急性心衰竭的治療

急性心衰竭的治療第一頁，共十四頁。（一）定義急性心力衰竭是指由于急性發(fā)作的心功能異常而導致的以肺水腫、心源性休克為典型表現(xiàn)的臨床綜合征。可以收縮性的或舒張性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心衰基礎上急性加量。急性心力衰竭會危及患者生命，必須緊急實施搶救和治療。

第二頁，共十四頁。（二）盡快診斷

1、發(fā)病前有基礎疾病，如冠心病、高血壓、心肌病、先心病、瓣膜病、心肌炎及心律失常等。也可以沒有明確的心臟疾病。

2、癥狀和體征：突然發(fā)作或原有癥狀驟然加重，呼吸極度困難，端坐呼吸、咳嗽、咳大量白色泡沫樣痰，甚至粉紅色泡沫樣痰、患者精神緊張、瀕死感，大汗。雙肺布滿濕啰音和哮鳴音。

部分患者出現(xiàn)心源性休克，特征是低血壓，收縮壓小于90mmHg,伴尿少，大汗。皮膚濕冷等。

3、X線胸片：肺水腫征像；血氧飽和度<90%等。

4、排除非心源性肺水腫。第三頁，共十四頁。（三）搶救處理

原則：突出“急”字，包含“及時、準確、系統(tǒng)”。

1、體位端坐位、為被迫體位，同時雙腿下垂有利于減少回心血量，減輕心臟前負荷。

2、立即糾正缺氧①鼻導管吸氧；②開放面罩吸氧；③無創(chuàng)通氣治療。包括：持續(xù)正壓通氣（CPAP）和雙水平正壓通氣<BiPAP>;有助于心源性肺水腫患者的氧合，降低患者的呼吸做功，減輕急性心力衰竭的癥狀，減少氣管插管的幾率，降低死亡率。④氣管插管機械通氣冶療。

第四頁，共十四頁。

3、嗎啡嗎啡有強大的鎮(zhèn)靜作用，能夠輕度擴張靜脈和動脈，對抗交感神經(jīng)的興奮，并減慢心率，對搶救有重要意義。靜脈注射嗎啡3-5mg/次，并視患者的改善的情況可重復應用。注意：對于昏迷、嚴重呼吸道疾病的患者忌用。

4、利尿劑應用強利尿劑<袢利尿劑>具有強大利尿，利納作用，減輕心臟前后負荷，靜脈注射能夠擴張血管，降低肺的肺楔壓，是急性心力衰竭搶救的基石。用法及用量：速尿（呋塞米）：40-80mg/次，靜注，2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3-4小時，4小時后可重復一次。

第五頁，共十四頁。

5、血管擴張劑的應用①硝普鈉：具有擴張小動脈與小靜脈作用，減輕心臟前后負荷，為急性心力衰竭治療的首選擴血管藥。用法：從小劑量起始靜脈滴注0.3ug/(kg.min)逐漸滴定上調(diào)劑量，可達5ug/（kg.min）甚至或更高。

注意：最好用微量尿恒速注射，避免輸液忽快忽慢導致的藥效不到位或者發(fā)生低血壓的危險。對基礎血壓偏低的重癥患者劑量應自0.1ug/kg.min起第六頁，共十四頁。

②硝酸甘油具有擴張小動脈和小靜脈的作用，以擴張小靜脈為主，降低心臟前后負荷：同時還有擴張冠狀動脈的作用，改善心肌供血，主要用于急性冠脈綜合征的患者。

用法：起始劑量為0.4ug/kg.min,靜脈滴注，逐漸滴定上調(diào)可達4ug/kg.min。緊急情況下，亦可先舌下含服或噴霧吸入硝酸甘油0.4-0.5mg/次；第七頁，共十四頁。

③重組人B型利鈉肽：具有擴張靜脈、動脈和冠狀動脈，利尿利鈉作用，有效降低心臟前后負荷，抑制腎素—血管緊張系統(tǒng)（RAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)作用，可以有效改善急性心力衰竭患者的急性血液動力障礙。用法：0.01-0.03ug/kg.min，持續(xù)靜脈滴注。④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE1）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：對于急性心肌梗死急性心力衰竭患者，血壓高的患者早期應用是有效的。

第八頁，共十四頁。

6、持續(xù)血液凈化又稱持續(xù)腎臟替代治療

該方法可持續(xù)清除過多的溶質(zhì)和液體，對患者自身的血液動力學反應影響較小。主要用于水鈉儲留明顯，但對利尿劑反應不佳或發(fā)生心腎綜合征，少尿或無尿的急性心力衰竭的患者。第九頁，共十四頁。

7、正性肌力藥物①強心苷：主要作用是正性肌力、降低交感神經(jīng)活性，負性傳導和負性頻率。多選用西地蘭0.2-0.4mg/次，靜脈注射，大于5分鐘注完，視情況可增加劑量，但每日總量不超過1.2mg。第十頁，共十四頁。

②兒茶酚胺類：1）多巴酚丁胺：小劑量有輕微擴張動脈的作用，降低后負荷，增加腎血流量和輕利尿作用。大劑量具有正性肌力的作用，對心率影響不大（但對心房顫動患者由于加速了房室傳導，所以患者的心率增加）。用法：起始劑量2-3ug/（kg.min）,可增加到20ug/(kg.min)。但有增加房性或室性心律失常的作用，與劑量相關；第十一頁，共十四頁。

2）多巴胺：特別適用于血壓低的急性心衰患者，通常認為1-5ug/kg.min可改善腎血流量，增加尿量及正性肌力作用>5ug/(kg.min)為縮血管，升壓作用及正性肌力作用。然而，臨床實際表明，這一量一效關系并不顯著，如：低劑量時就有較好的正性肌力和增加血壓的作用，很大的劑量，甚至>20ug/(kg.min),只要患者的血壓能夠維持，多數(shù)尿量也是增加的（臨床證據(jù)），而且發(fā)生心律失常的機會較小，長時間（24-48小時以上）應用有耐藥性和依賴性，不宜突然停藥。

第十二頁，共十四頁。

③磷酸2酯酶抑制劑（PDE1）

具有明顯正性肌力和外周血管擴張作用。用法：米力農(nóng)：靜脈輸法的負荷量為50ug/kg，維持量為每分鐘0.375-0.75ug/kg，日總劑量不宜超過1.13mg/kg。療程依患者反應而定，通常為48-72小時。④鈣離子增敏劑

左西孟旦具有鈣敏蛋白的正性肌力和平滑肌k+通道開放引起的外周血管擴張作用。藥物作用半衰期長達80小時。但大劑量可能引起心動過速等心律失常的及低血壓，應于注意。

第十三頁，共十四頁。內(nèi)容梗概急性心衰竭的治療?？梢允湛s性的或舒張性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心衰基礎上急性加量。部分患者出現(xiàn)心源性休克，特征是低血壓，收縮壓小于90mmHg,伴尿少，大汗。原則：突出“急”字，包含“及時、準確、系統(tǒng)”。端坐位、為被迫體位，同時雙腿下垂有利于減少回心血量，減輕心臟前負荷。包括：持續(xù)正壓通氣（CPAP）和雙水平正壓通氣<BiPAP>。靜脈注射嗎啡3-5mg/次，并視患者的改善的情況可重復應用。強利尿劑<袢利尿劑>具有強大利尿，利納作用，減輕心臟前后負荷，靜脈注射能夠擴張血管，降低肺的肺楔壓，是急性心力衰竭搶救的基石。具有擴張小動脈與小靜脈作用，減輕心臟前后負荷，為急性心力衰竭治療的首選擴血管藥。注意：最好用微量尿恒速注射，避免輸液忽快忽慢導致的藥效不到位或者發(fā)生低血壓的危險。6、持續(xù)血液凈化又稱持續(xù)腎臟替代治療。該方法可持續(xù)清除過多的溶質(zhì)和液體，對患者自身的血液動力學反應影響較小。主要用于水鈉儲留明顯，但對利尿劑反應不佳