最新中國慢性心衰治療指南課件

“中國慢性心力衰竭診治指南”

－解讀1主要內(nèi)容背景內(nèi)容總結(jié)2修訂背景3背景近年頒發(fā)許多新指南2005，ESC心衰診治療指南2005，ACC/AHA心衰診治指南2006，加拿大心衰學(xué)會(huì)（SSC）心衰診治指南2006，美國心衰學(xué)會(huì)（HFSA）心衰診治指南2007，ESC舒張性心力衰竭的診治指南5過程修訂原則基本框架不變吸收國外指南精華反映循證醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展符合中國國情，易于實(shí)際應(yīng)用6主要內(nèi)容7內(nèi)容包括以下內(nèi)容前言階段評估治療（一般、藥物與聯(lián)用、非藥物、特殊心衰）

8前言基本特點(diǎn)發(fā)病率高致殘率高死亡率高住院率高治療費(fèi)高10前言心衰的流行病學(xué)城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與高血壓的分布一致病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%12前言心肌重構(gòu)機(jī)制，內(nèi)分泌激活慢性心衰的治療關(guān)鍵，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活SNS、RAS、ET激活心肌重構(gòu)14階段心力衰竭的四個(gè)階段A：前心衰階段（preheartfailure）：高危人群B：前臨床階段（preclinicalHF）：器質(zhì)心臟病C：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰15階段心功能分級某時(shí)的心功能狀況時(shí)間點(diǎn)橫向NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心衰的各個(gè)階段心衰發(fā)生發(fā)展過程全過程縱向A、B、C、D16評估心衰評估（臨床、治療方面）原發(fā)心臟病心功能狀況（NYHA）液體潴留（短期體重↑）其它指標(biāo)（BNP）運(yùn)動(dòng)耐量、死亡率、住院率17評估液體潴留液體潴留對決定利尿劑十分重要短期體重↑，液體潴留可靠指標(biāo)應(yīng)每天測量體重，并作詳細(xì)記錄且記，顯性水腫，體重↑＞10%18評估BNP與心衰程度呈正相關(guān)BNP＞400pg/ml，心衰可能性很大BNP100～400pg/ml，還應(yīng)考慮其他原因BNP＜100pg/ml，初步排除心衰20評估NT-proBNPBNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，更準(zhǔn)確NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰NT-proBNP＞1200pg/ml，診斷心衰心衰治療后，NT-proBNP＜200pg/ml，預(yù)后好

21評估心臟不同步房室不同步，P-R延長，左室充盈下降雙室不同步，QRS＞0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào)上述不同步，均可影響左室收縮功能23評估綜合疾病進(jìn)展的評估癥狀惡化（NYHA分級加重）心衰加重需增加藥物劑量、新藥治療因心衰或其它原因需住院治療死亡24治療一般治療去除誘因監(jiān)測體重（3d內(nèi)體重增加＞2kg，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息、適量運(yùn)動(dòng)）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、Ⅰ類抗心律失常藥、CCB、）氧氣治療，對急性心衰有效，對慢性心衰無指征26治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB27治療利尿劑唯一能控制液體潴留的藥物，標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少階段C、D患者，包括曾有液體潴留均應(yīng)盡早先用首選袢利尿劑，與ACEI/ARB、β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量開始，病情控制后以小劑量長期維持，調(diào)整28治療利尿劑抵抗原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂速尿，先靜推40mg，繼以持續(xù)靜滴（10～40mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用短期應(yīng)用增加腎血流藥物，多巴胺100～250μg/min30治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛Ald

ARB31治療ACEI研究最多、最深入的藥物阻斷RAS、KKS雙通道可使心衰總死亡率↓23%公認(rèn)為治療心衰的基石藥32治療ACEI的適應(yīng)癥主要目的：↓死亡率、↓住院率用于慢性收縮性心衰B、C、D期對于A期，也可用于心衰的預(yù)防早期不良反應(yīng)，不影響長期使用33治療ACEI的劑型、劑量ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng)不同的ACEI對心衰治療并無差異也無證據(jù)表明，組織型ACEI更優(yōu)應(yīng)盡量選用有臨床試驗(yàn)證據(jù)的制劑34治療ACEIEBM，低、中、高劑量在降低心衰死亡率的益處相似臨床實(shí)驗(yàn)中，根據(jù)患者具體情況，達(dá)到試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)劑量不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受劑量用法：小劑量開始、逐漸增量、并以靶劑量長期維持35治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB36治療β阻滯劑禁忌癥→適應(yīng)癥（Ⅰ、Ⅱ）→強(qiáng)適應(yīng)癥（Ⅰ~Ⅳ）走出短期、血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的誤區(qū)“生物學(xué)治療”的典范37治療β阻滯劑初期對心衰明顯抑制作用、LVEF↓＞3月，一致改善心功能、LVEF↑4～12月，可改善或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)急性藥理作用與長期作用截然不同38治療β阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)CIBIS-Ⅱ（比索洛爾）↓死亡率34%MERIT-HF（琥珀酸美托洛爾）↓死亡率34%COPERNICUS（卡維地洛）↓死亡率35%39治療β阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)＞20RCT，＞20000人，NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ（MI后）一致結(jié)論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率其獨(dú)特的作用，↓猝死率（41%~44%）該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響40治療β阻滯劑的適應(yīng)癥NHYAⅠ、Ⅱ、Ⅲ，需終身使用，除非禁忌或不耐受NHYAⅣ，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液體潴留）盡早使用，不能等到其它方法無效才用告知患者，2~3月后出現(xiàn)療效，不良反應(yīng)發(fā)生在早期41治療β阻滯劑在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中等量即開始推薦應(yīng)用比索洛爾、琥珀酸美托洛爾、卡維地洛小劑量起始，如比索洛爾1.25mg/d，漸加至維持量清晨靜息心率55～60次/分，即達(dá)目標(biāo)或最大耐受量42治療Bisoprolol治療CHF的最大耐受量10mg7.5mg5mg3.75mg2.5mg1.25mgSchuchertA,etal.EurJHeartFail,2005,7:60443治療β阻滯劑的不良反應(yīng)低血壓見于首次應(yīng)用，停用不必要血管擴(kuò)張劑液體潴留、心功惡化在干重時(shí)加用、加大利尿劑心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯減量至停用因不良反應(yīng)停用后，如有條件須再加用44治療β阻滯劑治療的常見問題不能因癥狀未改善而停止治療不能因?yàn)榘Y狀改善而停止加量不能因?yàn)榘Y狀惡化而立即停用45治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB

46治療地高辛用于改善癥狀，不影響死亡率與BBC合用時(shí)控制心率更有效急性心衰并非地高辛的適應(yīng)癥AMI后，特別進(jìn)行性缺血慎用47治療地高辛在利尿劑、ACEI、BBC基礎(chǔ)上應(yīng)用，不建議早用維持療法，0.25mg/d，＞70歲或腎功減退0.125mg/d地高辛是安全的，耐受良好，不良反應(yīng)僅見于大劑量48治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB49治療Ald-A醛固酮的不良作用，獨(dú)立于AngⅡ、且與AngⅡ疊加ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用，醛固酮逃逸RALES，NYHAⅢ、Ⅳ，螺內(nèi)酯使死亡RRR↓30%EPHESUS，依普利酮使MI后心衰死亡RRR↓15%50治療Ald-A用于中、重度（NYHAⅢ、Ⅳ）心衰，心梗后心衰螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大量20mg、qd或qod注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑血Cr＜2.0（女）～2.5（男）μM，血K＜5.0mM51治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB

52治療ARBELITEⅡ、OPTIMAL未證明氯沙坦與卡托普利相當(dāng)CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率↓23%VALIANT，纈沙坦、卡托普利↓死亡率效果相當(dāng)不同ARB結(jié)果不同，但ARB的心衰治療地位上升53治療ARB可用于A階段預(yù)防心衰，也可用B、C、D階段不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療常規(guī)治療（包括ACEI）效差，可考慮加用ARB各種ARB均可應(yīng)用，應(yīng)首選坎地沙坦、纈沙坦54治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB

55治療藥物治療利尿劑ACEI、ARB、Ald、BBC地高辛56治療藥物治療利尿劑ACEI／ARB／Ald、BBC地高辛57治療藥物治療利尿劑ACEI／ARB＋Ald、BBC地高辛58治療藥物治療利尿劑BBC、ACEI／ARB＋Ald地高辛59治療其它藥物血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、α阻滯劑）CCB正性肌力藥（多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)）抗凝、抗血小板藥60治療非藥物治療ICDCRTCRT-D心臟移植61治療ICD符合下列條件，ICD作為一級預(yù)防

非缺血、缺血性心臟?。∕I后＞40d）LVEF≤30%

長期藥物治療后，NYHAⅡ~Ⅲ

預(yù)期生存期＞1年62治療CRTLVEF≤35%竇律LVDd≥55mmNHYAⅢ~ⅣQRS≥0.12s63治療CRT-DNYHAⅢ~Ⅳ

LVEF≤35%QRS≥120ms

植入具雙室起搏功能的ICD，改善發(fā)病率、死亡率64治療心臟移植5年生存率，70%~80%供體來源，排異反應(yīng)65治療特殊時(shí)期的心衰瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒張性心衰的診治66治療瓣膜性心臟病并心力衰竭瓣膜本身結(jié)構(gòu)性損害，強(qiáng)調(diào)修復(fù)瓣膜重要癥狀性瓣膜病心力衰竭，重度主動(dòng)脈瓣病變均需手術(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療試驗(yàn)均未將其列入試驗(yàn)對象67治療心力衰竭合并心律失常室上性以房顫常見室性包括室早、非持續(xù)及持續(xù)性室速，ICD胺碘酮是唯一無負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥因其心外副作用，不宜常規(guī)或預(yù)防性應(yīng)用68治療慢性心衰急性加重期的治療同急性心衰治療但不建議調(diào)整ACEI劑量停服和/或減少BBC，會(huì)增加慢性心衰的心性事件要鑒別是否與BBC的應(yīng)用不當(dāng)有關(guān)69治療舒張性心力衰竭（DHF）診斷①典型的心衰癥狀與體征②左室收縮功能正?；騼H輕度異常