支氣管哮喘講座

支氣管哮喘診斷和治療北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院張立山

第一頁，共三十三頁。內(nèi)容哮喘的概述哮喘診斷哮喘治療第二頁，共三十三頁。哮喘概況支氣管哮喘是一種嚴(yán)重危害人群健康的疾病，全世界約有近兩億人患哮喘，統(tǒng)計發(fā)病率因國別而異，大約在1%--5%之間，其中兒童和婦女占有重要比例。隨著工業(yè)化進程和環(huán)境污染的加劇，哮喘的發(fā)病率和并發(fā)癥機率有上升趨勢。哮喘已成為嚴(yán)重的社會問題引起世界各國的重視。

第三頁，共三十三頁。哮喘患病率增高的原因環(huán)境污染誘因增多遺傳性易感人群增多幼兒中患嚴(yán)重的呼吸道感染增多診斷水平提高哮喘診斷范圍的擴大第四頁，共三十三頁。

哮喘－氣道的慢性炎性疾病一、定義

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

第五頁，共三十三頁。氣道炎癥

：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系CytokinesIgEMastCellEosinophil+AllergenMediatorsofInflammationInhaledAllergenASTHMAGlobalInitiativeforAsthmaAntigenPresentingandT-cellsDamagetoepitheliumStimulationofnervesSwellingMucussecretionContractionofairwaysmoothmuscle第六頁，共三十三頁。MechanismsUnderlyingtheDefinitionofAsthmaRiskFactors(fordevelopmentofasthma)INFLAMMATIONAirwayHyperresponsivenessAirflowObstructionRiskFactors(forexacerbations)Symptoms第七頁，共三十三頁。哮喘的診斷肺功能檢查

診斷哮喘哮喘評價氣流受阻導(dǎo)致各種癥狀第八頁，共三十三頁。診斷哮喘(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染,運動等有關(guān).(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解(4)除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。第九頁，共三十三頁。診斷哮喘(5)癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性。(1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；(2)支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12％以上，且FEV1增加絕對值>200m1]；(3)最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％。符合1～4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘。第十頁，共三十三頁。哮喘嚴(yán)重程度分級第十一頁，共三十三頁。常用藥物控制藥物：激素、緩釋茶堿、長效β2受體激動劑白三烯受體拮抗劑色甘酸鈉緩解藥物：β2受體激動劑短效茶堿:抗膽堿能藥物:全身激素第十二頁，共三十三頁。吸入糖皮質(zhì)激素：

第十三頁，共三十三頁。吸入糖皮質(zhì)激素常用藥物氣霧劑：必可酮、英福美干粉劑：普米可都保第十四頁，共三十三頁。必可酮氣霧劑250[通用名]二丙酸倍氯米松[適應(yīng)癥]局部作用于肺，無明顯全身作用，可用于哮喘的治療和預(yù)防。[劑型]氣霧劑[規(guī)格]每撳含丙酸倍氯米松250微克[包裝]80撳/支第十五頁，共三十三頁。普米克系列產(chǎn)品—普米克氣霧劑，普米克都保，普米克令舒普米克，自1981年研發(fā)上市以后，給支氣管哮喘治療帶來了新希望。作為新一代的吸入型糖皮質(zhì)激素，它的局部高效以及全身安全的特點使它能在這一治療領(lǐng)域鶴立雞群，特別是1987年都保──具有革命性的吸入裝置的開發(fā)成功使得普米克都保的銷售迅速增長，并向COPD（慢性阻塞性肺病）的治療領(lǐng)域擴展；而普米克令舒的成功上市，使得嬰幼兒哮喘，COPD急性加重期的治療跨前了一步，且成為目前國唯一可供選擇的霧化吸入型糖皮質(zhì)激素。第十六頁，共三十三頁。舒利迭沙美特羅替卡松粉吸入劑用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘干粉吸入劑50微克/100微克(沙美特羅/丙酸氟替卡松),50微克/250微克(沙美特羅/丙酸氟替卡松)60吸/盒第十七頁，共三十三頁。口服糖皮質(zhì)激素適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療.第十八頁，共三十三頁。口服糖皮質(zhì)激素一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。對于激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式。潑尼松的維持劑量最好每天≤10mg。第十九頁，共三十三頁。糖皮質(zhì)激素--靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時,應(yīng)經(jīng)靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松(400～1000mg/d)或甲潑尼龍(80～160mg/d)。無激素依賴傾向者,可在短期(3～5d)內(nèi)停藥;有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。第二十頁，共三十三頁。茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用具有強心、利尿和擴張冠狀動脈作用興奮呼吸中樞和呼吸肌為常用平喘藥物小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。口服常用劑型氨茶堿和控釋型茶堿，用于輕～中度哮喘，用量通常在5－10mｇ?？蒯屝筒鑹A晝夜血濃度穩(wěn)定，作用持久，適用于控制夜間哮喘發(fā)作第二十一頁，共三十三頁。茶堿茶堿與糖皮質(zhì)激素，抗膽堿藥合用具有協(xié)妥作用。但與b2激動劑聯(lián)合應(yīng)慎用，因為這樣易于誘發(fā)心律失常，如欲兩藥合用應(yīng)適當(dāng)減少劑量.靜脈用藥靜脈用藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射（注射時間不得少于１０分鐘）或靜脈點滴，用于哮喘急性發(fā)作注意藥物濃度不能過高，滴注速度不能過快，以免引起心律失常、血壓下降、甚至突然死亡。第二十二頁，共三十三頁。β2受體激動劑舒張氣管平滑肌。增加粘液纖毛清除功能,降低血管通透性調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放短效β2激動劑，如沙丁胺醇、特布他林，通過ＭDI或干粉劑吸入，通常數(shù)分鐘即可見效，療效維持?jǐn)?shù)小時。全身不良反應(yīng)（心悸、骨骼肌震、低血鉀）較輕可用于治療輕度哮喘急性發(fā)作第二十三頁，共三十三頁。β2受體激動劑過量可引起危及生命的心律紊亂。需要合用糖皮質(zhì)激素。新一代長效β2激動劑（salmeterol和formoterol）吸入后藥物作用持續(xù)８～１２個小時，適用于防治夜間和清晨哮喘發(fā)作和加劇者。近年來推薦聯(lián)合吸入激素和LABA治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用,可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)應(yīng)用加倍劑量吸入激素時的療效,并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應(yīng),尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。不推薦長期單獨使用LABA，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用。第二十四頁，共三十三頁?？诜?受體激動劑服藥后１５～３０分鐘起效。療效維持4－6小時心悸、骨賂肌震顫等不良反應(yīng)較多b2激動劑的緩釋型及控釋型制劑療效維持時間較長，用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。長期應(yīng)用b2激動劑（包括吸入和口服）可造成b2受體功能下調(diào)，藥物療效下降。第二十五頁，共三十三頁。萬托林氣霧劑沙丁胺醇本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞疾病)病人的支氣管痙攣，及急性預(yù)防運動或誘發(fā)的哮喘，其它過敏源誘發(fā)的支氣管痙攣。(非氟利昂)氣霧劑每噴含沙丁胺醇100微克200噴/支第二十六頁，共三十三頁。奧克斯都保?每噴設(shè)置的劑量含富馬酸福莫特羅4.5μg或9μg，相當(dāng)于設(shè)定劑量6μg或12μg。奧克斯都保?用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞。在維持治療中，奧克斯都保?也適用于作為抗炎藥治療時的附加藥物。

第二十七頁，共三十三頁?？鼓憠A藥：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管擴張支氣管的作用較b2激動劑弱，起效也較緩慢,但不良反應(yīng)很少。本品與β2-受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補作用。本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜,但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用第二十八頁，共三十三頁?？鼓憠A藥愛全樂（溴化異丙托品）第二十九頁，共三十三頁。白三烯調(diào)節(jié)劑可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如ICS,也不能取代糖皮質(zhì)激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物,本品可減少中～重度哮喘患者每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量,并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效本品與ICS的聯(lián)用的療效比吸入LABA與ICS聯(lián)用的療效稍差。尤適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療第三十頁，共三十三頁。白三烯受體拮抗劑常用藥物安可來(扎魯司特)順而寧(孟魯司特)第三十一頁，共三十三頁。其他抗IgE治療變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT)抗組胺藥物第三十二頁，共三十三頁。內(nèi)容梗概支氣管哮喘診斷和治療。(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。(4)除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。(2)支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12％以上，且FEV1增加絕對值>200m1]。符合1～4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘。控制藥物：激素、緩釋茶堿、。[適應(yīng)癥]局部作用于肺，無明顯全身作用，可用于哮喘的治療和預(yù)防。普米克，自1981年研發(fā)上市以后，給支氣管哮喘治療帶來了新希望。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。無激素依賴傾向者,可在短期(3～5d)內(nèi)停藥。有激素依賴傾向者應(yīng)延長