急性肺血栓栓塞癥規(guī)范化診斷與治療

急性肺血栓栓塞癥

規(guī)范化診斷與治療吉大二院張靜第一頁，共六十頁。內(nèi)容概述發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)輔助檢查臨床診斷治療第二頁，共六十頁。第三頁，共六十頁。第四頁，共六十頁。第五頁，共六十頁。第六頁，共六十頁。創(chuàng)傷長期臥床靜脈曲張盆腔和脊柱的手術肥胖糖尿病口服避孕藥妊娠腫瘤其他引起凝血機制亢進的因素都可誘發(fā)靜脈血栓第七頁，共六十頁。典型表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛、咯血---------“肺梗死三聯(lián)征”其它表現(xiàn)：咳嗽、暈厥、心率加快、呼吸加快,低血壓等第八頁，共六十頁。對肺栓塞患者，是否伴有下肢DVT的表現(xiàn)：

下肢腫脹、疼痛、皮溫低、皮膚色素沉著等

--------“病在腿上，險在肺里”第九頁，共六十頁。第十頁，共六十頁。第十一頁，共六十頁。第十二頁，共六十頁。第十三頁，共六十頁。第十四頁，共六十頁。第十五頁，共六十頁。第十六頁，共六十頁。第十七頁，共六十頁。第十八頁，共六十頁。第十九頁，共六十頁。第二十頁，共六十頁。第二十一頁，共六十頁。第二十二頁，共六十頁。第二十三頁，共六十頁。第二十四頁，共六十頁。第二十五頁，共六十頁。第二十六頁，共六十頁。發(fā)病前：第二十七頁，共六十頁。發(fā)病后：第二十八頁，共六十頁。溶栓后：第二十九頁，共六十頁。第三十頁，共六十頁。第三十一頁，共六十頁。第三十二頁，共六十頁。第三十三頁，共六十頁。第三十四頁，共六十頁。第三十五頁，共六十頁。第三十六頁，共六十頁。

4月26日，在第16屆全國介入心臟病學論壇-------------“建立適合我國醫(yī)療情況的肺栓塞診治流程”第三十七頁，共六十頁。疑診肺栓塞病史、體格檢查、血氣、胸片、心電圖臨床判斷評價≤4分臨床判斷評價＞4分D-Dimer高胸部CTA正常排除肺栓塞陽性診斷肺栓塞正常排除肺栓塞第三十八頁，共六十頁。

在2013年10月10-13日長城國際心臟病學會議（長城會）

《肺栓塞:2013治療新觀點》演講第三十九頁，共六十頁。（一）檢查前的抗凝治療

是否在診斷性檢查前進行抗凝治療取決于1）PE的可能性2）診斷性檢查何時能進行3）患者病情嚴重程度和出血風險第四十頁，共六十頁。以下情況可開始抗凝治療：

(1)臨床考慮高度可能

(2)臨床高度可能而4小時內(nèi)不能完成檢

(3)臨床考慮低度可能但24小時后才可完成檢查第四十一頁，共六十頁。（二）隱匿性PE的治療

隱匿性PE常無臨床表現(xiàn)，但無論是否有癥狀，其再發(fā)風險及遠期預后類似，因此隱匿性PE的治療方案與有癥狀的PE相同第四十二頁，共六十頁。（三）溶栓治療及機械血栓去除術合并低血壓的大面積PE或臨床預后不良的次大面積急性PE患者推薦積極去除血栓。

常用溶栓治療為100mg阿替普酶靜滴2小時對于中危PE患者溶栓獲益與出血風險相當?shù)谒氖?，共六十頁。第四十四頁，共六十頁。?yōu)點：1.溶栓迅速，血液動力學和氣體交換迅速改善；2.清除靜脈血栓，減少復發(fā)；3.可防止肺動脈高壓的發(fā)生；4.減少或消除血栓負荷，減少不良體液反應對肺血管和氣道的作用適應證：

大面積PTE及次大面積PTE；無肺動脈高壓的小塊肺栓塞，溶栓風險大于獲益第四十五頁，共六十頁。溶栓適應癥：二個肺葉以上的大塊肺栓塞者不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者并發(fā)休克和體動脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者第四十六頁，共六十頁。原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者有竇性心動過速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者（指南）第四十七頁，共六十頁。溶栓禁忌癥：絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。第四十八頁，共六十頁。相對禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復蘇；(8)血小板計數(shù)；(9)妊娠；(10)細菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾?。?14)動脈瘤；(15)左心房血栓第四十九頁，共六十頁。溶栓治療中國專家共識尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時療效相當專家共識推薦rtPA用法：50-100mg持續(xù)靜脈滴注2h。第五十頁，共六十頁。對于存在高出血風險、經(jīng)溶栓治療無效的患者，若具備專業(yè)人員和技術，可行導管碎栓、血栓抽吸以及肺動脈血栓摘除術第五十一頁，共六十頁。（四）抗凝治療

抗凝治療分為2個階段：

第一階段3個月，主要針對PE；

第二階段為預防VTE復發(fā)的延伸方案。第五十二頁，共六十頁。標準的初始化治療包括：皮下注射低分子肝素：低分子肝素和磺達肝癸鈉為皮下注射，無需監(jiān)測實驗室指標磺達肝癸鈉：普通肝素：靜脈應用普通肝素則更適合休克、嚴重腎功能不全的患者

上述方案應與華法林重疊應用至少5天，當INR>2.0持續(xù)至少1天后方可停用肝素。新型的口服抗凝制劑如利伐沙班、阿哌沙班、達比加群與傳統(tǒng)抗凝治療一樣有效，不要求監(jiān)測實驗室指標，顱內(nèi)出血風險較低，但胃腸道出血風險增加第五十三頁，共六十頁。是否需要終生抗凝-------取決于停藥后復發(fā)風險和持續(xù)用藥后出血風險之間的平衡。

對于危險因素短期內(nèi)可消除及孤立遠端DVT的無誘因首發(fā)病例治療時間3個月，無明顯誘因的VTE患者治療至少3個月，無/低出血風險、無誘因首發(fā)的近端DVT及PE、無誘因復發(fā)VTE以及合并腫瘤的VTE患者則需終身抗凝治療。第五十四頁，共六十頁。（五）抗血小板治療

若無需延長抗凝治療，阿司匹林長期治療可能降低VTE復發(fā)風險。第五十五頁，共六十頁。（六）下腔靜脈濾器有抗凝禁忌的急性近端DVT或PE患者，為防止血栓再次脫落，可考慮放置腔靜脈濾器。有短期抗凝禁忌的患者可以應用可回收的靜脈濾器。第五十六頁，共六十頁。第五十七頁，共六十頁。第五十八頁，共六十頁。謝謝！第五十九頁，共六十頁。內(nèi)容梗概急性肺血栓栓塞癥

規(guī)范化診斷與治療。吉大二院張靜。治療。呼吸困難、胸痛、咯血---------“肺梗死三聯(lián)征”。下肢腫脹、疼痛、皮溫低、皮膚色素沉著等。--------“病在腿上，險在肺里”。在2013年10月10-13日長城國際心臟病學會議（長城會）。（一）檢查前的抗凝治療。4.減少或消除血栓負荷，減少不良體液反應對肺。大面積PTE及次大面積PTE。有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者。(1)2周內(nèi)的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺。(2)2個月內(nèi)的缺血性中風。(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)。專家共識推薦rtPA用法：50-100mg持續(xù)靜脈滴注2h。對于存在高出血風險、經(jīng)溶栓治療無效的患者，若具備專業(yè)人員和技術，可行導管碎栓、血栓抽吸以及肺動脈血栓摘除術。皮下