胃癌圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用-中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院課件

胃癌圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用張常華中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸胰外科中山大學(xué)胃癌診治研究中心腸內(nèi)營養(yǎng)支持的指征腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑胃癌圍手術(shù)期應(yīng)用實例分享目錄腸內(nèi)營養(yǎng)凡胃腸道有功能，但不能經(jīng)口攝入足量飲食，將營養(yǎng)液經(jīng)胃腸道用口服或通過管飼提供營養(yǎng)的支持方式經(jīng)口營養(yǎng)幾十個世紀(jì)以來一直是唯一的選擇置管腸內(nèi)營養(yǎng)只是最近幾十年來才被采用并推廣中國住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查Mal-N(%)（BMI<18.5或ALB<35g/L）

N-Risk(%)NRS3分NS(%)3-5d>5daysTotal普外12.429.213.226.439.6胸外15.142.09.820.129.9呼吸20.537.95.27.712.9消化27.246.810.821.932.7腎內(nèi)30.043.01.24.65.8神經(jīng)內(nèi)11.337.84.07.311.3平均18.738.68.016.024.0營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的病人胃腸道功能有無腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受不足PN補(bǔ)充正常飲食完全EN足夠短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無

臨床營養(yǎng)支持路途的選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

腸內(nèi)營養(yǎng)指征“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”

當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時，使用它“Ifthegutworks,useit”

如果腸道有點作用就要利用它腸內(nèi)營養(yǎng)指征Gobacktonature!

－－邊吃邊補(bǔ)Trybesttouseit！

－－邊補(bǔ)邊漏術(shù)前營養(yǎng)支持術(shù)前腸外營養(yǎng)支持對以下患者有益嚴(yán)重營養(yǎng)不良

BMI<17kg/m2pre-op.PN>10d術(shù)中腸內(nèi)營養(yǎng)維持免疫系統(tǒng)完整性和功能屏障完整可防止細(xì)菌異位生物、免疫、化學(xué)、粘膜生物屏障大量細(xì)菌與微生物免疫屏障胃腸道分泌物含大量抗感染因子消化液約10L/d（其中1.5L唾液）應(yīng)保持胃腸道分泌物完整性淋巴、門靜脈系統(tǒng)腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位SIRS、SEPSISMODS腸粘膜屏障障礙BengmarkS(2002),Aggressiveperi-andintraoperativeenteralnutrition.ASPEN),Chapter33,pages365–380“Classical”approachNGTubeNGTubeBowelSounds&DrainageOutputBowelactivity(BMorBowelsounds)ClearLiquidsFullLiquidsRegularDietDischarge術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后胃腸道麻痹、營養(yǎng)制劑、營養(yǎng)器械研發(fā)上個世紀(jì)末才認(rèn)識到術(shù)后胃腸道麻痹主要局限于胃且很大程度上可以預(yù)防二十世紀(jì)20年代Rehfuss胃十二指腸營養(yǎng)管問世

Andresen就意識到該管不僅可用于術(shù)前和圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)而且腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)術(shù)后立即供給

AndresenAFR.AnnSurg1918;67:565–566術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后早期經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)研究較多降低感染率和縮短住院日主要目的是“feed”thegut術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后早期經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)支持研究較少早期補(bǔ)充易消化低渣經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)早期可作為PN補(bǔ)充提供營養(yǎng)同時不增加機(jī)體負(fù)荷促進(jìn)早期過度到正常飲食早期經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)逐步受到重視術(shù)后功能性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)胃切除、迷走神經(jīng)切斷、消化道重建GastrointestinalMotilityDisease胃癱低動力傾倒綜合癥高動力食物排空食物性質(zhì)內(nèi)臟感覺、神經(jīng)、激素、肌肉通道Short-termLong-termPercutaneoustubesBlindorendoscopicapplicationEndoscopicapplicationSurgicalapplicationGastricDuodenalorjejunalGastricGastro-duodenal/jejunalJejunalTrans-nasaltubes腸內(nèi)營養(yǎng)途徑EN管飼途徑分類無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）鼻胃管：單腔、多腔鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻空腸管：單腔、多腔容易放置、并發(fā)癥少、價廉短期應(yīng)用一般不超過30天鼻咽部潰瘍、炎癥、壞死、反流、誤吸等

腸內(nèi)營養(yǎng)途徑--鼻飼管經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)置管常規(guī)盲法17％28～40min胃鏡下85～100％10minX線下90％22minDisario,etal.GastrointestEndosc.2002;55:901-8張克儉.中華消化內(nèi)鏡雜志.2002;19:53胃鏡下留置鼻腸管胃鏡下留置鼻腸管PEGPEJPEJ適應(yīng)證胃癱幽門不全梗阻十二指腸不全梗阻食道返流空腸管胃管術(shù)中空腸營養(yǎng)管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造口術(shù)2001-2005年266例、其中胸腹部手術(shù)史69.55％（185/266）病種Cases胃腸腫瘤86食道癌19腦血管疾病18頭頸部腫瘤12炎性腸病12急性胰腺炎9放射性腸炎6短腸綜合征1其他92置管種類CasesPEG124PEGJ133PED4DPEJ4PEC1汪志明，黎介壽等.第十屆全國臨床營養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會議.20-23.2006,5經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造口術(shù)置管目的Cases腸內(nèi)營養(yǎng)支持180胃腸減壓44減壓+營養(yǎng)33營養(yǎng)+膽汁回輸5圍手術(shù)期應(yīng)用4順行灌腸1例數(shù)百分率（％）嚴(yán)重并發(fā)癥41.50

胃瘺10.38

包埋綜合征31.12輕微并發(fā)癥207.52PEGJ管尖移位103.76PEGJ管堵塞20.75PEG管斷裂20.75PEGJ管滲漏10.38

切口感染51.88合計249.022001-2005年266例成功7例失敗、手術(shù)成功率98.6％（266/271）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造口術(shù)方法簡便、可床旁操作創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病人耐受好費用低廉PEG禁忌癥昏迷意識障礙神經(jīng)疾患病人上消化道腫瘤或外傷病人老年病、長期營養(yǎng)不良病人長期氣管插管重癥病人胃腸減壓PEG禁忌癥不能使用內(nèi)窺鏡者胃壁有病理改變者不能將胃壁和腹壁貼近者有凝血障礙者腹膜炎推薦意見鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2－3周的患者

管飼時頭部抬高30－45°可減少吸入性肺炎發(fā)生（C）腹部手術(shù)并且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者

建議術(shù)中放置空腸造瘺管。(A)近端胃腸道的吻合后通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（B）推薦意見非腹部手術(shù)患者若需要接受大于2－3周的腸內(nèi)營養(yǎng)

如嚴(yán)重的頭部外傷患者

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑（C）熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)可以減少PEG并發(fā)癥發(fā)生(A)高吸入性肺炎風(fēng)險的患者應(yīng)選擇空腸置管技術(shù)（C）病例分享1男、34歲、2006年10月25日因胃癌根治術(shù)后28天反復(fù)進(jìn)食后嘔吐15天入院患者2006年9月27日在我院于因胃體癌（T3N1M0）行胃切除食道空腸Roux－Y吻合術(shù)、術(shù)后恢復(fù)良好、術(shù)后11天康復(fù)出院出院時病人可以進(jìn)食半流飲食、15天前無明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐、嘔吐物為進(jìn)食物、無宿食、無苦味；嘔吐出現(xiàn)在進(jìn)食后約15min、癥狀進(jìn)行性加重、進(jìn)食固體和流質(zhì)均嘔吐，近日來飲水也有嘔吐，嘔吐時伴有腹部不適和腹痛，無心悸、出汗、頭暈等不適；近1個月體重下降約5kg曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部平片和消化道造影均未見異常，給予抗炎和補(bǔ)液治療無緩解，遂來我院就診,門診擬胃癌術(shù)后腸梗阻收入院。起病來，睡眠、食欲可,大小便正常病例分享1既往史、個人史、婚姻家族史均無特殊。體檢:體溫37.4

℃,脈搏80次/min,血壓130/80mmHg,BMI17.7kg/m2，神志清，精神差，皮膚彈性差，眼窩無凹陷，鞏膜無黃染，心肺無殊。腹部正中見陳舊性切口疤痕，腹部平坦，肝脾肋下未觸及，無壓痛，未捫及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音3～5次/min，肛門指檢未見異常。病例分享110月25日白細(xì)胞8.7×109/L,中性粒細(xì)胞64%Hb14g/L,HCT0.42,血糖4.2mmol/L。尿常規(guī)(-);大便常規(guī)（－）本院及外院腹部立臥位X－ray檢查未見異常。診斷？治療？病例分享2男、61歲、因胃角3cmx2.5cm胃腺癌2009年5月26日行遠(yuǎn)端胃切除D2根治術(shù)采用吻合器行空腸殘胃大彎后壁BillrothII式結(jié)腸前輸入袢對胃大彎吻合術(shù)手術(shù)順利、術(shù)中出血200ml、術(shù)程4h術(shù)后病理診斷胃角中分化腺癌IIa期（T3N0M0）病例分享患者術(shù)后出現(xiàn)梗阻，第4天始有排氣，拔除胃管，第5天因嘔吐，再次停留胃管術(shù)后第8天出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，予制酸、生長抑素、禁食、營養(yǎng)支持等處理術(shù)后保守治療1月余，仍未見改善，每天胃管引流量在