血液透析-麗麗課件

hemodialysis河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液凈化科 王麗麗

血液透析血液透析概念12

3抗凝劑的應(yīng)用45

主要內(nèi)容

血液透析原理

血液透析并發(fā)癥適應(yīng)證與禁忌證

6血管通路

生成尿液排除代謝產(chǎn)物糾正水電解質(zhì)紊亂

維持酸堿平衡

內(nèi)分泌功能

腎臟的功能

腎臟替代治療血液透析腹膜透析腎移植

腎臟功能衰竭，如何生存呢

腎功能分期I期GFR>90ml/minII期GFR60-89ml/minIII期GFR30-59ml/minIV期GFR15-29ml/minV期GFR<15ml/min臨床癥狀呼吸循環(huán)血液內(nèi)分泌消化皮膚血液透析概念12

3抗凝劑的應(yīng)用45

主要內(nèi)容

血液透析原理

血液透析并發(fā)癥適應(yīng)證與禁忌證

6血管通路

滲透：指半透膜兩側(cè)溶液中的水由滲透壓低側(cè)向滲透壓高側(cè)移動(dòng)；超濾對(duì)流：指液體根據(jù)壓差移動(dòng)，由靜水壓高側(cè)向低側(cè)移動(dòng)水的清除統(tǒng)稱為超濾(ultrafiltration),有兩種方式：滲透(osmosis)與對(duì)流(convection)由于半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度（差值）使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，逐漸達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等，此現(xiàn)象即為彌散。小分子物質(zhì)主要是通過擴(kuò)彌清除的。

彌散血液膜透析液血液膜透析液對(duì)流：通過膜兩側(cè)的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)，此現(xiàn)象即為對(duì)流。溶質(zhì)對(duì)流的跨膜移動(dòng)速度較擴(kuò)散為快。中、大分子毒物主要是通過對(duì)流清除的。

膜膜壓力高壓力低壓力高壓力低對(duì)流吸附膜膜超濾：水在壓力差作用下作跨膜運(yùn)動(dòng)。超濾量與膜兩側(cè)的水壓梯度成正比。

血液透析原理模式圖透析膜動(dòng)脈端靜脈端透析膜透析液透析液血液血液透析概念12

3抗凝劑的應(yīng)用45

主要內(nèi)容

血液透析原理

血液透析并發(fā)癥

適應(yīng)證與禁忌證

6血管通路

緊急透析指征：①嚴(yán)重高鉀血癥，K+≥7.2mmol/L或有嚴(yán)重心律失常②急性肺水腫，對(duì)利尿劑無(wú)良好反應(yīng)③嚴(yán)重代謝性酸中毒，動(dòng)脈血PH≤7.2(一)急性腎衰的透析指征

(二)慢性腎衰竭：

K-DIGO指南建議肌酐清除率<15ml/min左右時(shí)開始血透。其它參考指標(biāo)有：①血尿素氮>28.6mmol/L；②血肌酐>707.2μmol/L；③有高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留；⑦有CRF并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神經(jīng)病變等。（三）急性藥物、毒物中毒某些藥物和分子量較小、水溶性高、與蛋白質(zhì)結(jié)合率低，可經(jīng)透析膜清除。其他藥物、毒物中毒時(shí)首選血液灌流。禁忌癥血液透析無(wú)絕對(duì)禁忌癥，相對(duì)禁忌癥為：休克或低血壓；嚴(yán)重活動(dòng)性出血；嚴(yán)重心律失常等。伴上述情況時(shí)可選擇其他血液凈化技術(shù)或者采用特殊抗凝方法。血液透析概念12

3

抗凝劑的應(yīng)用45

主要內(nèi)容

血液透析原理

血液透析并發(fā)癥適應(yīng)證與禁忌證

6血管通路

1

減少膜接觸反應(yīng)

2

維持濾器的功能完整性

3

血管通路的有效性

4

影響膜接觸的細(xì)胞因子和

其他炎性介質(zhì)產(chǎn)生和結(jié)合抗凝目的理想的抗凝劑的特點(diǎn)1用量小，維持體外循環(huán)有效

時(shí)間長(zhǎng)

2不影響血濾器膜的生物相容

性

3抗血栓作用強(qiáng)

4出血危險(xiǎn)小

5藥物作用時(shí)間短，且局限于濾器內(nèi)6監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，適合床邊使用7長(zhǎng)期使用無(wú)全身副作用8

可有相應(yīng)的拮抗藥目前常用的抗凝方法1．普通肝素抗凝法

2.低分子肝素抗凝法

3.無(wú)肝素透析

4.其他抗凝方法

HD、HDF、HF：

首劑0.3～0.5mg/kg追加5～10mg/h

血液灌流、血漿吸附/置換首劑0.5～1.0mg/kg追加10～20mg/hCRRT：前稀釋首劑15～20mg追加5～10mg/h

后稀釋首劑20～30mg追加8～15mg/h普通肝素低分子肝素枸櫞酸鈉無(wú)抗凝劑

血液凈化前4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20分鐘

生理鹽水500ml沖洗

血液凈化治療過程中每30～60min，給予100～200mlNS沖洗管路和濾器

一般60～80U/kgiv

無(wú)需追加劑量

CRRT可每4～6h給予

30～40U/kgiv

4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的鈣濃度0.25～0.35mmol/L；靜脈端0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水40ml/h,

控制體內(nèi)游離Ca濃度1.0～1.35mmol/L抗凝劑的劑量血液透析概念12

3抗凝劑的應(yīng)用45

主要內(nèi)容

血液透析原理

血液透析并發(fā)癥適應(yīng)證與禁忌證

6血管通路

急性并發(fā)癥是指透析過程中或透析結(jié)束后早期發(fā)生的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

慢性并發(fā)癥（遠(yuǎn)期并發(fā)癥）長(zhǎng)期接受血液透析治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。其他首次使用綜合征失衡綜合征血壓異常

心腦血管意外

急性并發(fā)癥神經(jīng)內(nèi)分泌消化呼吸循環(huán)并發(fā)癥慢性并發(fā)癥血液透析概念12

3抗凝劑的應(yīng)用45

主要內(nèi)容

血液透析原理

血液透析并發(fā)癥適應(yīng)證與禁忌證

6血管通路

臨時(shí)通路動(dòng)靜脈直接穿刺中心靜脈置管長(zhǎng)期通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中心靜脈置管長(zhǎng)期管置入的適應(yīng)證1．?dāng)M內(nèi)瘺手術(shù)或已行內(nèi)瘺手術(shù)，但內(nèi)瘺成熟時(shí)間較長(zhǎng)（＞8周）的患者，需要血透；2．已留置臨時(shí)導(dǎo)管，但內(nèi)瘺成熟時(shí)間較長(zhǎng)，臨時(shí)導(dǎo)管不能滿足長(zhǎng)時(shí)間需要；3．無(wú)法制作各種內(nèi)瘺者；4．部分心功能較差而不能耐受內(nèi)瘺者；5．部分腹膜透析病人，需用血液透析過渡者。長(zhǎng)期管置入的適應(yīng)證6.血液透析等待腎移植者；7.急性腎衰竭患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)者；8．預(yù)期生命有限的患者。長(zhǎng)期管置入的適應(yīng)證血液凈化包括了一組原理不同的技術(shù)：血液透析血液灌流血漿置換CRRT急慢性腎衰竭，替代部分的腎臟排泄功能藥物和毒物中