急性呼吸窘迫綜合征的研究現(xiàn)狀及其進展

急性呼吸窘迫綜合征

及其防治策略第一頁，共九十二頁。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種由多種原因引起的綜合征，臨床表現(xiàn)以急性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和急性肺水腫為特征。ARDS的同義詞很多，如休克肺、呼吸機肺、創(chuàng)傷性濕肺、嬰兒肺等。第二頁，共九十二頁。作為一個連續(xù)的病理過程，其早期階段為急性肺損傷(ALI)，重度ALI即ARDS。ARDS晚期多誘發(fā)或合并多臟器功能障礙綜合征(MODS)。第三頁，共九十二頁。4ALI和ARDS可以單獨存在，也可以是MODS或MOF的組成部分。發(fā)生ARDS時患者必然經(jīng)歷過ALI，但并非所有的ALI都是或都要發(fā)展為ARDS。

第四頁，共九十二頁。ARDS的發(fā)病率尚不明確。美國心肺血液研究所報道，1972年美國有15萬人發(fā)生ARDS，發(fā)病率為75/10萬。芬蘭Kuopio大學醫(yī)學院對1993～1995年收治的ARDS病例進行回顧性分析，其年發(fā)病率約為4.9/10萬。近期一項前瞻性研究表明，ARDS年發(fā)病率介于1.5/10萬～8.4/10萬之間。第五頁，共九十二頁。ARDS的病死率多年以來一直徘徊在40%～90%。近些年，隨著治療手段的進步，病死率明顯下降。西雅圖Harborview醫(yī)學中心的研究結(jié)果證實，ARDS的病死率從1990～1993年間的60％下降到1993～1996年間的30％。第六頁，共九十二頁。引起ARDS的危險因素達l00余種，涉及臨床各科，總的可分為兩大類直接損傷

包括誤吸、彌漫性肺部感染、淹溺、吸入有毒氣體以及肺損傷等。間接損傷

膿毒癥綜合征、嚴重的非胸部損傷和快速、大量輸血(液)

等。第七頁，共九十二頁。ARDS

PredisposingFactorsDirectLungInjuryPneumoniaAspirationLungcontusionNear-drowningInhalationinjuryFatemboliIndirectlunginjurySepsisSeveretraumaAcutepancreatitisBloodtransfusionsCardiopulmonarybypass第八頁，共九十二頁。第九頁，共九十二頁。以膿毒癥綜合征和胃內(nèi)容物誤吸最易并發(fā)ARDS。其它常見因素包括休克、嚴重損傷、大量輸血(液)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、肺炎、骨折和急性重癥胰腺炎等。高危因素的個數(shù)與ARDS的發(fā)病率有關(guān)，單個因素<30%，多個因素則高達70%以上。第十頁，共九十二頁。討論內(nèi)容ARDS的發(fā)病機制ARDS的病理生理ARDS的診斷與治療第十一頁，共九十二頁。ARDS的發(fā)病機制非常復(fù)雜，國內(nèi)外專家對此進行了多年研究，從不同角度對ARDS的成因進行過深入的探討，并因此產(chǎn)生過多種學說。但至目前，對ARDS的發(fā)病機制并不十分清楚。ARDS發(fā)病機制第十二頁，共九十二頁。目前較趨一致的看法是，由創(chuàng)傷、休克、感染等因素所致的失控的“免疫炎癥反應(yīng)”可能是ARDS最重要的病理學基礎(chǔ)和ARDS形成的根本原因。ARDS發(fā)病機制第十三頁，共九十二頁。一是炎性介質(zhì)進入機體后，刺激更多的炎性介質(zhì)瀑布樣釋放，而患者抵抗能力不足，結(jié)果導致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。二是機體對炎性介質(zhì)的侵入反應(yīng)過度，從而導致代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)。機體遭受嚴重打擊后可能會出現(xiàn)兩個極端ARDS發(fā)病機制第十四頁，共九十二頁。CARS的產(chǎn)生，實際上是免疫功能低下或代謝紊亂的結(jié)果。繼續(xù)發(fā)展會導致混合性抗炎反應(yīng)綜合征(MARS)。ARDS發(fā)病機制第十五頁，共九十二頁。一般認為，SIRS進一步發(fā)展可以導致ARDS。另外，相當一部分ARDS實際是CARS和MARS共同作用的結(jié)果。ARDS發(fā)病機制第十六頁，共九十二頁。

激活補體巨噬細胞多形核細胞釋放炎癥介質(zhì)、細胞因子SIRS(MODS)CARSMARS嚴重創(chuàng)傷重癥中毒嚴重感染應(yīng)激反應(yīng)ALI(ARDS)第十七頁，共九十二頁。NORMALALVEOLUSTypeIcellEndothelialCellRBC’sCapillaryAlveolarmacrophageTypeIIcell第十八頁，共九十二頁。ACUTEPHASEOFARDSTypeIcellEndothelialCellRBC’sCapillaryAlveolarmacrophageTypeIIcellNeutrophils第十九頁，共九十二頁。討論內(nèi)容ARDS的發(fā)病機制ARDS的病理生理ARDS的診斷與治療第二十頁，共九十二頁。急性期(滲出期)

發(fā)病后1～5d，主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡水腫，大量炎細胞浸潤。滲出液中蛋白的含量非常高，表明肺毛細血管通透性增高(毛細血管滲漏綜合征)，約40%的患者可有胸膜腔滲液。ARDS病理生理分為三期ARDS病理生理第二十一頁，共九十二頁。/.../numero6_05/rossi/articolo1.htm

第二十二頁，共九十二頁。第二十三頁，共九十二頁。第二十四頁，共九十二頁。亞急性期(增生期)發(fā)病后5～10d。病變主要累及肺間質(zhì)，出現(xiàn)進行性加重的纖維性肺泡炎。間質(zhì)中成纖維細胞和膠原纖維明顯增多，使肺間質(zhì)變厚，毛細血管減少，血液和淋巴回流受阻，肺泡萎陷。ARDS病理生理第二十五頁，共九十二頁。慢性期(纖維化期)

始于發(fā)病后10～14d，肺泡間隔和肺間質(zhì)纖維組織沉積并發(fā)生纖維化，肺有不同程度的損壞，形成肺氣腫和肺血管阻塞。由于肺水腫及肺泡表面活性物質(zhì)的缺乏，出現(xiàn)廣泛的微小肺不張。ARDS病理生理第二十六頁，共九十二頁。ProliferativePhase第二十七頁，共九十二頁。第二十八頁，共九十二頁。第二十九頁，共九十二頁。肺毛細血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮小呼吸膜水腫，氣體彌散距離增大肺泡萎陷導致局限性肺不張，形成大面積低通氣/灌流區(qū)，肺內(nèi)分流顯著增加導致頑固性低氧血癥，難以用一般氧療糾正ARDS病理生理第三十頁，共九十二頁。討論內(nèi)容ARDS的發(fā)病機制ARDS的病理生理ARDS的診斷與治療第三十一頁，共九十二頁。關(guān)于ARDS的診斷，目前主要還是沿用美國胸科學會(ATS)和歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)于1992年在邁阿密和巴塞羅那會議上提出的診斷標準。ARDS的診斷第三十二頁，共九十二頁。歐美ALI和ARDS診斷標準(1992)ALI急性起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300mmHg(不管PEEP水平)正位X線片顯示雙肺浸潤影PCWP≤18mmHg，或無左心房壓升高的臨床證據(jù)ARDS診斷標準與ALI相同，唯氧合指數(shù)≤200mmHg(不管PEEP水平)第三十三頁，共九十二頁。UseofPulmonaryArterialCathetersinARDS

Swan-GanzCatheter第三十四頁，共九十二頁。Cardiogenicvs.Non-CardiogenicEdemaviaCXRCardiogenicNon-CardiogenicBilateralinfiltratespredominatelyinlungbases.KerleyB’s.Cardiomegaly.DiffuseBilateralpatchyinfiltrateshomogenouslydistributedthroughoutthelungs.Positivetubesign.NoKerleyB’s.第三十五頁，共九十二頁。Cardiogenicvs.Non-CardiogenicEdemaviaCTCardiogenicNon-Cardiogenichttp://=quiz&imid=16078&quiz=no&comebackto=mode=caption_listNoseptalthickening.Diffusealveolarinfiltrates.Atelectasisofdependentlobesusuallyseen(notwellshownhere)Septalthickening.Moresevereinlungbases.第三十六頁，共九十二頁。ARDS分期特征分期發(fā)病時間病理臨床所見典型線表現(xiàn)鑒別診斷1期0.5-1天毛細血管充血、內(nèi)皮細胞腫脹微肺不張所致ARF的分流，由PEEP可緩解的低氧血癥低肺容量、肺部清晰神經(jīng)肌肉性通氣不足，氣道阻塞、肺栓塞2期2-5天體液漏出，纖維蛋白沉積、血管阻塞由肺突變所致分流，PEEP不能緩解的低氧血癥合并感染或出血時，局部透亮或陰影致密心源性肺水腫，液體超負荷，強吸醫(yī)院內(nèi)感染，肺出血3期5天后肺泡細胞增生，膠原沉積，微血管破壞V/Q比值失調(diào)，同2期低氧血癥同2期同2期第三十七頁，共九十二頁。ARDS與心源性肺水腫鑒別要點心源性肺水腫急性呼吸窘迫綜合征基礎(chǔ)疾病引起左心衰竭的疾病嚴重創(chuàng)傷、感染等原發(fā)疾病病理基礎(chǔ)壓力性肺水腫，很少形成透明膜滲透性肺水腫、多見透明膜呼吸功能影響較輕很重，極度呼吸困難，窘迫發(fā)病急劇，不能平臥急劇，不能平臥咳痰粉紅色泡沫樣痰早期可無痰、晚期可有血水樣痰體征雙肺大量濕羅著、哮鳴音濕羅音少、不固定X線胸片雙肺蝶異樣陰影發(fā)病24h后雙肺斑片狀陰影，可融合呈磨玻璃樣“白肺”和支氣管充氣相血氣改變多為輕度低氧血癥，吸氧明顯改善進行性低氧血癥，高Fio2，亦難糾正治療反應(yīng)強心、利尿、血管擴張劑反應(yīng)好反應(yīng)差肺毛細血管楔壓升高正常預(yù)后較好差第三十八頁，共九十二頁。ARDS起病急驟、發(fā)展迅速、損害廣泛、預(yù)后嚴重、病死率高，要求早期診斷、積極治療才有可能降低死亡率。至今ARDS尚無特異的治療方法，只是根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，進行針對性或支持性治療。ARDS的治療第三十九頁，共九十二頁。積極治療原發(fā)病減輕肺和全身損傷消除肺水腫改善組織氧供合理使用血液凈化技術(shù)ARDS的治療第四十頁，共九十二頁。(一)積極治療原發(fā)病積極處理各種感染、合理使用抗生素盡早拔除各種血管置管、胃管和尿管糾正休克防治誤吸加強營養(yǎng)支持，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)ARDS的治療第四十一頁，共九十二頁?？垢腥局委煆氐滓鲬?yīng)用敏感抗菌素注意特殊病原菌感染，例如霉菌提高自身抵抗力及時尋找病原菌第四十二頁，共九十二頁。近年來，隨著ARDS發(fā)病機制研究的深入，國內(nèi)外已試圖針對其主要發(fā)病環(huán)節(jié)，進行藥物干預(yù)，以期減輕肺和全身損傷，概括起來有以下幾類藥物：(二)減輕肺和全身損傷ARDS的治療第四十三頁，共九十二頁?？寡鬃饔茫瑴p輕肺泡壁的炎癥反應(yīng)減輕血管滲透性，保護肺毛細血管內(nèi)皮細胞穩(wěn)定細胞作用，維持肺泡II型細胞分泌表面活性物質(zhì)的功能緩解支氣管痙攣，減輕肺組織纖維化①糖皮質(zhì)激素ARDS的治療第四十四頁，共九十二頁。臨床實踐證明，ARDS應(yīng)用皮質(zhì)激素非常必要，應(yīng)該早期足量應(yīng)用。皮質(zhì)激素中以甲潑尼龍效果最好且副作用較少。常用劑量：嚴重者30mg/(kg.d)、較輕者40～80mg，bid或q8h，連續(xù)應(yīng)用3～4d后減量，一般應(yīng)用10～15d，有肺纖維化者可以長期應(yīng)用。ARDS的治療第四十五頁，共九十二頁。激素用法甲基強的松龍1g/d，分2～3次靜注×3d地塞米松60~80mg/d，分3次靜注×3d地塞米松5mg/次，1/2h，氣管入第四十六頁，共九十二頁。激素禁忌征ARDS伴膿毒癥或嚴重呼吸道感染應(yīng)激性胃腸粘膜病變伴出血糖尿病、高血糖高鈉血癥第四十七頁，共九十二頁?？梢赞卓寡仔越橘|(zhì)引起的肺血管收縮，降低肺動脈壓、減少血管外肺水含量、恢復(fù)生理性V/Q比例、改善心功能。主要藥物包括，布洛芬、消炎痛等。②非皮質(zhì)醇類抗炎藥物(NSAI)ARDS的治療第四十八頁，共九十二頁。目前多主張應(yīng)用PGE1和山莨菪堿等，對其他血管擴張劑主張慎用。③血管擴張劑ARDS的治療第四十九頁，共九十二頁。東莨菪堿治療解除肺血管痙攣，改善微循環(huán)降低肺動脈高壓，減輕肺水腫擴張支氣管，改善肺通氣減少氣道分泌物分泌鎮(zhèn)靜第五十頁，共九十二頁。東莨菪堿給藥方法輕癥：0.15~0.3mg，1/6～8h重癥：0.3mg/5~10min第五十一頁，共九十二頁。吸入NO治療選擇性擴張肺血管，降低肺血管阻力擴張健區(qū)血管，使血流由VA/Q低的區(qū)域流向健區(qū)，降低肺內(nèi)分流第五十二頁，共九十二頁。由于ARDS的主要病理改變?yōu)榉螡B出，因而許多學者認為，減輕肺水腫首先要限制液體入量。但過分限制液體量，會造成容量不足。應(yīng)根據(jù)CVP、尿量、血壓、脈搏和末梢循環(huán)等情況綜合確定補液量。(三)消除肺水腫ARDS的治療第五十三頁，共九十二頁。容量支持入量＝出量，或<出量500ml維持PAWP10--12mmHg輸膠體維持有效循環(huán)，利晶體脫肺組織內(nèi)水份補液種類：全血、血漿和白蛋白平衡鹽液、林格氏液和糖水第五十四頁，共九十二頁。ARDS患者的低氧血癥用單純吸氧的方式難以糾正，必須設(shè)法克服氣體彌散障礙才能達到治療目的。機械通氣是目前克服氣體彌散障礙從而達到治療ARDS的最為有效的技術(shù)。(四)改善組織氧供ARDS的治療第五十五頁，共九十二頁。PaO2<60mmHg或SaO2<90%，吸氧不能緩解氧合指數(shù)≤200mmHg極度呼吸困難或焦慮、恐懼排痰困難達到上述標準任一項時，應(yīng)行機械通氣循環(huán)狀況異常ARDS機械通氣標準呼吸頻率>40次/min或<10次/minPaCO2>50mmHg或pH<7.25第五十六頁，共九十二頁。呼氣末正壓(PEEP)治療ARDS機理①使萎陷的肺泡充分開放，增大了氣體交換的面積②使肺泡內(nèi)液體變薄并重新分布，有利于氣體的彌散③使呼吸膜變薄，氣體彌散距離縮短第五十七頁，共九十二頁。⑤增大了組織液靜水壓，阻止血管內(nèi)液體繼續(xù)向組織間隙流動并有利于組織液的重吸收④呼氣末時氣道內(nèi)保持高于大氣的壓力，使肺泡不易萎陷，并繼續(xù)進行氣體的交換呼氣末正壓(PEEP)治療ARDS機理第五十八頁，共九十二頁。PiantadosiAnnals2004第五十九頁，共九十二頁。PEEP治療ARDS時CT變化第六十頁，共九十二頁。近些年，有學者主張應(yīng)用連續(xù)性血液凈化(CPB)來清除炎性介質(zhì)和細胞因子，以減輕炎性反應(yīng)、阻斷SIRS繼續(xù)發(fā)展及治療ARDS。(五)合理使用血液凈化技術(shù)ARDS的治療第六十一頁，共九十二頁。①清除功能

不僅限于清除代謝廢物，而且對炎癥介質(zhì)、毒素、變性蛋白等有較好的清除能力。CBP的主要功能②液體平衡功能維持水、電、酸、堿平衡，穩(wěn)定血流動力學。③補充營養(yǎng)功能是支持治療的系列措施。④協(xié)助重建機體免疫功能。ARDS的治療第六十二頁，共九十二頁。血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第六十三頁，共九十二頁。血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換大分子中分子小分子第六十四頁，共九十二頁。血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換大分子中分子小分子第六十五頁，共九十二頁。血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第六十六頁，共九十二頁?；颊?，男性，70歲，因左側(cè)髂外動脈瘤破裂入院第六十七頁，共九十二頁。行髂外動脈瘤修補術(shù)，術(shù)后24h刀口裂開，再次縫合后發(fā)生心、肺、腎、消化道和肝5個臟器功能障礙第六十八頁，共九十二頁。第六十九頁，共九十二頁。行呼吸機輔助呼吸，PEEP從5cmH2O增至12cmH2O；并同時采用CBP等綜合治療方法第七十頁，共九十二頁。第七十一頁，共九十二頁。呼吸機輔助呼吸68d，采用脫機技術(shù)脫機成功，患者痊愈出院。第七十二頁，共九十二頁。第七十三頁，共九十二頁。由于相對其他疾病，ARDS患者的呼吸機相關(guān)性肺損傷(VILI)發(fā)生率較高，因此主張對ARDS患者實施肺保護性通氣策略，主要內(nèi)容包括:小VT通氣、允許高碳酸血癥肺復(fù)張(RM)肺的保護性通氣策略第七十四頁，共九十二頁。LowTidalVolumeStrategiesinARDSHighlunginflationvolumesoverdistendmorecompliantportionsofthelung.Inthepastourhightidalvolumestrategiesmayhaveactuallycausedlunginjury(“ventilatorlung”).Usinglowerlungvolumesmaypreventoverdistensionandreduceventilatorinducedlunginjury.第七十五頁，共九十二頁。549ARDSPatientsRandomizedtohighorlowPEEPlevels5versus12cmPEEP?Differencesinmortality,ventilator,ICUandhospitaldays第七十六頁，共九十二頁。Highvs.LowPEEPProtocol第七十七頁，共九十二頁。①將VT控制在4～7ml/kg，使Pplat保持在<35cmH2O小VT通氣、允許高碳酸血癥②允許PaCO2適度增高(<120mmHg)，pH可以維持在一個較低的水平(>7.25)③血氣正常不是最重要目標，應(yīng)將避免VILI(呼吸機相關(guān)性肺損傷)放在主要位置肺的保護性通氣策略第七十八頁，共九十二頁。使萎陥的肺組織復(fù)張，從而以改善肺功能，避免VILI(呼吸機相關(guān)性肺損傷)。RM的概念OpenupthelungandkeepthelungopenB.LachmannDept.ofAnesthesiology,ErasmusUniversityRotterdam,TheNetherlands(1992)18:319-321肺的保護性通氣策略第七十九頁，共九十二頁。正常肺區(qū):任何水平的PEEP均可增加肺泡內(nèi)徑，壓力過高可致肺組織嚴重充氣陷閉肺區(qū):肺組織萎陷，較高PEEP可使其復(fù)張實變肺區(qū):肺組織損傷嚴重，PEEP不能使完全實變的肺泡復(fù)張ARDS病變的分布有一定的重力依賴性，從肺前部到背部可分為正常、陷閉和實變?nèi)糠帧Ｈ弑壤笾聻?0%～40%、20%～30%、40%～50%。肺的保護性通氣策略第八十頁，共九十二頁。機械通氣與肺剪切傷肺的保護性通氣策略第八十一頁，共九十二頁。保持肺泡在呼氣末開放，吸氣時肺泡在一定充盈狀態(tài)下擴張，可避免肺泡在吸、呼氣間大幅度張縮RM的肺保護機理將陷閉乃至實變的肺組織打開，并保持一定的呼氣末充盈度，減小不同順應(yīng)性的肺組織間因呼吸所導致的肺容積的大幅度的變化，減小剪切力肺的保護性通氣策略第八十二頁，共九十二頁。PEEPRM主要方法俯臥位通氣持續(xù)呼吸道內(nèi)正壓(CPAP)肺的保護性通氣策略第八十三頁，共九十二頁。BarbasCSV,AmJRespirCritCareMed2002;165:A218結(jié)果，

PEEP>12cmH2O，特別是>16cmH2O,28d生存率明顯改善根據(jù)PEEP的不同水平將53名患者分為4組PEEP是肺復(fù)張的最重要手段PEEP<7cmH2O7～12cmH2O12～16cmH2O>16cmH2O肺保護性通氣策略機理第八十四頁，共九十二頁。俯臥位通氣使肺背部壓力減輕并有利于肺水的排出，對肺產(chǎn)生持續(xù)的復(fù)張力50～70%的ARDS患者氧合可以改善Gattinoni