急性非靜脈曲張性上消化道出血

急性非靜脈曲張性上消化道出血

第一頁(yè)，共九十頁(yè)。概述據(jù)美國(guó)102家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬(wàn)，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬(wàn)。第二頁(yè)，共九十頁(yè)。急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上的消化道(食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道、空腸上段)非靜脈曲張性疾病引起的急性出血。屬于內(nèi)外科常見(jiàn)的急診。主要表現(xiàn)為嘔血、黑便，常伴血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過(guò)大、出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡，應(yīng)及時(shí)識(shí)別和治療。第三頁(yè)，共九十頁(yè)。病因（一）上消化道疾?。菏彻芗膊。菏彻苎装槊訝€、食管潰瘍、食管腫瘤、食管賁門(mén)粘膜撕裂癥、食管裂孔疝等。胃、十二指腸疾?。撼鲅晕秆住⑾詽?、胃、十二指腸憩室炎、胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍等第四頁(yè)，共九十頁(yè)。（二）上胃腸道臨近器官病變：膽道出血胰腺疾患累及十二指腸主動(dòng)脈瘤縱膈腫瘤第五頁(yè)，共九十頁(yè)。（三）全身性疾?。貉翰。貉巡　⒀“鍦p少性紫癜、再障、DIC急性感染尿毒癥結(jié)締組織病血管性疾病應(yīng)激性潰瘍第六頁(yè)，共九十頁(yè)。（四）藥物和其他：服用非甾體消炎藥、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。（2009）其他如誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他化學(xué)、刺激劑第七頁(yè)，共九十頁(yè)。

（五）不明原因消化道出血（2009）是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。可分為隱性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，而后者表現(xiàn)為嘔血和黑便、血便等肉眼可見(jiàn)的出血。第八頁(yè)，共九十頁(yè)。可行下列檢查：仍有活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈造影或放射性核素掃描，以明確出血部位和病因，必要時(shí)同時(shí)做栓塞止血治療。在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影。第九頁(yè)，共九十頁(yè)。有條件的單位，可以考慮做膠囊內(nèi)鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查，以進(jìn)一步明確小腸有否病變。對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。第十頁(yè)，共九十頁(yè)。上消化道出血對(duì)全身各臟器和組織的影響（一）對(duì)心臟的影響出血可引起休克、使冠脈血流量減少、PaO2降低、心肌缺氧、代謝性酸中毒、促使心功能不全，并且胰腺分泌心肌抑制因子，使心功能進(jìn)一步降低第十一頁(yè)，共九十頁(yè)。

（二）對(duì)肺臟的影響肺小血管收縮，毛細(xì)血管通透性增加，以及肺表面活性物質(zhì)和彌漫性血管內(nèi)凝血等因素，引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致休克肺第十二頁(yè)，共九十頁(yè)。（三）對(duì)腎臟的影響當(dāng)收縮壓降至80mmHg以下時(shí)，腎血流量可減少60％－80％；當(dāng)收縮壓降至50mmHg以下時(shí)可出現(xiàn)無(wú)尿，長(zhǎng)期缺血可引起腎小管壞死。第十三頁(yè)，共九十頁(yè)。（四）對(duì)肝臟的影響出血后血壓下降至40mmHg以下時(shí)，門(mén)靜脈血流量顯著減少肝細(xì)胞缺氧引起肝臟中心型壞死。第十四頁(yè)，共九十頁(yè)。

（五）對(duì)周圍循環(huán)的影響

出血后有效循環(huán)血量不足，靜脈回心血量相應(yīng)減少，使心排血量明顯降低，致使各臟器和外周血管收縮和組織灌注不足，組織缺氧，功能障礙，由于機(jī)體存在防御機(jī)制，在出血后能使交感神經(jīng)、腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)反應(yīng)活躍以維持有效循環(huán)血量，并使兒茶酚胺釋放增加，腎血流量減少，腎素釋放，血管緊張素、醛固酮增加，使血管收縮，血壓上升，尿量減少，鈉潴留以維持有效循環(huán)血量。第十五頁(yè)，共九十頁(yè)。臨床表現(xiàn)

上消化道出血的癥狀和體征決定于出血病變性質(zhì)、部位、出血量、出血速度、出血前患者的全身狀況、有無(wú)貧血及心肺腎等疾病。

第十六頁(yè)，共九十頁(yè)。一

癥狀第十七頁(yè)，共九十頁(yè)。

（一）嘔血與黑便是上消化道出血的特征，幽門(mén)以上出血常為嘔血，幽門(mén)以下出血常表現(xiàn)為黑便，如果嘔出鮮血或血塊，表示出血量大、速度快、在胃內(nèi)停留時(shí)間短；如果嘔出咖啡色，表示出血量少而慢，在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，血液經(jīng)胃酸作用成正鐵血紅素所致。第十八頁(yè)，共九十頁(yè)。

黑便色澤取決于出血量與速度、腸蠕動(dòng)、在腸內(nèi)停留的時(shí)間，如果出血量大、速度快、腸蠕動(dòng)強(qiáng)，在腸內(nèi)停留的時(shí)間短，可排除暗紅色稀便，反之為黑便；柏油樣便是由于血紅蛋白中鐵經(jīng)腸內(nèi)細(xì)菌作用與硫化物結(jié)合形成硫化鐵所致；一次出血量50-70ml即可出現(xiàn)黑便。第十九頁(yè)，共九十頁(yè)。

（二）失血性周圍循環(huán)衰竭的癥狀

常見(jiàn)于上消化道出血量大時(shí)首先出現(xiàn)，如頭暈、心悸、出汗、惡心、口渴、乏力、黑朦、暈厥、病人常有便意，在排便或便后起立時(shí)暈厥倒地，如果患者在短時(shí)間內(nèi)失血量超過(guò)全身血量的25%，會(huì)引起血容量的急劇減少，上述癥狀明顯。第二十頁(yè)，共九十頁(yè)。（三）

氮質(zhì)血癥的癥狀

如惡心嘔吐、乏力、少尿、無(wú)尿等。上消化道出血后，血液蛋白分解產(chǎn)物被腸道吸收，使血中的尿素氮升高為腸源性氮質(zhì)血癥，出血后，一般于數(shù)小時(shí)血中尿素氮開(kāi)始升高，24—48小時(shí)達(dá)高峰，多數(shù)不超過(guò)14mmol/L。此外，如周圍循環(huán)衰竭引起腎血容量減少，腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管排泄功能降低，是造成氮質(zhì)潴留的另一原因。第二十一頁(yè)，共九十頁(yè)。

（四）發(fā)熱

一般在24小時(shí)發(fā)熱，體溫不超過(guò)38.5℃，可持續(xù)3—5天，隨后自行退熱。

第二十二頁(yè)，共九十頁(yè)。

（五）貧血

早期可無(wú)貧血，一般于出血3—5小時(shí)后才出現(xiàn)血容量的下降，至出血后24—32小時(shí)，血紅蛋白可被稀釋到最大程度，其程度取決于出血量、速度和時(shí)間，出血后液體平衡狀態(tài)及出血前有無(wú)貧血。

第二十三頁(yè)，共九十頁(yè)。

（六）上消化道出血對(duì)消化性潰瘍疼痛的影響

患者在疼痛前疼痛加重，出血后減輕或消失，其機(jī)理：1.

出血后潰瘍及其周圍充血、水腫消失。2.

潰瘍部位的痛覺(jué)神經(jīng)末稍被血液層所保護(hù)，不受胃酸刺激。3.血液形成的“蛋白質(zhì)餐”，在胃排空延遲的情況下中和胃酸而解除疼痛。

第二十四頁(yè)，共九十頁(yè)。（七）上消化道出血對(duì)肝硬化患者的影響

出血后出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、丟失大量蛋白質(zhì)，貧血和缺氧等促使肝細(xì)胞損害加重、肝功能衰竭。

第二十五頁(yè)，共九十頁(yè)。二、體征

第二十六頁(yè)，共九十頁(yè)。

貧血貌、精神萎糜，煩躁不安、意識(shí)模糊、皮膚四肢濕冷呈灰紫色斑，皮膚上加壓后皮膚裉色恢復(fù)慢，靜脈充盈差或蹋陷，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，心動(dòng)過(guò)速，心音低鈍，尿少尿閉，出血量小于400ml可沒(méi)有明顯體征，出血量大則周圍循環(huán)衰竭體征明顯。

第二十七頁(yè)，共九十頁(yè)。三實(shí)驗(yàn)室及其它檢查

第二十八頁(yè)，共九十頁(yè)。

（一）血象

1、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積：早期無(wú)變化2、白細(xì)胞：因失血后的應(yīng)激性反應(yīng)，在失血后可迅速升高。3、紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)：在出血24小時(shí)內(nèi)增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止，可繼續(xù)升高

第二十九頁(yè)，共九十頁(yè)。（二）便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性提示活動(dòng)性出血

第三十頁(yè)，共九十頁(yè)。（三）吞棉線實(shí)驗(yàn)一般用普通棉線，吞下端，次日取出觀察血染點(diǎn)，根據(jù)血染距門(mén)齒部位來(lái)判斷血染所在。

第三十一頁(yè)，共九十頁(yè)。

（四）急診內(nèi)窺鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵：應(yīng)在出血24—48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，原則上應(yīng)該先糾正休克，在止血的基礎(chǔ)上進(jìn)行檢查，但在病情危急情況下，則在糾正休克等治療同時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變可在鏡下采取措施。

第三十二頁(yè)，共九十頁(yè)。（五）X線鋇餐檢查應(yīng)在出血停止，病情穩(wěn)定后進(jìn)行。

第三十三頁(yè)，共九十頁(yè)。（六）選擇性動(dòng)脈造影經(jīng)急診胃鏡檢查不能確診，如持續(xù)性出血，但需仍在出血，而出血量在0.5ml/min以上，才易發(fā)現(xiàn)外滲現(xiàn)象，可幫助明確出血部位

第三十四頁(yè)，共九十頁(yè)。

（七）放射性核素顯像第三十五頁(yè)，共九十頁(yè)。診斷和鑒別診斷

第三十六頁(yè)，共九十頁(yè)。一診斷

（一）確定是否為上消化道出血嘔血與黑便是上消化道出血的依據(jù)，但有些患者先出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的癥狀，如頭暈、心悸、出汗、暈厥、休克等，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史和體檢，并做有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以及早識(shí)別上消化道出血。

第三十七頁(yè)，共九十頁(yè)。（二）出血病因和部位的診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室等檢查分析，可初步估計(jì)病因和部位。舉例見(jiàn)下頁(yè)：第三十八頁(yè)，共九十頁(yè)。

例如，有消化性潰瘍的癥狀和體征，考慮消化性潰瘍的出血；如有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹臂靜脈曲張、腹水等，考慮肝硬化所致的食道胃底靜脈曲張破裂出血；如嘔吐物為咖啡色、厭食、惡病質(zhì)、貧血，考慮胃癌，如先有嘔吐，吐出物為食物，以后吐出物為血，考慮食管、賁門(mén)撕裂綜合征

第三十九頁(yè)，共九十頁(yè)。（三）估計(jì)出血量

1.根據(jù)血壓、脈搏，如病人出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭，血壓下降，表示血循環(huán)量減少至少20%。休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）正常值為0.54.指數(shù)為1,失血約1000ml,指數(shù)為2,失血約2000ml。

第四十頁(yè)，共九十頁(yè)。

2.根據(jù)出血后癥狀、體征

出血后15min內(nèi)無(wú)癥狀，表示出血量少；一次出血量小于400ml時(shí)可無(wú)癥狀；當(dāng)出血量超過(guò)500ml且速度快，則出現(xiàn)頭暈、無(wú)力、心悸、心動(dòng)過(guò)速血壓下降，甚至休克；當(dāng)血壓降至100mmHg以下，脈搏超過(guò)100次/分鐘，表示失血量達(dá)20%，第四十一頁(yè)，共九十頁(yè)。

另外，靜脈充盈情況（特別是頸靜脈）、肢體溫暖、皮膚和指甲色澤、每小時(shí)尿量等均可提示出血量大小。胃內(nèi)儲(chǔ)血量達(dá)250—300ml，可引起嘔血，出現(xiàn)黑便表示出血量達(dá)50—70ml，柏油便提示出血量約500—1000ml，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性表示出血量為3—5ml。

第四十二頁(yè)，共九十頁(yè)。

3.根據(jù)化驗(yàn)

如血紅蛋白低于100g/L時(shí)紅細(xì)胞已丟失50%。當(dāng)血BUN>8.5mmol/L而血肌酐正常時(shí)，提示上消化道出血已達(dá)到1000ml以上。

第四十三頁(yè)，共九十頁(yè)。（四）出血是否繼續(xù)的判斷

如患者每日排便一次，大約三天后糞便恢復(fù)正常。但一次出血后黑便持續(xù)天數(shù)還可受其排便次數(shù)的影響，故不應(yīng)以糞色來(lái)判斷出血停止與否，應(yīng)該觀察全面情況，下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：

第四十四頁(yè)，共九十頁(yè)。

1.反復(fù)嘔血，甚至由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，提示出血量多，血液還未能與胃酸作用即嘔出。

第四十五頁(yè)，共九十頁(yè)。

2.黑便次數(shù)增多而變?yōu)橄”?，由柏油樣轉(zhuǎn)為暗紅色，因出血量多，血紅蛋白的鐵未能與腸內(nèi)硫化物作用，血液在腸腔內(nèi)推進(jìn)快，糞便轉(zhuǎn)為暗紅色，甚至鮮紅色，并有腸鳴音亢進(jìn)等體征。

第四十六頁(yè)，共九十頁(yè)。

3.

周圍循環(huán)衰竭持續(xù)存在，雖經(jīng)24小時(shí)充分補(bǔ)充血容量，仍未見(jiàn)改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，或經(jīng)積極治療，但脈搏、血壓仍不穩(wěn)定，中心靜脈壓暫時(shí)恢復(fù)后又下降；第四十七頁(yè)，共九十頁(yè)。4.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和壓積不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高或再次上升

第四十八頁(yè)，共九十頁(yè)。5.第一次出血量大者易發(fā)生再出血，嘔血為主者較黑便為主者再出血機(jī)會(huì)多，第一次出血后48小時(shí)未再出血者則再出血機(jī)會(huì)少。

第四十九頁(yè)，共九十頁(yè)。

6.中心靜脈壓：>0.49kPa(5cmH2O);

7.胃管抽出物有較多新鮮血。

8.在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，原無(wú)腎臟病變患者的BUN持續(xù)或再次升高。第五十頁(yè)，共九十頁(yè)。9.還應(yīng)注意：?jiǎn)螒{血紅蛋白下降及柏油便來(lái)判斷是否繼續(xù)出血是不準(zhǔn)確的，因出血后血紅蛋白下降有一定過(guò)程；且出血量1000ml柏油便可持續(xù)1—3天左右，大使?jié)撗?yáng)性可持續(xù)1周，如出血2000ml，柏油便可持續(xù)4—5天左右，大便潛血陽(yáng)性可達(dá)2周。

第五十一頁(yè)，共九十頁(yè)。二、病情危重指標(biāo)

根據(jù)出血嚴(yán)重程度判斷

（一）重度出血

表現(xiàn)煩躁不安、出冷汗、四肢厥冷、尿少或尿閉，意識(shí)模糊等周圍循環(huán)衰竭的征象，檢查：第五十二頁(yè)，共九十頁(yè)。

1、心率120次/分以上；2、收縮壓在8.0—10.7kPa(60—80mmHg)以下，或比原來(lái)基礎(chǔ)血壓降低25%以上；3、血紅蛋白低于70g/L(7g/dl)左右，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.0×1012/L（3.0×106/μl）紅細(xì)胞壓積低于30%容積，失血量>1500ml；4、中心靜脈壓降低，急性大出血患者，一般先表現(xiàn)為脈率增快，然后血壓下降，6—12小時(shí)后血紅蛋白及紅細(xì)胞減少

第五十三頁(yè)，共九十頁(yè)。

（二）中度出血

表現(xiàn)眩暈、口渴、煩躁不安、心慌、尿少，經(jīng)臥體休息，癥狀減輕，但脈率大于100次/分，血壓降至12kPa(90mmHg)，血紅蛋白70-100g/L左右，出血量為500—1000ml，失血量占全身總量的20%。第五十四頁(yè)，共九十頁(yè)。（三）輕度出血

可無(wú)癥狀或有輕度頭暈，脈搏、血壓正常，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和壓積正常，隨之可出現(xiàn)怕冷、皮膚蒼白、頭暈、疲乏、脈搏和血壓隨體位改變，頸靜脈塌陷，尿色深，出血量小于500ml，失血量占全身總量的10%—15%。第五十五頁(yè)，共九十頁(yè)。三、鑒別診斷

（一）如先出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象而未出現(xiàn)嘔血、黑便前應(yīng)與其他病因引起的周圍循環(huán)衰竭征象鑒別

如中毒性休克、過(guò)敏性休克、急性出血性壞死型胰腺炎、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、心源性休克、動(dòng)脈瘤破裂、異位妊娠、黃體破裂等等。

第五十六頁(yè)，共九十頁(yè)。

（二）假性嘔血、黑便區(qū)別

鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻衄、拔牙出血以及吃家禽、畜的血液引起黑糞?？诜承┧幬铮玷F劑、鉍劑或某些中藥等可使大便呈黑色但無(wú)光澤，但隱血試驗(yàn)陰性

第五十七頁(yè)，共九十頁(yè)。治療

第五十八頁(yè)，共九十頁(yè)。一、一般治療

平臥位：頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢，以防嘔吐物窒息保暖：禁食吸氧和鎮(zhèn)靜，但肝病所致的出血?jiǎng)t禁用嗎啡、巴比妥類

第五十九頁(yè)，共九十頁(yè)。觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、皮膚、指甲四肢等周圍循環(huán)衰竭征象，頸靜脈充盈情況、尿量、嘔吐物、排便情況，并動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、中心靜脈壓、尿素氮等。必要時(shí)留置尿管。

第六十頁(yè)，共九十頁(yè)。胃管：留置胃管，可監(jiān)測(cè)有無(wú)活動(dòng)出血，抽出胃內(nèi)容物、胃液、血液、減輕胃內(nèi)壓力，改善胃粘膜循環(huán)，降低胃內(nèi)酸度，防止血凝塊消化，有力止血，也可減輕日后吸收熱、氮質(zhì)血癥、吸入性肺炎以及便于急診內(nèi)鏡檢查，并且可用胃管進(jìn)行鼻飼鼻飼營(yíng)養(yǎng)，也可給予藥物治療第六十一頁(yè)，共九十頁(yè)。二、迅速補(bǔ)充血容量

有休克表現(xiàn)者，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量和糾正周圍循環(huán)衰竭，及早輸血，在未準(zhǔn)備好輸血前應(yīng)先輸晶體液或用血漿代替品，以恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)。

第六十二頁(yè)，共九十頁(yè)。

輸血指征：1.改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降（幅度>15～20mmHg）和心率加快（幅度>10次/分）2.失血性休克3.血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%第六十三頁(yè)，共九十頁(yè)。

在補(bǔ)充血容量過(guò)程中應(yīng)注意：①輸血量以不超過(guò)正常紅細(xì)胞壓積為宜

②對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者應(yīng)防止輸液輸血過(guò)多、過(guò)快而引起再次出血或急性肺水腫，出血過(guò)程中，維持中心靜脈壓在0.49－0.59kPa，尿量在30ml/小時(shí)以上收縮壓在11.9kPa左右，較為適宜第六十四頁(yè)，共九十頁(yè)。三、止血措施

（一）胃內(nèi)降溫止血

下胃管用4℃冰鹽水反復(fù)灌洗胃腔，使其降溫而血管收縮，血流減少，胃酸分泌及消化受抑制，出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱而達(dá)到止血目的；灌洗液每次約200－300毫升，灌洗后禁食12小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)不進(jìn)熱食；第六十五頁(yè)，共九十頁(yè)。

下胃管有以下優(yōu)點(diǎn)：①可知是否已經(jīng)止血

②灌注藥物

③將血吸出可促進(jìn)止血

第六十六頁(yè)，共九十頁(yè)。（二）藥物止血

1.去甲腎上腺素

可使局部血管收縮，減少胃酸分泌，但對(duì)動(dòng)脈硬化者慎用，方法如下：

第六十七頁(yè)，共九十頁(yè)。口服法：用去甲腎上腺素8毫克加生理鹽水100毫升分次口服；或去甲腎上腺素1－2毫克加5.5％氫氧化鋁膠20毫升口服，每日3－4次。

第六十八頁(yè)，共九十頁(yè)。胃內(nèi)灌洗法：去甲腎上腺素8毫克加冰鹽水100毫升自胃管內(nèi)灌入，待30－45分鐘吸出后在灌注?；蛴萌ゼ啄I上腺素16毫克加5％葡萄糖500毫升，由胃管滴入胃內(nèi)，5小時(shí)滴完。

第六十九頁(yè)，共九十頁(yè)。

2.抑酸藥物

抑酸藥能提高胃內(nèi)PH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。胃液pH在4.0－5.0以上時(shí)止血效果較好，最理想為pH7.0。

第七十頁(yè)，共九十頁(yè)。臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和H2受體拮抗劑（H2RA），常用的PPI針劑有：埃索美拉唑(耐信）、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2RA針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。第七十一頁(yè)，共九十頁(yè)。臨床資料表明：1、PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。2、盡可能早期應(yīng)用PPI，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。3、內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPI可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率。第七十二頁(yè)，共九十頁(yè)。4、靜脈注射PPI劑量的選擇：推薦大劑量PPI治療，如埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h速度持續(xù)輸注72h，適用于大量出血患者。常規(guī)劑量PPI治療，如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每12h一次，實(shí)用性強(qiáng)，適于基層醫(yī)院開(kāi)展。第七十三頁(yè)，共九十頁(yè)。止血藥物

3.凝血酶

促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，起止血作用，用8000－40000u凝血酶，以溫水稀釋至60－100ml口服，對(duì)出血部位不明者，應(yīng)更換體位，使藥液與出血部位接觸而起止血作用，大出血者可4－6小時(shí)一次。

第七十四頁(yè)，共九十頁(yè)。4.其他藥物止血

如止血敏、止血環(huán)酸、6－氨基乙酸、血管加壓素等；對(duì)肝硬化伴凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者可選用維生素K。

第七十五頁(yè)，共九十頁(yè)。止血藥物對(duì)急性非靜脈曲張性上消化道出血的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對(duì)沒(méi)有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物第七十六頁(yè)，共九十頁(yè)。

5.生長(zhǎng)抑素

是來(lái)自胃竇和胰的胃腸道激素，具有抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素分泌，減少內(nèi)臟及粘膜血流量和刺激胃液分泌等作用，對(duì)上消化道出血有止血作用，對(duì)食道靜脈破裂出血作用比垂體后葉素作用快，用藥35秒鐘即起作用，效果好，且對(duì)心血管方面沒(méi)有明顯副作用，但半衰期短，需持續(xù)靜脈滴注。

第七十七頁(yè)，共九十頁(yè)。

6.中藥

云南白藥、三七、白芨粉適用于粘膜糜爛及潰瘍出血。

第七十八頁(yè)，共九十頁(yè)。（三）纖維內(nèi)窺鏡下止血1.向出血處噴灑藥物法（1）去甲腎上腺素8mg加冰鹽水100ml使用。每次噴灑20－40ml，使局部血管收縮，去甲腎上腺素經(jīng)門(mén)靜脈入肝，被肝滅活，因此無(wú)升壓效應(yīng)。第七十九頁(yè)，共九十頁(yè)。（2）凝血酶4000－8000u溶于4－8ml生理鹽水，可使出血部位形成一層保護(hù)膜而止血?；蛉苡?0－20ml生理鹽水中應(yīng)用。（3）5％－10％孟氏液（堿式硫酸鐵溶液）10－15ml噴灑，該藥有強(qiáng)烈收斂、促進(jìn)血液凝固、閉塞出血血管作用，該藥有強(qiáng)烈的胃腸食管平滑肌收縮作用，故每次使用不宜超過(guò)100ml。第八十頁(yè)，共九十頁(yè)。

2.出血處注入藥物止血有血管收縮劑和硬化劑

（1）腎上腺素1mg稀釋至10ml后向出血處注射，每次注射0.5－2ml，總量可達(dá)20ml。血管收縮劑使血管痙攣和血小板聚集，有助于出血血管血栓形成而止血。第八十一頁(yè)，共九十頁(yè)。（2）硬化劑5％魚(yú)肝油酸鈉，使蛋白組織凝固，促進(jìn)血小板聚集而起止血作用。主要用于食道靜脈曲張破裂出血。第八十二頁(yè)，共九十頁(yè)。

3.電凝止血

利用高頻電熱效應(yīng)原理，使組織蛋白凝固而止血。對(duì)潰瘍底部小血管出血或周圍滲血效果理想。

4.機(jī)械止血

主要采用各種止血夾，尤其適應(yīng)于活動(dòng)性出血但對(duì)某些部位的病灶難以操作。

第八十三頁(yè)，共九十頁(yè)。5.激光止血利用激光光凝止血原理激光能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮苁菇M織脫水，蛋白質(zhì)凝固和血管閉塞而止血。適用于糜爛、潰瘍、癌腫、血管畸形、食道靜脈曲張破裂出血。本法組織損傷大