普外科護(hù)理-胃十二指腸疾病病人的護(hù)理（課件ppt）

胃癌課時(shí)目標(biāo)了解胃的解剖生理熟悉胃癌的臨床表現(xiàn)和輔助檢查熟悉胃癌的手術(shù)方式掌握胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥掌握胃癌圍手術(shù)期的護(hù)理胃癌

概述源自胃粘膜上皮細(xì)胞的消化道腫瘤。日本、北歐丹麥發(fā)病率高。美國(guó)及馬來(lái)西亞則較低。發(fā)病高峰為40歲～60歲，男女2:1。我國(guó)山東、浙江、上海、福建等為高發(fā)區(qū)。carcinomaofstomach

不同部位的發(fā)病率

25%

50%15%10%胃癌

病因

環(huán)境和飲食生活因素

幽門(mén)螺桿菌感染（HP感染)

、

癌前病變遺傳和基因等

胃癌

病理改變大體類(lèi)型:1早期、2進(jìn)展期組織類(lèi)型:普通型、特殊型癌腫部位:胃竇50%

，其次賁門(mén)，胃體較少。胃癌

1.早期胃癌僅侵及粘膜及粘膜下層。局限在粘膜內(nèi)為原位癌。隆起型(息肉型)淺表型(胃炎型)凹陷型(潰瘍型)直徑在6～10mm者稱(chēng)小胃癌，直徑＜5mm稱(chēng)微小胃癌。胃癌

凹陷型早期胃癌進(jìn)展期胃癌的Borrmann分型(國(guó)際)BorrmannⅠ型(結(jié)節(jié)型)、BorrmannⅡ型(潰瘍局限型癌)、BorrmannⅢ型(潰瘍浸潤(rùn)型癌)、BorrmannⅣ型(彌漫浸潤(rùn)型病)胃癌

Ⅰ型結(jié)節(jié)型癌Ⅱ型潰瘍局限型胃癌

Ⅲ型潰瘍型浸潤(rùn)型胃腺癌浸潤(rùn)胃壁，表面呈不規(guī)則的團(tuán)塊胃癌

Ⅳ型：彌漫浸潤(rùn)型

彌漫的胃腺癌，胃“皮革樣”外觀胃癌

2.中晚期胃癌

我國(guó)分型:蕈傘型潰瘍型浸潤(rùn)型混合型多發(fā)癌胃癌

淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑）：

按淋巴引流方向轉(zhuǎn)移經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)，經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周。

直接浸潤(rùn)

淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹膜轉(zhuǎn)移胃癌的轉(zhuǎn)移途徑胃癌

臨床表現(xiàn)

癥狀

早期胃癌：無(wú)明顯癥狀進(jìn)展期胃癌：疼痛和體重減輕最常見(jiàn),可有：

上腹不適，餐后飽脹，上腹隱痛惡心、嘔吐、進(jìn)食哽噎感、惡病質(zhì)嘔血和黑便

胃癌

診斷臨床表現(xiàn)+檢查

一、纖維胃鏡檢查二、影象學(xué)檢查

X線(xiàn)鋇餐檢查超聲檢查

CT檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查胃癌

臨床表現(xiàn)治療方法手術(shù)治療為主的綜合治療1手術(shù)治療：根治性手術(shù)、姑息性切除術(shù)、短路手術(shù)。

2其他治療：

全身療法:輔助化療、生物療法(生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療)、中藥治療等。

局部治療:腹腔灌注療法、動(dòng)脈介入治療等。

胃癌

常用化療方法聯(lián)合用藥

FAM方案（5-FU，ADM阿霉素，MMC絲裂霉素c）EAP方案（ADM，VP-16（依托泊苷），CDDC（順鉑））ELF方案（CF，5-FU，VP-16）胃癌

護(hù)理診斷

a、恐懼/焦慮與環(huán)境改變擔(dān)心手術(shù)有關(guān)

b、疼痛與疾病及手術(shù)有關(guān)

c、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與攝入不足級(jí)消耗加大有關(guān)

d、潛在并發(fā)癥出血感染吻合口瘺消化道梗阻傾倒綜合征等。胃癌

護(hù)理措施A、術(shù)前護(hù)理a、飲食和營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)病情，指導(dǎo)飲食，應(yīng)少量多餐，進(jìn)高蛋白、高熱量、富含維生素易消化食物。

b、用藥護(hù)理：解痙、制酸c、術(shù)前檢查和準(zhǔn)備d、心理護(hù)理護(hù)理胃癌

3護(hù)理措施

B、術(shù)后護(hù)理

a、一般護(hù)理

體位與舒適：平臥位，血壓平穩(wěn)后改為低半臥位，協(xié)助適當(dāng)活動(dòng)。禁食與營(yíng)養(yǎng)支持：禁食、胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，記錄出入量…..飲食護(hù)理：循序漸進(jìn)，逐步過(guò)渡心理護(hù)理

護(hù)理胃癌

3護(hù)理措施

B、術(shù)后護(hù)理

b、病情觀察：生命體征、傷口情況及不適

c、胃管和引流管護(hù)理

d、疼痛護(hù)理

e、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：術(shù)后胃出血、胃排空障礙吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術(shù)后梗阻

胃癌

健康教育保持樂(lè)觀心態(tài)，堅(jiān)持配合治療合理飲食，定時(shí)定量，少量多餐注意勞逸結(jié)合，戒煙、酒并發(fā)病的防治，合理用藥胃癌病人特殊治療及檢查（化療）定期復(fù)查，不適隨診胃癌

表阿霉素滲漏胃癌

5-fu靜滴后的情形胃癌

注射部位紅、腫、痛，局部皮膚破潰可觸及索狀靜脈

胃癌

胃、十二指腸潰瘍解剖生理胃在腹腔左上方，為弧形囊狀器官是儲(chǔ)存和消化食物的重要器官主要生理功能：運(yùn)動(dòng)、分泌

食道賁門(mén)胃底胃體大彎小彎幽門(mén)括約肌幽門(mén)前庭幽門(mén)十二指腸解剖生理十二指腸呈“C”形，環(huán)抱胰頭，分為球部、降部、橫部和升部生理功能：接受胃內(nèi)容物、膽汁、胰液分泌堿性腸液（含多種消化酶）吸收少量水、葡萄糖、電解質(zhì)；分泌激素一、概述胃十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcer)又稱(chēng)為消化性潰瘍是常見(jiàn)病、多發(fā)病男多于女十二指腸多于胃潰瘍（3~4:1)二、病因幽門(mén)螺桿菌（HP）感染胃酸分泌過(guò)多與胃黏膜屏障受損精神因素其它wqxwqx三、病理急性發(fā)作時(shí)，黏膜糜爛，呈淺表潰瘍?nèi)魸兿蛏顚忧治g——出血、穿孔慢性圓形，可深達(dá)肌層，較難愈合面積大的潰瘍愈合后——瘢痕收縮

臨床表現(xiàn)慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛胃腸道癥狀、全身癥狀十二指腸潰瘍胃潰瘍性質(zhì)鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛燒灼或痙攣感部位上腹正中或稍偏右劍突下正中或稍偏左發(fā)生時(shí)間餐后3-4h，空腹時(shí)或夜間餐后0.5-1h持續(xù)時(shí)間2-4h1-2h規(guī)律疼痛-進(jìn)食-緩解進(jìn)食-疼痛-緩解輔助檢查

X線(xiàn)鋇餐檢查可在胃十二指腸部位顯示一周?chē)饣?、整齊的龕影。

胃鏡檢查可明確潰瘍部位，并可經(jīng)活檢作病理及幽門(mén)螺桿菌檢查。

十二指潰瘍病人作迷走神經(jīng)切斷術(shù)前、術(shù)后測(cè)定胃酸，對(duì)評(píng)估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助。五、并發(fā)癥(外科治療主要指征）急性穿孔急性大出血：是上消化道出血的最常見(jiàn)的原因，常表現(xiàn)為嘔血和黑便。瘢痕性幽門(mén)梗阻胃潰瘍惡變胃十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理病人有潰瘍病史，可因飲食過(guò)量，精神過(guò)度緊張或勞累等因素誘發(fā)。十二指腸潰瘍穿孔好發(fā)于十二指腸球部前壁，胃潰瘍穿孔好發(fā)于胃小彎，其余分布在胃竇及其他部位。急性穿孔時(shí)可引起急性腹膜炎。胃、十二指腸潰瘍大出血病因病理胃十二指腸潰瘍出血是上消化道出血中最常見(jiàn)的原因，也是消化性潰瘍病人的常見(jiàn)死因。胃潰瘍大出血好發(fā)于胃小彎，十二指腸潰瘍大出血好發(fā)于球部后壁。胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻病因病理潰瘍引起幽門(mén)梗阻的原因有痙攣、炎性水腫及瘢痕三種。瘢痕性幽門(mén)梗阻必須手術(shù)治療，若幽門(mén)括約肌反射性痙攣、幽門(mén)炎性水腫引起幽門(mén)梗阻者，無(wú)須外科手術(shù)。護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解一般史了解發(fā)病過(guò)程、治療、用藥情況

特別是非甾體抗炎藥如：阿司匹林、吲哚美辛、腎上腺皮質(zhì)激素、膽汁酸鹽等。了解有無(wú)潰瘍史及胃手術(shù)史。胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為突然發(fā)生于夜間空腹和飽餐后，持續(xù)性上腹刀割樣劇痛，很快擴(kuò)散至全腹，常伴有惡心、嘔吐，面色蒼白，出冷汗，四肢濕冷。檢查：腹式呼吸減弱或消失，全腹有腹膜刺激征，腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，以左上腹部最明顯。肝濁音界縮小或消失；腸鳴音減弱或消失。全身可出現(xiàn)發(fā)熱、脈快，甚至腸麻痹、感染性休克。X線(xiàn)檢查多數(shù)有膈下游離氣體。腹腔穿刺抽出黃色混濁液體。

胃十二指腸潰瘍出血臨床表現(xiàn)潰瘍侵蝕基底血管并致破裂出血后，因血容量減少、血壓降低、血管破裂處血塊形成等原因，出血多能自行停止；部分病例可發(fā)生再次出血。主要癥狀是突然大量嘔血或解柏油樣大便，常有頭暈、目眩、無(wú)力、心悸甚至昏厥。當(dāng)失血量超過(guò)800ml時(shí)，可出現(xiàn)出冷汗、脈搏細(xì)速、呼吸淺快、血壓降低等休克現(xiàn)象。胃十二指潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻臨床表現(xiàn)嘔吐宿食與腹部脹痛：是幽門(mén)梗阻的主要表現(xiàn)進(jìn)食后上腹不適、飽脹感及陣發(fā)性胃收縮痛，隨之出現(xiàn)食欲減退、惡心、噯氣，噯氣帶有酸臭味。常發(fā)生在下午或晚間，嘔吐物為宿食，嘔吐量大，不含膽汁，有腐敗酸臭味；嘔吐后自覺(jué)胃部舒適。腹部檢查上腹可見(jiàn)胃型和蠕動(dòng)波，可聞?wù)袼?。梗阻?yán)重者，有營(yíng)養(yǎng)不良性消瘦、脫水、電解質(zhì)紊亂和低鉀低氯性堿中毒癥狀。

胃十二指腸潰瘍急性穿孔輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：影像學(xué)檢查：80%可見(jiàn)膈下游離氣體診斷性腹腔穿刺：草綠色混濁液體或事物殘?jiān)甘改c潰瘍出血輔助檢查纖維胃鏡檢查可鑒別出血的原因和部位，出血24小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查陽(yáng)性率達(dá)70%～80%。實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容，若短期內(nèi)反復(fù)測(cè)定可見(jiàn)進(jìn)行性下降。胃十二指潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻X線(xiàn)鋇餐造影檢查若6h內(nèi)還有1/4鋇劑為胃潴留，24h仍有未瘢痕性幽門(mén)梗阻。鹽水負(fù)荷試驗(yàn)：空腹注入鹽水700ml，30分鐘后回吸。若回吸超過(guò)350ml,提示幽門(mén)梗阻。胃鏡檢查可見(jiàn)胃內(nèi)大量潴留的胃液和食物殘?jiān)?/p>

常用胃大部切除手術(shù)解除梗阻，使食物和胃液進(jìn)入小腸。

胃十二指腸潰瘍急性穿孔治療原則：空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人一般情況好，可采用非手術(shù)治療。若經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時(shí)后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)改手術(shù)治療。胃大部分切除術(shù)正常解剖手術(shù)切口手術(shù)過(guò)程手術(shù)預(yù)后wqx畢II式手術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸潰瘍出血處理原則非手術(shù)治療：大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療可止血。一般處理：臥床休息，吸氧，使用鎮(zhèn)靜劑。補(bǔ)液、補(bǔ)血藥物止血：使用含去甲腎上腺素的冰生理鹽水止血，H2受體拮抗劑等。急診胃鏡止血手術(shù)治療：見(jiàn)書(shū)P222胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻為手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥，術(shù)前準(zhǔn)備有：1、禁食、胃腸減壓以溫鹽水洗胃，直至洗出也澄清。2、糾正貧血與低蛋白血癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。3、維持水電解質(zhì)平衡，糾正脫水、低鉀低氯性堿中毒。術(shù)式：以胃大部切除術(shù)為主，也可行迷走神經(jīng)干切除術(shù)加胃竇部切除術(shù)。護(hù)理診斷護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理

（1）飲食和營(yíng)養(yǎng)：擇期手術(shù)病人飲食應(yīng)少量多餐，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、無(wú)刺激的食物。

（2）用藥護(hù)理：按時(shí)應(yīng)用減少胃酸分泌、解痙及抗酸的藥物，觀察藥物療效。（3）急性穿孔病人的護(hù)理：嚴(yán)密觀察病人生命體征、腹痛、腹膜刺激征、腸鳴音變化等。伴有休克者應(yīng)平臥，禁食、禁飲、胃腸減壓，可減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。輸液，應(yīng)用抗生素，作好急癥手術(shù)準(zhǔn)備。

（4）潰瘍大出血病人的護(hù)理：取平臥位，暫時(shí)禁食，輸液、輸血，按時(shí)應(yīng)用止血藥物，觀察和記錄嘔血、便血量和循環(huán)血量變化。若出血仍在繼續(xù)者，應(yīng)急癥手術(shù)。（5）合并幽門(mén)梗阻病人的護(hù)理：非完全性梗阻者可進(jìn)無(wú)渣半流質(zhì)，輸液、輸血，糾正營(yíng)養(yǎng)不良及低氯、低鉀性堿中毒。術(shù)前3天，每晚用300～500ml溫等滲鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫和炎癥，有利于術(shù)后吻合口愈合。

（6）準(zhǔn)備行迷走神經(jīng)切斷術(shù)病人的護(hù)理：手術(shù)前測(cè)定病人的胃酸，包括夜間12小時(shí)分泌量、最大分泌量及胰島素試驗(yàn)分泌量，便于手術(shù)前后對(duì)比，以了解手術(shù)效果。（7）心理護(hù)理：增強(qiáng)其對(duì)治療的信心，使病人能積極配合治療和護(hù)理。2.術(shù)后護(hù)理

（1）休息與活動(dòng)：血壓平穩(wěn)后取低半臥位，臥床期間，協(xié)助病人翻身鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)。（2）維持體液平衡禁食期間，維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)應(yīng)用抗生素，記錄24h出人水量。（3）飲食護(hù)理拔出胃管當(dāng)日可飲少量水或米湯第2日進(jìn)半量流質(zhì)飲食第3日進(jìn)全量流質(zhì)飲食第4日進(jìn)半流質(zhì)飲食，以稀飯為好第10-14進(jìn)軟食

少進(jìn)牛奶、豆類(lèi)等產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬及刺激性食物。少量多餐，每日5-6餐。（4）病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘一次。（5）引流管的護(hù)理

妥善固定，保持通暢，觀察并記錄引流液的量、色和性狀（6）胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：

1）術(shù)后胃出血：術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流出大量鮮血，甚至嘔血和黑便。若24h后仍出血不止，為術(shù)后出血。術(shù)后胃出血多可采用非手術(shù)療法，包括禁食、應(yīng)用止血藥物和輸新鮮血。若非手術(shù)療法不能達(dá)到止血效果時(shí)，應(yīng)手術(shù)止血。2）殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或稱(chēng)胃排空延遲：發(fā)生在術(shù)后7～10天，多為進(jìn)食流質(zhì)數(shù)日、情況良好的病人，在改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化的食物后突然發(fā)生上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁。處理包括禁食、胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物：如甲氧氯普胺、多潘立酮。輕者3～4日自愈，嚴(yán)重者可持續(xù)20～30日，一般均能經(jīng)非手術(shù)治療治愈。3）胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生在術(shù)后1周左右。早期吻合口破裂可引起明顯的腹膜炎癥狀和體征，須立即行手術(shù)處理。后期發(fā)生者，可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺。若已形成膿腫或外瘺，則行局部引流、胃腸減壓和積極的支持治療。一般在數(shù)周后吻合口瘺常能自行愈合。

4）十二指腸殘端破裂：是BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后近期的嚴(yán)重并發(fā)癥。一般多發(fā)生在術(shù)后3～6天。表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛、腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀。應(yīng)立即手術(shù)處理，分別于十二指腸內(nèi)和腹腔置管，術(shù)后予以持續(xù)減壓引流，同時(shí)，糾正水、電解質(zhì)的失衡；給予腸外營(yíng)養(yǎng)或術(shù)中行空腸造瘺，術(shù)后予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用抗生素抗感染。5）術(shù)后梗阻：多見(jiàn)于BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后，根據(jù)梗阻部位分為1）輸入段梗阻2）輸出段梗阻3）吻合口梗阻胃大部切除術(shù)后梗阻詳解(護(hù)理專(zhuān)業(yè)參考）輸入袢梗阻

嘔吐無(wú)膽汁，絞窄性腸梗阻表現(xiàn)，多手術(shù)急性完全性梗阻(輸入袢急性梗阻一般就是完全性的）膽汁來(lái)自于十二指腸，因?yàn)槟懣偣荛_(kāi)口在十二指腸大乳頭，由十二指腸進(jìn)入空腸近端（即輸入袢），急性完全輸入袢梗阻時(shí)不能流入胃胃大部切除術(shù)后梗阻詳解(護(hù)理專(zhuān)業(yè)參考）輸入袢梗阻

嘔吐全是膽汁，吐后癥狀緩解，非手術(shù)為主慢性不完全性梗阻（輸入袢不完全性梗阻一般就是慢性的）輸入袢慢性不全性梗阻時(shí)，膽汁不能排入胃，進(jìn)食后胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，食物很快從胃排空，同時(shí)，膽汁分泌增加，輸入袢壓力增大，當(dāng)壓力達(dá)到一定程度時(shí)，沖破梗阻，形成噴射性嘔吐膽汁，吐后梗阻解除，癥狀緩解胃大部切除術(shù)后梗阻詳解(護(hù)理專(zhuān)業(yè)參考）嘔吐物既有膽汁，又有食物輸出袢梗阻胃大部切除術(shù)后梗阻詳解(護(hù)理專(zhuān)