的認識，但難以克制3.與癥狀有關(guān)的防御機制主要有：壓抑、置換、退行、疑病4.主要的心理沖突來自于本我、超我或外部世界的沖突，自我在難以協(xié)調(diào)和解決這些沖突時，就采取妥協(xié)的方式，運用上述防御機制形成保護個體免受羞愧與自責的焦慮與軀體不適第十七頁，共一百零三頁。不同類型的神經(jīng)癥:3恐怖癥恐怖癥的特點害怕與處境不相稱：與大多數(shù)人相比感到痛苦，并伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：主訴對所怕處境的持續(xù)回避，造成社會功能損害。違背了想要達到的目的。P10第十八頁，共一百零三頁。不同類型的神經(jīng)癥:恐怖癥恐怖癥的類型：社交恐懼癥害怕尷尬害怕眼睛害怕異性場所恐懼癥特殊恐懼癥P10第十九頁，共一百零三頁?？謶职Y的鑒別診斷伴有害怕得病，與疑病癥鑒別：疾病恐懼癥只是害怕得一種病，無求醫(yī)要求；疑病癥對健康過分擔心，四處求醫(yī)伴有強迫觀念時，與強迫癥鑒別伴有抑郁癥狀時，與抑郁癥鑒別第二十頁，共一百零三頁?？植腊Y的心理學診斷1、以對某些特定情景、物體或與人交往時的緊張為主要表現(xiàn)2、對自身的不合理的情緒有一定的認識能力，試圖克制但難以成功，有對恐懼對象的明顯的回避行為；3、與癥狀有關(guān)的防御機制主要有：壓抑、置換、退行、非精神病性投射4、主要的焦點沖突常表現(xiàn)為俄狄浦斯期戀母弒父的沖突，自我在難以協(xié)調(diào)和解決這些沖突時，就采取妥協(xié)的方式，運用上述防御機制形成保護個體免受更大焦慮的、對外在情景的恐怖癥狀P5第二十一頁，共一百零三頁。廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作、恐怖癥的區(qū)別廣泛性焦慮障礙中焦慮是持續(xù)存在的，盡管有時其嚴重性會有所波動；不限于特定的情景?？謶中越箲]障礙中，焦慮是間斷的，僅在特定的環(huán)境中出現(xiàn)在驚恐障礙中，焦慮是間斷的，但不與任何特定的環(huán)境相關(guān)。P5第二十二頁，共一百零三頁。不同類型的神經(jīng)癥:強迫癥特征：強迫與自我反強迫同時存在主要臨床相：意識地自我強迫與自我反強迫同時存在；體驗到觀念或沖突來源于自我；有自知力，感到異常，自覺痛苦，主動求治主要類型：①原發(fā)性強迫：強迫觀念、強迫表象、強迫恐懼、強迫意向②繼發(fā)性強迫動作P11第二十三頁，共一百零三頁。強迫癥的心理學診斷1、以強迫癥狀為主要表現(xiàn)；2、對自身的強迫這種有一定的認識能力，有試圖克制的欲望和因努力無效而帶來的強烈痛苦感3、與癥狀有關(guān)的主要心理防御機制有：壓抑、置換、隔離、反向形成、合理化；4、主要焦點沖突常表現(xiàn)為俄狄浦斯期及肛欲期的沖突，即來自本我的攻擊內(nèi)驅(qū)力和性驅(qū)力與超我和現(xiàn)實的沖突，自我在難以協(xié)調(diào)和解決這些沖突時，就采取妥協(xié)的方式，運用上述防御機制形成強迫癥狀，為了保護自我不至于受到更強烈的痛苦，如不能忍受的焦慮、罪惡感、羞愧感等。第二十四頁，共一百零三頁。不同類型的神經(jīng)癥:疑病癥5.疑病性神經(jīng)癥主要特征：對健康過慮對身體的過分注意感覺過敏和疑病觀念（是一種超價觀念，達不到妄想程度）P11第二十五頁，共一百零三頁。疑病癥的臨床相對自身健康狀況過多關(guān)切，有各種主觀癥狀；各種檢查均不肯定有器質(zhì)性疾病，未發(fā)現(xiàn)主觀癥狀的軀體原因醫(yī)生的解釋不能消除其疑慮；多合并焦慮和抑郁第二十六頁，共一百零三頁。疑病癥的心理學診斷以疑病癥狀為主，過分擔心身體健康，對生理現(xiàn)象做出疑病解釋，缺乏根據(jù)反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但檢查陰性和醫(yī)生的解釋不能打消其疑慮發(fā)生的心理學機制：社會學機制、生理學機制、動力學機制第二十七頁，共一百零三頁。不同神經(jīng)癥的焦慮應對方式強迫癥：重復恐怖癥：回避疑病癥：對軀體的關(guān)注驚恐發(fā)作：急性焦慮廣泛性焦慮：慢性發(fā)作第二十八頁，共一百零三頁。不同類型的神經(jīng)癥:不典型的

抑郁性神經(jīng)癥抑郁的表現(xiàn)：興趣減退甚至消失對前途悲觀失望無助感精神疲憊自我評價低感到生活或生命本身沒有意義P6第二十九頁，共一百零三頁。抑郁性神經(jīng)癥和抑郁癥的鑒別點鑒別點抑郁癥（內(nèi)源性抑郁）抑郁性神經(jīng)癥（反應性抑郁）癥狀精神運動性遲滯；體重下降；早醒；罪惡感；晝重夜輕；自殺觀念或行為心理沖突：怨天尤人；追求完美；自憐；疑病訴苦；責怪別人病史/家族史既往情感事件（抑郁或躁狂）并完全緩解神經(jīng)癥病前性格/人格多完整多人格缺陷：缺乏自信、自尊；過分依賴；自我強求；心情不良病程間歇性慢性，＞2年，或多年不愈P12第三十頁，共一百零三頁。區(qū)分內(nèi)源性抑郁和抑郁性神經(jīng)癥的意義內(nèi)源性抑郁：是一種疾病，需要服藥，自己不要自責來折磨自己，因為自己沒有責任，也無法負責抑郁性神經(jīng)癥：是某種生活風格的產(chǎn)物，一定行為模式的結(jié)果，與以前的生活態(tài)度直接相關(guān)。必須發(fā)揮主動性促使自己健康，上帝只能幫助自助者二者處理方式不可顛倒，否則產(chǎn)生嚴重后果P12第三十一頁，共一百零三頁。注意事項有些神經(jīng)癥偶爾也會出現(xiàn)類似精神障礙的癥狀強烈精神刺激下出現(xiàn)的情緒波動稱為“神經(jīng)癥性反應”,類似神經(jīng)癥的癥狀，當刺激消除后，情緒好轉(zhuǎn)，癥狀消失沒有器質(zhì)性基礎(chǔ)，是指不能用器質(zhì)性疾病解釋，而不是沒有器質(zhì)性疾病。P19第三十二頁，共一百零三頁。第二單元識別其他常見精神障礙關(guān)于ICD－10、DSM－IV、CCMD－3ICD－10有關(guān)內(nèi)容第三十三頁，共一百零三頁。1.躁狂期間：精力和活動增加

心境高漲或易激惹言語加快失去控制睡眠需求減少

自高自大患者注意力容易轉(zhuǎn)移1、雙相情感障礙—F31主訴：患者可能在一段時期內(nèi)出現(xiàn)下面所描述的抑郁，躁狂或興奮。其診斷要點：2.抑郁期間：*心境低落或悲傷*興趣或快感缺失睡眠紊亂自殺觀念或行為疲乏或精力減退食欲紊亂自罪或自我貶低注意力集中困難第三十四頁，共一百零三頁。1、雙相情感障礙—F31以上兩者之任何一種形式可能占優(yōu)勢可能頻繁發(fā)作也可能間以正常心境的時期嚴重的病例在躁狂或抑郁期間可能伴有幻覺（憑空聽到聲音或看到事物）或妄想（怪異或不合邏輯的信念）。鑒別診斷：酒精或藥物使用可能引起類似的癥狀。如果存在嚴重的酒精或藥物使用，參見酒精使用障礙—F10和藥物使用障礙—F1第三十五頁，共一百零三頁。2.抑郁發(fā)作F32主訴患者最初可能表現(xiàn)出一個或更多的軀體癥狀（疲乏，疼痛）。進一步的詢問會發(fā)現(xiàn)抑郁或興趣的喪失。有時易激惹是主要的問題。某些群體是高危人群（例如，最近分娩或患過中風者，帕金森氏病或多發(fā)性硬化患者）。第三十六頁，共一百零三頁。2.抑郁發(fā)作F32診斷要點*心境低落或悲傷*興趣或快感缺失下列相關(guān)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)：睡眠紊亂自罪或喪失自信疲乏或精力減退或性欲減退激越或運動、言語遲緩食欲紊亂自殺觀念或行為注意集中困難焦慮或精神緊張癥狀也經(jīng)常出現(xiàn)。第三十七頁，共一百零三頁。2.抑郁發(fā)作F32

鑒別診斷如果存在幻覺（憑空聽到聲音，看到事物）或妄想（怪異或不尋常的信念），參見急性精神病性障礙—F23中這些問題的治療?？紤]會診治療問題。如果患者有躁狂發(fā)作史（興奮，心境高漲，言語加快），參見雙相情感障礙—F31。如果存在嚴重的酒精或藥物使用，參見酒精使用障礙—F10和藥物所致障礙—F11＃。某些藥物可能產(chǎn)生抑郁癥狀（例如，β受體拮抗劑，其它抗高血壓藥物，H2受體拮抗劑，口服避孕藥，皮質(zhì)醇激素）。第三十八頁，共一百零三頁。3、適應障礙—F43．2主訴患者感到不能承受生活的重壓或難以應付?？赡艽嬖谂c應激有關(guān)的軀體癥狀諸如失眠，頭痛，腹痛，胸痛和心悸第三十九頁，共一百零三頁。適應障礙—F43．2診斷要點對近期的應激性或創(chuàng)傷性事件的急性反應。由某一事件或?qū)Ｗ⒂诖耸乱饦O度痛苦?？梢砸攒|體癥狀為主。其它癥狀可能包括：心境低落或悲傷、焦慮、擔憂、感到難以應付急性反應通常持續(xù)數(shù)天到數(shù)周。第四十頁，共一百零三頁。適應障礙—F43．2

鑒別診斷如果存在分離性癥狀（突發(fā)的不尋常的或戲劇性的軀體癥狀），參見分離性（轉(zhuǎn)換性）障礙—F45。急性癥狀可能隨時間而持續(xù)存在或發(fā)展。如果明確的癥狀持續(xù)存在超過一個月，應考慮其它診斷：*如果持續(xù)存在明顯的抑郁癥狀，參見抑郁癥—F32＃。*如果持續(xù)存在明顯的焦慮癥狀，參見廣泛性焦慮障礙—F41．1。*如果持續(xù)存在應激相關(guān)的軀體癥狀，參見難以解釋的軀體主訴—F45。*如果癥狀可歸于失去親人，參見居喪障礙—Z63。第四十一頁，共一百零三頁。4．分離性（轉(zhuǎn)換）障礙—F44主訴患者表現(xiàn)出不尋?；驊騽⌒缘能|體癥狀，例如抽搐，遺忘，出神，感覺缺失，視覺紊亂，肢體癱瘓，失音，身份識別障礙，“附體”狀態(tài)。第四十二頁，共一百零三頁。4．分離性（轉(zhuǎn)換）障礙—F44

診斷要點1.軀體癥狀有下列特點：*表現(xiàn)不同尋常*與已知疾病不一致2.經(jīng)常起病突然并與心理應激或困難的個人處境相聯(lián)系。3.急性病例的癥狀可能：*富有戲劇性且不同尋常*隨時間經(jīng)常改變*與別人的關(guān)注有關(guān)4.在某些慢性病例，患者可能面對嚴重的問題，顯得無動于衷。第四十三頁，共一百零三頁。4．分離性（轉(zhuǎn)換）障礙—F44鑒別診斷應仔細考慮可能引起這些癥狀的軀體病因。完整的病史以及詳細的軀體檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)）很有必要。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期癥狀（例如：多發(fā)性硬化）可能類似轉(zhuǎn)換性癥狀。如果存在其它難以解釋的軀體癥狀，參見難以解釋的軀體主訴—F45。如果存在突出的抑郁癥狀，參見抑郁癥—F32＃。第四十四頁，共一百零三頁。

5．難以解釋的軀體主訴—F45主訴可以存在任何軀體癥狀。癥狀可能因文化不同而變化多端。主訴可能單一或多樣，并可能隨時間而變化第四十五頁，共一百零三頁。

5．難以解釋的軀體主訴—F45診斷要點*各種各樣無軀體性解釋的軀體癥狀（需要完整的歷史和軀體檢查以確定這一點）。*無視各種陰性檢查結(jié)果而經(jīng)常就診。*某些患者可能主要關(guān)心擺脫軀體癥狀。有些患者可能擔心患有軀體疾病，不相信沒有軀體疾?。ㄒ刹“Y）。*抑郁和焦慮癥狀較為常見。第四十六頁，共一百零三頁。

5．難以解釋的軀體主訴—F45鑒別診斷*尋求鎮(zhèn)痛藥物以減緩疼痛也可能是藥物使用障礙的一個癥狀。參見藥物使用障礙—F11＃。*如果心境低落或悲傷占有優(yōu)勢，參見抑郁癥F32＃。*如果存在有關(guān)癥狀的奇怪觀念（例如：器官正在潰爛的想法），參見急性精神病性障礙—F23。*如果焦慮癥狀占有優(yōu)勢，參見驚恐障礙F41．0和廣泛性焦慮障礙—F41.1。第四十七頁，共一百零三頁。6．進食障礙—F50主訴患者可能因為暴食或采取極端的節(jié)食手段例如自己誘導的嘔吐、過多服用減肥藥物等來就診。家人可能因為患者體重減輕，拒絕進食，嘔吐或停經(jīng)而尋求幫助第四十八頁，共一百零三頁。6．進食障礙—F50診斷要點常見的要點有：*不可理喻地害怕長胖或體重增加*過分努力控制體重（嚴格地節(jié)食，嘔吐，使用瀉藥，過多的鍛煉）*否認體重或飲食習慣是問題所在第四十九頁，共一百零三頁。6．進食障礙—F50神經(jīng)性厭食患者通常表現(xiàn)為：*體重很低仍嚴格節(jié)食*扭曲的體像（如，無端地認為自己體重過重）*停經(jīng)第五十頁，共一百零三頁。6．進食障礙—F50神經(jīng)性貧食患者通常表現(xiàn)為：*暴食（在短時間內(nèi)吃進大量食物）*誘導排出（自己誘導的嘔吐，服用利尿劑或瀉劑）同一患者可能在不同的時間表現(xiàn)為厭食或貪食第五十一頁，共一百零三頁。6．進食障礙—F50鑒別診斷抑郁可能與暴食癥或厭食癥并存。參見抑郁癥—F32＃。厭食癥和暴食癥均可引起需要監(jiān)測或治療的軀體障礙（停經(jīng)，低鉀血癥，驚厥，心律失常）。第五十二頁，共一百零三頁。7．睡眠問題（失眠）—F51主訴患者為睡眠障礙影響白天的生活而痛苦。診斷要點*入睡困難*睡眠不安或不深，或睡后覺得不解乏*頻繁或延長的覺醒期第五十三頁，共一百零三頁。7．睡眠問題（失眠）—F51

鑒別診斷短期的睡眠問題可能導致應激性生活事件、急性軀體疾病或生活節(jié)律的改變。持久的睡眠問題可能提示其它的原因：*如果心境低落或悲傷，及缺乏生活興趣突出，參見抑郁癥—F32#。*如果白天的焦慮占優(yōu)勢，參見廣泛性焦慮—F41．1。酒精或物質(zhì)濫用可能以睡眠問題作為主訴。詢問當前的物質(zhì)使用情況考慮可能引起失眠的健康問題（例如：心臟衰竭，肺部疾病，疼痛）。考慮可能引起失眠的用藥（例如：類固醇，茶堿，減充血劑，某些抗抑郁劑）。如果患者睡覺時鼾聲很響，考慮睡眠呼吸暫停。從同眠者處獲取睡眠情況會有幫助。睡眠呼吸暫停的患者經(jīng)常抱怨白天困倦?yún)s意識不到夜間的醒覺。第五十四頁，共一百零三頁。

8．性功能障礙（男性）—F52主訴患者可能不愿意討論有關(guān)性的事情，而是訴及軀體癥狀，心情抑郁或婚姻問題。小文化群體中可能有特殊問題第五十五頁，共一百零三頁。

8．性功能障礙（男性）—F52診斷要點男性中常見的性功能障礙有：*勃起障礙或陽痿（不能勃起或不能維持到達到滿意的性交流）。*早泄（射精過早不能達到滿意的性交流）。*性高潮障礙或射精延遲（射精嚴重延遲或不射精，或是僅在入睡后才發(fā)生射精）。*性欲低下（雙方準備要孩子或女方性欲很強時更成為問題）第五十六頁，共一百零三頁。

8．性功能障礙（男性）—F52鑒別診斷如果心境低落或悲傷占有優(yōu)勢，參見抑郁癥-----F32＃?；橐鲫P(guān)系中出現(xiàn)的問題經(jīng)常影響性功能障礙，尤其是性欲障礙。射精問題可能是境遇性的（例知：操作焦慮，過于興奮，對性伴侶的矛盾情感）或者可能由于用藥引起，但是特殊的器質(zhì)性病因較為少見。某些軀體因素可能導致陽痿，包括糖尿病，高血壓，多發(fā)性硬化，酒精濫用和各種藥物第五十七頁，共一百零三頁。

9．性功能障礙（女性）—F52主訴患者可能不愿意討論有關(guān)性的事情，而可能會訴及軀體癥狀，心情抑郁或婚姻問題。小文化群體中可能有特殊問題第五十八頁，共一百零三頁。

9．性功能障礙（女性）—F52診斷要點女性中常見的性功能障礙有：*性欲低下（如果雙方準備要孩子或男方性欲很強問題會更突出）*在試圖插入時陰道痙攣或陰道肌肉的痙攣性收縮（常見于不美滿的婚姻）*性交困難（性交過程中陰道或盆腔區(qū)域的疼痛）*性樂缺失（體驗不到性高潮）第五十九頁，共一百零三頁。

9．性功能障礙（女性）—F52鑒別診斷*如果心境低落或悲傷占有優(yōu)勢，參見抑郁癥—F32＃。*婚姻關(guān)系中出現(xiàn)的問題經(jīng)常引起性功能障礙，尤其是性欲障礙。*陰道痙攣極少有軀體病因。*可能導致性交困難的因素包括陰道感染，盆腔感染（輸卵管炎）及其它盆腔病變（腫瘤或囊腫）。*性交中的快感缺失很常見。病因不明，某些病例藥物治療可能有效第六十頁，共一百零三頁。10．精神發(fā)育遲滯—F70主訴在兒童期：*一般發(fā)育的延遲（行走，說話，便溺習慣的訓練）*因為學習能力差，有學業(yè)困難及與其它孩子相處困難。*行為問題在青春期：*同齡伙伴相處困難*不適當?shù)男孕袨樵诔扇耍?日常功能困難（例如：做飯，清潔）*正常社會發(fā)展方面的問題（例如：找工作，結(jié)婚，撫養(yǎng)孩子）第六十一頁，共一百零三頁。10．精神發(fā)育遲滯—F70鑒別診斷特殊的學習困難，注意缺陷障礙（參見多動障礙—F90），運動障礙（例如：腦性癱瘓）以及感覺問題（例如：失聰）等也可能影響學校表現(xiàn)。營養(yǎng)不良或慢性軀體疾病可能導致發(fā)育遲緩。精神發(fā)育遲滯的大多數(shù)病因還不能治療。較為常見的可治性病因包括甲狀腺功能低下，鉛中毒以及某些先天性的代謝障礙（例如：苯丙酮尿癥）。第六十二頁，共一百零三頁。11．多動（注意缺陷）障礙—F90主訴*不能靜坐*總在活動*不能等待他人*不聽別人說些什么*注意集中困難年幼患兒可能難以完成學業(yè)第六十三頁，共一百零三頁。11．多動（注意缺陷）障礙—F90診斷要點:通常包括：*嚴重的注意力維持困難（注意時限短，活動變化頻繁）*異常的軀體性不安（在課堂上和吃飯時最為明顯）*沖動性（患者不能排隊等候，或未經(jīng)思考就行動）有時可能存在紀律問題，學習成績差，容易出事故。這種行為模式存在于所有場合（家庭，學校，娛樂）。避免過早診斷。軀體活動較多并非總是不正常的第六十四頁，共一百零三頁。11．多動（注意缺陷）障礙—F90鑒別診斷:也要考慮存在：*某種特殊的軀體疾?。ɡ纾喊d癇，胎兒酒精綜合征，甲狀腺疾?。?廣泛性情緒障礙（患者表現(xiàn)出焦慮抑郁）*孤獨癥（存在社交/言語損害及刻板行為）*品行障礙（患者表現(xiàn)出無目的的破壞性行為，參見品行障礙—F91＃）*輕度精神發(fā)育遲滯或?qū)W習困難多動行為既可以導致也可歸于父母?子女關(guān)系問題。對家庭關(guān)系的評估可能很重要第六十五頁，共一百零三頁。12．品行障礙—F91

主訴父母或?qū)W校老師可能就如何應對破壞性行為而尋求幫助

診斷要點某種持續(xù)的具有異常攻擊性或反抗性的行為模式，諸如：打架、偷竊、殘忍、故意破壞、撒謊、逃學、欺負別人*品行必須根據(jù)相應年齡和文化背景的正常規(guī)范來判斷。*品行障礙可能與在家庭和學校中的應激相關(guān)。第六十六頁，共一百零三頁。12．品行障礙—F91鑒別診斷某些反叛行為可能屬于正常范圍。家庭中教養(yǎng)原則不一致或沖突，或是學校的監(jiān)督不夠，都可能導致破壞性行為。破壞性行為也可能由抑郁狀態(tài)，學習困難，環(huán)境問題或父母?子女關(guān)系問題所引發(fā)?？赡馨榘l(fā)有多動障礙。如果活動過多和注意力不集中占有優(yōu)勢，參見多動障礙?F90。第六十七頁，共一百零三頁。13．遺尿癥—F98．0主訴：反復尿褲子或尿床診斷要點排尿控制能力的發(fā)育延遲（注意：智齡不足5歲時夜間尿床是正常的）。排尿：*通常是不自主的，但偶爾是故意的*或從出生之時持續(xù)至今，或出現(xiàn)于一段時間的正常排尿之后*有時與更廣泛的情緒及行為障礙合并出現(xiàn)*可能在應激或創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)第六十八頁，共一百零三頁。13．遺尿癥—F98．0鑒別診斷大多數(shù)遺尿癥并無軀體病因（原發(fā)性遺尿癥），但也可繼發(fā)于：*神經(jīng)源性疾病（脊柱裂），這種遺尿也出現(xiàn)于白天*糖尿病及利尿劑，它們可引起多尿和尿急*驚厥障礙*尿道結(jié)構(gòu)異常*急性泌尿道感染*廣泛性情緒紊亂初步評估應包括尿液檢查。如果僅是遺尿而白天排尿正常，則勿需做進一步檢查對于非器質(zhì)性遺尿，主要是了解父母對孩子的教養(yǎng)態(tài)度，特別是對于遺尿時的態(tài)度和處理方法第六十九頁，共一百零三頁。14．居喪障礙—Z63主訴：*感到喪失不可承受*沉浸在失去親人的痛苦之中*喪失也可引起軀體癥狀第七十頁，共一百零三頁。14．居喪障礙—Z63診斷要點正常的悲哀過程包括沉浸在失去親人的痛苦之中。但是，居喪障礙伴隨類似抑郁癥的癥狀，例如：*心境低落或悲哀*睡眠障礙*興趣缺失*自責自罪*焦慮不安患者還可能*日常行為和社會交往的退縮*很難考慮將來第七十一頁，共一百零三頁。14．居喪障礙—Z63鑒別診斷如果喪親2個月之后仍然表現(xiàn)抑郁的全部癥狀，應考慮抑郁癥的診斷。參見抑郁癥—F32＃。不適當?shù)淖宰锛盁o用感與失去親人無關(guān)。顯著的精神運動性遲滯直接提示抑郁癥。但是類似抑郁癥的癥狀并不預示抑郁癥（例如：愧疚在親人去世之前沒為他做什么；想死的念頭如“我應該跟他一起死”或“應該換我去死”；某些幻覺如看見了失去的親人，聽見他/她的聲音）第七十二頁，共一百零三頁。第三單元常見人格障礙指人格特征明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個人生活風格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式顯著偏離特定的文化背景和一般認知方式（尤其在待人接物方面），明顯影響其社會功能與職業(yè)功能，造成對社會環(huán)境的適應不良，病人為此感到痛苦，并已具有臨床意義。P36第七十三頁，共一百零三頁。第三單元常見人格障礙病人雖然無智能障礙，但適應不良的行為模式難以矯正，僅少數(shù)病人在成年后程度上可有改善。通常開始于童年期或青少年期，并長期持續(xù)發(fā)展至成年或終生。如果人格偏離正常系由軀體疾?。ㄈ缒X病、腦外傷、慢性酒中毒等）所致，或繼發(fā)于各種精神障礙應稱為人格改變。第七十四頁，共一百零三頁。第三單元常見人格障礙【癥狀標準】個人的內(nèi)心體驗與行為特征（不限于精神障礙發(fā)作期）在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長期的，并至少有下列1項：(1)認知（感知，及解釋人和事物，由此形成對自我及他人的態(tài)度和形象的方式）的異常偏離；(2)情感（范圍、強度，及適切的情感喚起和反應）的異常偏離；(3)控制沖動及對滿足個人需要的異常偏離；(4)人際關(guān)系的異常偏離。第七十五頁，共一百零三頁。第三單元常見人格障礙【嚴重標準】特殊行為模式的異常偏離，使病人或其他人(如家屬)感到痛苦或社會適應不良。【病程標準】開始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年?！九懦龢藴省咳烁裉卣鞯漠惓Ｆx并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)或后果。第七十六頁，共一百零三頁。人格障礙的三要素早年開始，童年或少年期起病人格的某一方面過于突出或顯著增強，導致牢固和持久的適應不良給病人帶來痛苦或貽害周圍第七十七頁，共一百零三頁。第三單元常見人格障礙1.反社會人格障礙高度的攻擊性，缺乏羞慚感，不能從經(jīng)歷中取得經(jīng)驗教訓，行為受偶然動機驅(qū)使，社會適應不良P36-37第七十八頁，共一百零三頁。2.偏執(zhí)性人格障礙固執(zhí)，敏感多疑，過分警覺，心胸狹窄，好嫉妒自視甚高，有錯常歸結(jié)于他人，不能做自我批評，更不能接受他人批評對挫折和失敗過分敏感喜爭論詭辯甚至沖動攻擊；常有某些超價觀念；缺乏幽默感；常自感不安全而處于緊張戒備狀態(tài)中并千方百計尋找懷疑偏見的證據(jù)；無端揣測別人對其有不良動機；歪曲別人的善意提醒，不知好歹。本型以男性多見。第七十九頁，共一百零三頁。3.分裂樣人格障礙思維古怪，表現(xiàn)為思維反常、固執(zhí)，有時可見短暫的怪異思維發(fā)作。對社交的不利后果非常敏感，在抵制這種敏感的過程中可表現(xiàn)為焦慮、害羞和悲傷；他們不能容忍周圍的人對自己的輕視和忽略，但又非常不自信，感到無法改變這一事實，故常采取與社會隔絕的方式以逃避，但內(nèi)心還是渴望與周圍接觸第八十頁，共一百零三頁。4.強迫型人格障礙高標準、嚴要求，做事按部就班，一絲不茍，反復檢驗，苛求細節(jié)，如不完美就會焦慮、緊張和苦惱。自我克制謹小慎微，過分的道德感。給人以刻板、迂腐之感。不一定影響婚姻和工作，但別人與其交往，往往感到困難，因而缺少摯友第八十一頁，共一百零三頁。5.表演型人格障礙以人格不成熟和情緒不穩(wěn)定為特征。暗示性、依賴性特別強。為了引起別人的注意而有過分做作和夸張的行為。高度自我中心，不為他人考慮；情緒變化無常，易激動。對人情感膚淺，難以長久交往。常以別人不理解自己而感到受傷害；好幻想把想象當成現(xiàn)實；追求新異刺激，難耐寂寞，喜歡熱鬧；打扮奇異，賣弄風情，有挑逗性，但性生活被動第八十二頁，共一百零三頁。6.沖動型人格障礙情緒不穩(wěn)定，缺乏沖動控制。易激惹，常因微小刺激而發(fā)作，動輒就會以暴力威脅。在不發(fā)作期間是正常的。對發(fā)作時的所作所為感到后悔，但不能防止復發(fā)。少量飲酒可引起發(fā)作。第八十三頁，共一百零三頁。7.依賴型人格障礙婦女多見。特征是缺乏自信，不能獨立活動，感到自己無助和笨拙，情愿把自己置于從屬的地位。一切聽從他人安排（父母或配偶）。第八十四頁，共一百零三頁。第二節(jié)識別病因生物學因素社會性因素心理因素引發(fā)心理與行為問題的原因P38第八十五頁，共一百零三頁。第一單元引發(fā)心理問題的生物

學因素操作步驟：咨詢或檢查求助者是否有軀體疾病。對有軀體疾病的求助者，確定疾病與心理行為問題之間有無因果關(guān)系考慮生理年齡對心理行為問題形成的影響考慮性別因素對心理行為問題形成的影響第八十六頁，共一百零三頁。第二節(jié)識別病因生理功能的改變（身心反應；身體功能變化作為應激事件，帶給當事人心理壓力導致）軀體疾病所致（器質(zhì)性因素，由于軀體疾病直接或間接的影響到大腦的功能所致）年齡因素性別因素生物學因素人口學特征第八十七頁，共一百零三頁。常見軀體疾病所致的心理行為異常心理癥狀與軀體疾病的嚴重性呈平行關(guān)系同一種軀體疾病可出現(xiàn)多種心理行為癥狀同一種心理行為癥狀可見于多種軀體疾病生物學因素導致的心理障礙，在生物因素消除以后，心理癥狀應漸漸消除。如果有后繼性的心理障礙，再次出現(xiàn)，就要首先排除生物學因素，而后進行心理治療第八十八頁，共一百零三頁。1．感染所致的心理行為異常病因以細菌和病毒多見，可見于流感、肺炎、瘧疾、流行性出血熱等的嚴重感染者多表現(xiàn)為程度不同的意識障礙，或雖然沒有意識障礙但有狂躁、抑郁、幻覺、妄想等表現(xiàn)。妄想多為片段的被害妄想或關(guān)系妄想，內(nèi)容較接近現(xiàn)實。少數(shù)人出現(xiàn)感染后的人格和行為異常第八十九頁，共一百零三頁。2．肺性腦病多見于慢性肺氣腫、慢性支氣管炎、肺纖維化癥、肺結(jié)核等慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病，也可見于肌無力癥等神經(jīng)肌肉疾病時的呼吸肌麻痹，顱內(nèi)病變所致的呼吸中樞抑制性疾病早期出現(xiàn)頭昏、頭痛、耳鳴、不安、淡漠等前驅(qū)癥狀，逐漸出現(xiàn)間歇性意識障礙、嗜睡、譫妄，嚴重者進人昏迷狀態(tài)第九十頁，共一百零三頁。3．肝性腦病見于暴發(fā)性肝炎、亞急性肝炎、肝硬化、肝癌后期。開始表現(xiàn)為遲鈍、少動、寡言或先有躁動不安興奮繼而出現(xiàn)嗜睡，并出現(xiàn)晝夜睡眠顛倒現(xiàn)象，有的出現(xiàn)朦朧、譫妄狀態(tài)，之后進入昏迷。第九十一頁，共一百零三頁。4．心源性腦病由于多種心臟疾患引起的腦血流量減少，腦缺氧從而引發(fā)心理行為障礙。表現(xiàn)為易疲勞、易激怒、情緒不穩(wěn)、抑郁、注意力渙散、健忘、失眠、噩夢、失神、暈厥、死亡恐怖等第九十二頁，共一百零三頁。5．腎性腦病見于各種原因?qū)е碌募甭阅I功能衰竭。表現(xiàn)為遲鈍、無欲、精神萎靡、淡漠、晝夜睡眠顛倒或嗜睡、譫妄、以幻聽、被害妄想為主的幻覺妄想狀態(tài)和類狂躁狀態(tài)，慢性腎功能衰竭者可見有記憶減退、智力減退，并可有人格改變。第九十三頁，共一百零三頁。6．內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病所致的心理行為異常（1）甲狀腺機能亢進時表現(xiàn)的精神興奮性增高，早期表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、過敏、急躁、易激動、失眠、注意力不集中，進一步可出現(xiàn)狂躁狀態(tài)。老年人則常有抑郁、焦慮，也可出現(xiàn)幻覺、妄想狀態(tài)。（2）甲狀腺機能減退者則有淡漠、無欲、呆滯、主動性減退、言語行為遲緩等。（3）腦垂體前葉功能減退者，輕者可有淡漠、呆滯、主動性缺乏、言語減少；重者可有幻覺、妄想、抑郁狀態(tài)。有的可出現(xiàn)重性精神病的癥狀，如人格改變、情感淡漠、不修邊幅、思想遲鈍、工作能力喪失等。（4）腎上腺皮質(zhì)機能亢進者，可出現(xiàn)焦慮、抑郁、妄想、情緒不穩(wěn)、易激惹、傷感、哭泣。重者可有人格改變及智力障礙第九十四頁，共一百零三頁。7．代謝疾病所引起的心理行為異常見于胰島β細胞瘤或肝臟疾病引起的低血糖，急性發(fā)作時的病人表現(xiàn)為煩躁不安、頭昏、眼花、恐懼、焦慮、易激惹。以后逐漸出現(xiàn)注意力不集中、記憶力減退，出現(xiàn)躁動興奮、意識障礙、譫妄以至昏迷。軀體方面可有頭痛、心慌、饑餓感、心動過速、大汗、手足震顫等表現(xiàn)。發(fā)作頻繁者可有人格改變，情感淡漠，理解力、判斷力都下降，嚴重時呈癡呆狀態(tài)第九十五頁，共一百零三頁。8．手術(shù)后精神障礙多見于顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)、眼部手術(shù)、腹部大手術(shù)。急性者以意識障礙多見，如麻醉清醒2至5天又出現(xiàn)嗜睡、譫妄狀態(tài)，部分病人在瞻妄狀態(tài)后殘留幻覺、妄想癥狀，有的出現(xiàn)抑郁狀態(tài)或幻覺、妄想狀態(tài)，多發(fā)生在手術(shù)后1至2周。第九十六頁，共一百零三頁。9.艾滋病所引起的心理行為異常①AIDs病毒感染者◎否認期盡管確認實驗極少可能出現(xiàn)假陽性，但感染者通常不愿接受。他們或認為化驗不準確，或者懷疑弄錯了血液標本，因此四處奔走，多次化驗，直到一再被證實為陽性，才承認事實。◎怨恨期表現(xiàn)為怨天尤人，或自責，或遷怒于使之受感染的人，甚至責怪政府打擊販毒和賣淫不力。由于早期病毒感染者長期保持與健康人一樣的活動能力，因此少數(shù)怨恨期的感染者可能遷怒于他人，實施報復，破罐破摔，這樣的感染者對社會危害極大?！蛲讌f(xié)期向現(xiàn)實妥協(xié)，不再怨天尤人，心境恢復平靜，但威脅仍未擺脫，于是四處求醫(yī)問藥，祈求一線生機?！蛞钟羝诟腥竞罅私獾教匦幒鸵呙绲恼Q生遙遙無期，因而喪失信心，陷人焦慮、抑郁狀態(tài)，甚至絕望而輕生?！蚪邮芷诮^大多數(shù)感染者最后都只能面對現(xiàn)實，接受與病毒共存的事實。他們開始比較理智地處理疾病與個人生活和工作的關(guān)系。無論哪一種社會環(huán)境，HIV感染者都面臨著一系列生活難題，如經(jīng)濟、家庭、社會、醫(yī)療、人際關(guān)系等