CT引導(dǎo)下莖乳孔面神經(jīng)射頻治療面肌痙攣技術(shù)規(guī)范中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2022

CT引導(dǎo)下莖乳孔面神經(jīng)射頻治療面肌痙攣技術(shù)規(guī)范中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2022摘要CT引導(dǎo)下莖乳孔面神經(jīng)射頻治療面肌痙攣較傳統(tǒng)肉毒素注射療效更持久，較開(kāi)顱微血管減壓手術(shù)更安全、更便捷經(jīng)濟(jì)。為實(shí)現(xiàn)CT引導(dǎo)下莖乳孔面神經(jīng)射頻治療面肌痙攣技術(shù)的同質(zhì)化發(fā)展，本文從面肌痙攣的診斷與鑒別診斷、發(fā)病機(jī)制與射頻治療原理、射頻治療的適應(yīng)證與禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備及具體操作方法、療效判斷與射頻結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥處理以及注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，制定了本技術(shù)規(guī)范。面肌痙攣又稱(chēng)半面痙攣，指一側(cè)面神經(jīng)所支配的表情肌反復(fù)發(fā)作的不自主收縮、強(qiáng)直性痙攣和聯(lián)動(dòng)［1-2］。面肌痙攣常始于眼輪匝肌，隨后逐漸擴(kuò)散至受同側(cè)面神經(jīng)支配的其他肌肉。雖然面肌痙攣多被認(rèn)為是一種良性疾病，但不自主的面部抽搐會(huì)導(dǎo)致社交尷尬和退縮，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)因不自主閉眼而導(dǎo)致功能性失明。因口服藥物效果不佳，目前面肌痙攣的一線(xiàn)治療方法為局部肉毒素注射，但療效僅3個(gè)月左右［3-4］；盡管開(kāi)顱微血管減壓（microvasculardecompression，MVD）手術(shù)治療面肌痙攣可取得治愈性的長(zhǎng)久時(shí)效［5］，但MVD手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥多而兇險(xiǎn)［6］，不易為患者接受。CT引導(dǎo)下莖乳孔面神經(jīng)射頻治療面肌痙攣技術(shù)較傳統(tǒng)肉毒素注射療效更持久，且無(wú)需進(jìn)入顱內(nèi)操作，較MVD更安全經(jīng)濟(jì)［7-8］。為確保該技術(shù)臨床推廣應(yīng)用的同質(zhì)化，特制定本技術(shù)規(guī)范。一、面肌痙攣的診斷與鑒別診斷1.診斷：面肌痙攣除少數(shù)繼發(fā)于多發(fā)性硬化癥、腦炎、顱后窩腫瘤或者更罕見(jiàn)其他腦干病變外，絕大多數(shù)為面神經(jīng)根部受到橋前池血管壓迫所致的原發(fā)性面肌痙攣（primaryhemifacialspasm，pHFS）。因而，面肌痙攣的診斷除了特征性臨床表現(xiàn)外，尚需面神經(jīng)肌電圖檢測(cè)到特征性側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)（lateralspreadingresponse，LSR），又被稱(chēng)為異常肌電反應(yīng)（abnormalmuscleresponce，AMR），而面聽(tīng)神經(jīng)核磁共振（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)面神經(jīng)根受到伴行血管壓迫雖不能作為面肌痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但可用于面肌痙攣的MVD手術(shù)前責(zé)任血管的確定和評(píng)估［9］。2.鑒別診斷：（1）原發(fā)性與繼發(fā)性面肌痙攣：根據(jù)有無(wú)累及面神經(jīng)的腫瘤和感染區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性面肌痙攣；（2）眼瞼痙攣：根據(jù)是否累及雙側(cè)眼輪匝肌與眼瞼痙攣相鑒別［10］。眼瞼痙攣均對(duì)稱(chēng)累及雙側(cè)眼瞼，且雙側(cè)同步抽搐；而面肌痙攣多為單側(cè)，累及雙側(cè)的面肌痙攣不足1%［11］，即使為雙側(cè)面肌痙攣，也不會(huì)雙側(cè)同步抽搐；（3）顱頸肌張力障礙性疾病：根據(jù)有無(wú)面神經(jīng)支配肌肉以外的肌肉抽搐與其他顱頸肌張力障礙性疾?。ㄈ缑方芫C合征）相鑒別［11-12］。二、面肌痙攣的發(fā)病機(jī)制與射頻治療原理目前認(rèn)為，pHFS的病因、發(fā)病機(jī)制與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛類(lèi)似，同為“神經(jīng)根受血管壓迫病因?qū)W說(shuō)”［13］，這也是pHFS和原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療手段同為MVD手術(shù)的理論基礎(chǔ)。對(duì)pHFS發(fā)病機(jī)制的解釋又分為神經(jīng)起源假說(shuō)（外周理論）和核起源假說(shuō)（中心理論）。神經(jīng)起源假說(shuō)認(rèn)為血管壓迫神經(jīng)根造成局部神經(jīng)纖維脫髓鞘（髓鞘可確保神經(jīng)纖維間信號(hào)獨(dú)立傳輸），引發(fā)相鄰神經(jīng)元之間存在沖動(dòng)的旁突觸傳輸（即由于離子或局部電場(chǎng)的局部交換導(dǎo)致相鄰神經(jīng)纖維的耦合）導(dǎo)致過(guò)度或異常放電，從而導(dǎo)致面肌痙攣［14］；而核起源假說(shuō)則認(rèn)為面肌痙攣是由于神經(jīng)周?chē)∽兊拇碳ば苑答佉鸬拿嫔窠?jīng)運(yùn)動(dòng)核團(tuán)過(guò)度興奮引起的［15］。不論其發(fā)病機(jī)制為外周理論，還是中心理論，最終電興奮均需通過(guò)面神經(jīng)纖維這一傳導(dǎo)系統(tǒng)傳遞給效應(yīng)器（面部表情肌）才能引起表情肌的收縮和痙攣。如果用化學(xué)或物理方法阻斷面神經(jīng)的傳導(dǎo)功能或神經(jīng)-肌肉耦聯(lián)，面肌痙攣?zhàn)匀粺o(wú)法發(fā)生。肉毒素注射治療面肌痙攣即是利用這一原理，用肉毒素阻斷了神經(jīng)-肌肉接頭的乙酰膽堿受體，使面神經(jīng)傳來(lái)的興奮無(wú)法與效應(yīng)器（表情?。盥?lián)而起到對(duì)面肌痙攣的治療效果。研究顯示，采用外科手術(shù)切斷面神經(jīng)治療眼瞼痙攣則是用物理方法阻斷了面神經(jīng)的傳導(dǎo)功能來(lái)達(dá)到治療目的［16-17］。面神經(jīng)射頻治療面肌痙攣是通過(guò)在莖乳孔處對(duì)面神經(jīng)纖維進(jìn)行可控性射頻熱凝，阻斷面神經(jīng)的部分傳導(dǎo)功能，使異常興奮無(wú)法全部傳遞給效應(yīng)器（表情肌），從而達(dá)到既阻止面肌痙攣的發(fā)生，又保留表情肌的部分功能，以防止嚴(yán)重面癱發(fā)生［7-8，18］。三、射頻治療的適應(yīng)證與禁忌證1.射頻治療面肌痙攣的適應(yīng)證：（1）pHFS經(jīng)正規(guī)口服藥保守治療無(wú)效，或不能耐受藥物不良反應(yīng)者；（2）pHFS經(jīng)肉毒素局部注射療效不佳或?qū)θ舛舅剡^(guò)敏者；（3）pHFS不能接受MVD手術(shù)，或MVD手術(shù)后復(fù)發(fā)者；（4）繼發(fā)性面肌痙攣經(jīng)對(duì)原發(fā)病正規(guī)治療不能有效解除痙攣癥狀者。2.射頻治療的禁忌證：（1）擬穿刺部位局部或全身感染嚴(yán)重者；（2）凝血功能?chē)?yán)重障礙者；（3）患者不愿接受射頻治療者；（4）孕婦或備孕期間不能接受X線(xiàn)輻射者。四、術(shù)前準(zhǔn)備再次明確診斷與鑒別診斷，確認(rèn)有射頻治療適應(yīng)證，并排除射頻治療禁忌證。告知射頻治療面肌痙攣的優(yōu)缺點(diǎn)及替代方案，并簽署知情同意書(shū)。備好射頻儀、監(jiān)護(hù)儀、急救插管包及簡(jiǎn)易呼吸器，射頻電極消毒備用。準(zhǔn)備麻醉藥物利多卡因、芬太尼及血管活性藥物烏拉地爾、麻黃素、阿托品等，開(kāi)放靜脈輸液通道后送CT手術(shù)室。五、CT引導(dǎo)下莖乳孔穿刺面神經(jīng)射頻操作方法囑患者側(cè)臥于CT臺(tái)上，在耳垂前后放置CT定位柵（圖1），給予鼻導(dǎo)管吸氧，并監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。用CT的鼻旁竇模式拍攝頭顱定位像后［19］，對(duì)乳突區(qū)進(jìn)行層厚3mm軸位掃描（圖2），選取含莖乳孔層面作為穿刺層面，并在該層面上設(shè)計(jì)穿刺路徑：以患側(cè)莖乳孔為穿刺靶點(diǎn)，用CT自帶測(cè)量工具軟件尺，由靶點(diǎn)向前上方避開(kāi)顳骨鼓部骨質(zhì)阻擋，拉直線(xiàn)至患側(cè)乳突前方皮膚（乳突前入路），或由靶點(diǎn)向后上方沿乳突-顱骨間溝拉直線(xiàn)至患側(cè)乳突后方皮膚（乳突后入路），所畫(huà)直線(xiàn)與皮膚的交點(diǎn)即為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。用CT自帶軟件工具尺測(cè)量穿刺點(diǎn)至靶點(diǎn)的距離（穿刺深度）和穿刺路線(xiàn)與矢狀面的夾角（穿刺角度）（圖3）。用2%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，用長(zhǎng)度為5~10cm、裸露端為5mm的7號(hào)射頻針在CT引導(dǎo)下按所設(shè)計(jì)的穿刺路徑穿刺至靶點(diǎn)，并進(jìn)行CT掃描三維重建觀察確認(rèn)（圖4、5）。拔出射頻穿刺針芯，插入射頻電極，用射頻儀的低頻（2Hz）電流對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能電刺激測(cè)試：以0.8mA以下電流刺激能誘發(fā)出患側(cè)面部肌肉出現(xiàn)與電刺激相同頻率的節(jié)律性抽動(dòng)，即為測(cè)試陽(yáng)性；否則需調(diào)整射頻針尖的位置，直至出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。隨后即可給予溫度由低到高、階躍式升溫連續(xù)標(biāo)準(zhǔn)射頻（圖6）：射頻起始溫度參數(shù)設(shè)定為60℃，時(shí)間參數(shù)設(shè)定為30s，射頻開(kāi)始時(shí)囑患者鼓腮、閉眼，射頻過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者面部，一旦出現(xiàn)患側(cè)鼓腮漏氣、閉眼不緊，立即結(jié)束射頻治療；若30s射頻結(jié)束后，患者仍然鼓腮不漏氣、患側(cè)眼仍能緊閉，則溫度參數(shù)上調(diào)5℃，時(shí)間不變，即行65℃30s連續(xù)射頻，若仍鼓腮不漏氣，再將溫度參數(shù)上調(diào)5℃，行70℃、30s標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)射頻，直至患者鼓腮漏氣、閉眼不緊即結(jié)束射頻治療；若溫度上調(diào)至90℃、30s仍不能達(dá)到治療效果，則再次調(diào)整針尖位置或更換穿刺路徑后再行測(cè)試和射頻治療［7-8，18］。圖1

CT引導(dǎo)下莖乳孔面神經(jīng)射頻治療面肌痙攣CT定位圖像患者側(cè)臥位，放置定位柵，定位柵用介入導(dǎo)管截?cái)嘧孕兄谱?，縱向放置于耳垂前后

圖2

CT引導(dǎo)下莖乳孔面神經(jīng)射頻治療面肌痙攣乳突區(qū)軸位掃描框

圖3

CT引導(dǎo)下莖乳孔面神經(jīng)射頻治療面肌痙攣穿刺路徑設(shè)計(jì)左側(cè)標(biāo)線(xiàn)為乳突前入路：穿刺深度3.15cm，穿刺角度（與矢狀面夾角）29.95°；右側(cè)標(biāo)線(xiàn)為乳突后入路：深度、角度分別為2.97cm和55.72°

圖4

CT引導(dǎo)下莖乳孔面神經(jīng)射頻治療面肌痙攣乳突前入路穿刺成功圖像4A：CT平掃圖像；4B：三維重建圖像

圖5

CT引導(dǎo)下莖乳孔面神經(jīng)射頻治療面肌痙攣乳突后入路穿刺成功圖像5A：CT平掃圖像；5B：三維重建圖像

圖6

CT引導(dǎo)下莖乳孔面神經(jīng)射頻治療面肌痙攣患者照片測(cè)試確認(rèn)射頻針抵近面神經(jīng)后，即給予溫度由低到高、階躍式升溫連續(xù)標(biāo)準(zhǔn)射頻治療六、術(shù)中監(jiān)護(hù)管理與舒適化醫(yī)療面肌痙攣的射頻治療過(guò)程中應(yīng)給予血壓、心率、血氧飽和度等生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)于老年患者或者肺功能差的患者，應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，同時(shí)保持靜脈輸液通道暢通，以便在心率、血壓有較大波動(dòng)時(shí)及時(shí)處理。一般患者均可于單純局部麻醉下完成射頻治療，對(duì)疼痛過(guò)于敏感者，為提高患者治療期間舒適性，射頻時(shí)可靜脈給予適量鎮(zhèn)痛（芬太尼1μg/kg），期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)［20］。七、療效判斷與射頻結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)面肌痙攣射頻治療原理是通過(guò)對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行可控性射頻損傷來(lái)達(dá)到部分阻斷運(yùn)動(dòng)信號(hào)沿面神經(jīng)傳遞給效應(yīng)器（表情肌），從而消除面肌痙攣。但面神經(jīng)的損傷一定會(huì)出現(xiàn)不同程度的面癱。因而，必須在消除面肌痙攣和適當(dāng)保留面神經(jīng)功能之間取得平衡。臨床上，面癱程度的House-Brackmann分級(jí)共6級(jí)：Ⅰ級(jí)正常無(wú)面癱，Ⅱ級(jí)輕度面癱，Ⅲ級(jí)中度面癱，Ⅳ級(jí)中重度面癱，Ⅴ級(jí)重度面癱，Ⅵ級(jí)完全面癱），其中Ⅲ級(jí)（平靜時(shí)無(wú)口角歪斜，閉眼時(shí)不露眼白，鼓腮時(shí)可有漏氣）以下的面癱無(wú)需任何治療。因而，面肌痙攣射頻治療的療效判斷與射頻治療結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)定為達(dá)到臨床House-BrackmannⅢ級(jí)及Ⅲ級(jí)以下面癱，或中國(guó)面癱標(biāo)準(zhǔn)3分（輕度）［21］。八、術(shù)后觀察與并發(fā)癥處理面肌痙攣射頻治療時(shí)應(yīng)遵循從低溫60℃、30s開(kāi)始，采取階躍式逐漸升溫的射頻策略，在射頻治療的同時(shí)，觀察患者面神經(jīng)功能狀態(tài)（鼓腮是否漏氣、能否緊閉雙眼），一旦出現(xiàn)輕度面癱（鼓腮患側(cè)漏氣、閉眼患側(cè)不緊）即停止射頻，且保留射頻針仍在莖乳孔內(nèi)，小心扶起患者，讓患者端坐，仔細(xì)觀察評(píng)判療效：若平靜時(shí)無(wú)明顯口角歪斜，原面肌痙攣不再出現(xiàn)，則囑患者緊閉雙眼，此時(shí)患側(cè)眼瞼不能緊閉，且無(wú)球結(jié)膜外露為佳；再?lài)诨颊吖娜?，患?cè)有漏氣即可拔除穿刺針，完成治療過(guò)程。若雙眼均能緊閉，且鼓腮不漏氣，則需進(jìn)一步射頻治療。術(shù)后對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效和面癱恢復(fù)情況進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)。九、注意事項(xiàng)1.莖乳孔穿刺路徑選擇：因患者莖乳孔及毗鄰結(jié)構(gòu)存在變異，特別是顳骨鼓部與乳突變異度較大，選擇穿刺路徑的主要依據(jù)是CT掃描結(jié)果：首先找到含莖乳孔外口的CT層面，然后以莖乳孔外口為靶點(diǎn)，向前上或后上拉直線(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)經(jīng)乳突前入路無(wú)顳骨鼓部阻擋，而乳突后入路有骨質(zhì)阻擋，則選擇乳突前入路；反之，則選擇乳突后入路。當(dāng)兩種入路均無(wú)阻擋，則可二者任選其一。當(dāng)兩種入路均有阻擋，則需將CT機(jī)架向尾端傾斜5°~15°再行掃描，選擇并設(shè)計(jì)穿刺路徑。因乳突前入路的穿刺落點(diǎn)一般在耳垂附近的皮膚上，此處無(wú)頭發(fā)影響；而乳突后入路的穿刺落點(diǎn)多在發(fā)際線(xiàn)內(nèi)，需對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行剃發(fā)備皮處理，因而莖乳孔穿刺時(shí)，乳突前入路更易被選擇。當(dāng)然，乳突后入路也有其優(yōu)點(diǎn)：穿刺路徑行走于乳突與枕骨之間的夾縫中，穿刺時(shí)只能沿夾縫進(jìn)針，無(wú)需擔(dān)心穿刺針偏離術(shù)前設(shè)計(jì)的穿刺路徑（兩邊的顱骨或乳突均會(huì)阻擋限制穿刺針行進(jìn)路線(xiàn)，使其不易走偏），使穿刺操作更易到達(dá)靶點(diǎn)。因而，在選擇莖乳孔穿刺入路時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者莖乳孔結(jié)構(gòu)的具體特點(diǎn)，參考CT掃描所得圖像靈活選擇：若顳骨鼓部較大，常會(huì)對(duì)乳突前入路形成阻擋，此時(shí)應(yīng)選擇乳突后入路；反之，選擇乳突前入路無(wú)需備皮處理，操作更加方便。臨床醫(yī)生應(yīng)掌握兩種穿刺入路，根據(jù)不同患者的具體情況靈活選用。2.面肌痙攣射頻治療時(shí)射頻參數(shù)（溫度、時(shí)間與射頻模式）的選擇：面肌痙攣的射頻治療需達(dá)到對(duì)面神經(jīng)的部分射頻毀損，以期取得既消除面肌痙攣，又不至于造成嚴(yán)重面癱的效果。因而對(duì)于射頻參數(shù)的選擇至關(guān)重要。溫度參數(shù)應(yīng)根據(jù)低頻電流測(cè)試的運(yùn)動(dòng)效果由低到高階躍式上升，以防起始高溫直接對(duì)面神經(jīng)造成不可逆的完全損傷，這樣就會(huì)遺留嚴(yán)重面癱；時(shí)間參數(shù)可設(shè)為30s周期，以防長(zhǎng)時(shí)間積溫造成面神經(jīng)的不可逆損傷；射頻模式則宜選擇標(biāo)準(zhǔn)射頻，否則達(dá)不到部分損傷面神經(jīng)的效果，無(wú)法取得對(duì)面肌痙攣的長(zhǎng)久療效。3.射頻穿刺針的選擇：早期使用普通射頻穿刺針，出現(xiàn)過(guò)穿刺到莖乳孔時(shí)，患者面肌痙攣即消失，并出現(xiàn)明顯口角歪斜。分析其原因，發(fā)現(xiàn)是因?yàn)槠胀ㄉ漕l針針尖斜面過(guò)于鋒利，穿刺時(shí)不可控制地?fù)p傷了面神經(jīng)所致。本研究團(tuán)隊(duì)隨即設(shè)計(jì)了65°斜面的鈍頭專(zhuān)用射頻穿刺針，申請(qǐng)了專(zhuān)利（ZL201721635823.7）并轉(zhuǎn)化生產(chǎn)，使用了新產(chǎn)品后未再出現(xiàn)因穿刺而直接導(dǎo)致的面神經(jīng)損傷。4.術(shù)前與患者的溝通交流：盡管面肌痙攣的射頻治療時(shí)效明顯長(zhǎng)于肉毒素注射，且整個(gè)治療過(guò)程為顱外穿刺操作，不會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)損傷、出血或顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，