糖尿病的胰島素治療課件

糖尿病的胰島素治療河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科李全忠糖尿病基礎(chǔ)與臨床學(xué)習(xí)班第九講糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應(yīng)癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調(diào)整應(yīng)用胰島素的注意事項(xiàng)應(yīng)用胰島素的不良反應(yīng)胰島素治療的前景展望胰島素的歷史

1921年加拿大醫(yī)生Banting用狗胰腺的提取物給切除胰腺而患糖尿病的狗注射，使之血糖降低，以后又用于人的治療，從而開始了用胰島素治療糖尿病。Banting也由此獲得了諾貝爾獎(jiǎng)，為了紀(jì)念這位偉大的科學(xué)家，WHO將他的生日11月14定為世界糖尿病日。后來科學(xué)家改進(jìn)了胰島素的提取工藝，減少了雜質(zhì)，從粗制胰島素、結(jié)晶胰島素到人胰島素以及改進(jìn)劑型的胰島素和胰島素類似物，成了今天使用的胰島素。

人胰島素

80年代利用基因重組技術(shù)將人胰島素的基因轉(zhuǎn)染給酵母菌或大腸桿菌，生產(chǎn)高純度的人胰島素，從而徹底解決了動物胰島素的免疫源性，因其成本低，效價(jià)高，是將來胰島素的發(fā)展方向。

胰島素類似物

①超快胰島素：常用的短效胰島素為鋅結(jié)晶的六聚體，在注射局部解聚成單體后才能吸收，不適合某些需要快速起效的病例。在90年代有兩種超快胰島素類似物上市。一種是LYSPRO（優(yōu)泌樂），將胰島素B鏈第28位的脯氨酸和29位的賴氨酸進(jìn)行互換，使其不能形成六聚體結(jié)晶。另一種是B28Asp，是將胰島素B鏈第28位的脯氨酸由天門冬氨酸替代。這兩種胰島素類似物起效時(shí)間和作用時(shí)間均明顯縮短。②超慢胰島素：NN304是在胰島素B鏈第29位賴氨酸上結(jié)合了一個(gè)棕櫚酸基，使NN304可與血漿白蛋白結(jié)合，延長了NN304的半衰期，使其作用時(shí)間明顯延長。

胰島素劑型的改進(jìn)

最初生產(chǎn)的胰島素均為短效胰島素（正規(guī)胰島素，RI），因可以靜脈注射，仍是常用的劑型之一。但作用時(shí)間短，每天患者須注射3-4次，且血糖波動較大，需要生產(chǎn)中長效的胰島素。30年代有人將魚精蛋白與胰島素結(jié)合，制成魚精蛋白鋅胰島素（長效胰島素，PZI），與短效胰島素合用，減少胰島素的注射次數(shù)。但制劑中過量的魚精蛋白可與短效胰島素結(jié)合成長效胰島素，不能將二者預(yù)先混合。40年代改變了生產(chǎn)工藝，將長效胰島素中過量的魚精蛋白去除，形成可溶性的中性魚精蛋白鋅胰島素（中效胰島素，NPH），中效胰島素可與短效胰島素預(yù)先混合，制成預(yù)混胰島素，根據(jù)中短效胰島素的比例可制成30R（含30%短效胰島素）、50R（含50%短效胰島素），為臨床應(yīng)用提供了極大的方便。胰島素治療的適應(yīng)癥1.1型糖尿病:需要終身胰島素替代治療,成人遲發(fā)型自身免疫性糖尿病(LADA)盡管在初期使用口服降糖藥有效，也應(yīng)用胰島素治療以保護(hù)胰島功能。

2.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠:口服降糖藥可通過胎盤，致胎兒畸形。對胎兒胰島過度刺激，造成胎兒高胰島素血癥，易致胎兒出生后低血糖。原有糖尿病者，即使口服降糖藥有效，也應(yīng)使用胰島素治療。

胰島素治療的適應(yīng)癥和不適應(yīng)癥

3.2型糖尿病口服降糖藥失效或不宜服用口服降糖藥：對飲食控制嚴(yán)格，磺脲類聯(lián)合雙胍類和/或-糖苷酶抑制劑血糖仍控制不好者；對磺脲類過敏者，或服用雙胍類、-糖苷酶抑制劑有嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4.2型糖尿病有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥:糖尿病合并酮癥酸中毒、非酮癥性高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒等急性病發(fā)癥，糖尿病足，糖尿病神經(jīng)病變，眼底病變；糖尿病合并嚴(yán)重感染，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；糖尿病需大手術(shù)。

5.繼發(fā)性糖尿病:胰腺炎癥、外傷、腫瘤或胰腺切除手術(shù)；內(nèi)分泌病合并糖尿?。换瘜W(xué)藥物中毒所致糖尿病。

胰島素的不適應(yīng)癥：對有胰島素抵抗伴胰島素抵抗的患者不適合胰島素治療。

根據(jù)胰島素的作用時(shí)間可分為：

超短效：優(yōu)泌樂（美國禮來公司）

短效:優(yōu)泌林R,諾和靈R,甘舒林R,豬胰島素。

中效：優(yōu)泌林N,諾和靈N,甘舒林N，萬蘇林。

預(yù)混：優(yōu)泌林30/70，諾和靈30R，諾和靈50R。

長效：魚精蛋白鋅胰島素。分類生產(chǎn)廠家產(chǎn)品名稱含量(U)作用時(shí)間(小時(shí))開始高峰持續(xù)禮來公司優(yōu)泌林30/70400,300預(yù)混諾和公司諾和靈30R400,3000.51-3和4-1216-24諾和靈30R長效徐州萬邦魚精蛋白鋅4001-210-1824-32胰島素

胰島素的品種及作用時(shí)間

胰島素泵：由微電腦控制的微泵、塑料導(dǎo)管和針頭組成。使用時(shí)將針頭刺入腹壁下，固定后將針頭拔出，將針頭外的塑料軟管埋置于皮下；用塑料軟管連接于泵內(nèi)的胰島素貯存管；胰島素貯存管。為容量3ml的注射器，使用時(shí)將抽取短效胰島素的胰島素貯存管放入泵內(nèi)的卡槽內(nèi)，其活塞末端與泵的推桿接緊，由推桿推動胰島素貯存管的活塞將胰島素以一定的速率注入皮下。胰島素采用基礎(chǔ)注射和餐前大劑量注射相結(jié)合的方式。基礎(chǔ)注射提供患者的基礎(chǔ)胰島素，根據(jù)患者的不同情況可將基礎(chǔ)輸注率分為不同的數(shù)個(gè)時(shí)段，以保證血糖的良好控制，基礎(chǔ)輸注率的可調(diào)范圍為0.04-2U/h。餐前大劑量是控制患者的餐后血糖，在餐前半小時(shí)給予。使用胰島素泵可良好地控制患者全天的血糖，極低發(fā)生低血糖。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，限制了使用。胰島素的劑量調(diào)整原則①從小劑量開始：初始劑量一般為每天每公斤體重0.2U,范圍為10-20U。②避免發(fā)生低血糖：每3-4天根據(jù)血糖調(diào)整一次胰島素用量，每次調(diào)幅每天2-4U。③減少胰島素的注射次數(shù)：最常用30R預(yù)混胰島素早晚餐前半小時(shí)皮下注射。特殊情況下也可每天注射3-4次，如中餐后血糖高者，可采用早晚餐前半小時(shí)注射30R預(yù)混胰島素，中餐前用少量短效胰島素，或三餐前用短效胰島素，若空腹血糖高，可在睡前加一次中效胰島素。④減少胰島素用量：肥胖或胰島素用量過大（每天胰島素用量>40U），可加用雙胍類或糖苷酶抑制劑或胰島素增敏劑甚至磺脲類。⑤急性并發(fā)癥靜脈用藥：如酮癥酸中毒和非酮癥高滲性綜合征，宜采用小劑量（每小時(shí)5-6U）短效胰島素靜脈滴注，將血糖維持在12mmol/l左右。胰島素的劑量調(diào)整方法1.初始劑量的確定：

①根據(jù)體重計(jì)算：使用人胰島素成人0.1-0.2U/kg/日，兒童0.3-0.4U/kg/日，使用動物胰島素者乘以1.5。②根據(jù)空腹血糖計(jì)算:每日胰島素量（U）=(空腹血糖(mg/dl)-100)體重(kg)0.61010002；或成人（60-80kg）每1mmol/l血糖需1-2U胰島素。

2.劑量的分配:若用短效胰島素,三餐的胰島素分別為3/6、1/6、2/6；若用預(yù)混胰島素，早晚餐的比例為21。

3.劑量調(diào)整:根據(jù)尿糖每個(gè)“+”增加0-4U胰島素。根據(jù)血糖每降1mmol/l需增加1U胰島素。每日調(diào)幅動物胰島素<12U,人胰島素<6U。3-4天調(diào)整一次。短效胰島素根據(jù)三餐后血糖調(diào)整，預(yù)混胰島素根據(jù)空腹和早餐后2小時(shí)血糖調(diào)整，若空腹血糖高增加晚餐前胰島素，早餐后2小時(shí)血糖高，增加早餐前胰島素。

4.劑量轉(zhuǎn)換:動物胰島素轉(zhuǎn)換成人胰島素乘以2/3；短效胰島素轉(zhuǎn)換預(yù)混胰島素總量不變，中餐胰島素向早晚餐的分配比例為21；短效胰島素轉(zhuǎn)換長短效或中短效混合胰島素總量不變，中餐胰島素向早晚餐的分配比例為21，長、短效胰島素的比例為1:2-4，中、短效胰島素的比例為1-2:1。

5.胰島素泵的劑量調(diào)整:

初始量計(jì)算同上，劑量分配為基礎(chǔ)量和餐前大劑量各1/2，然后每2小時(shí)查一次血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整基礎(chǔ)胰島素的輸注速率，必要時(shí)可將基礎(chǔ)量分為不同的時(shí)段；根據(jù)餐后2小時(shí)的血糖情況調(diào)整餐前大劑量。調(diào)整幅度同前。

6.靜脈滴注胰島素的調(diào)整:靜脈輸注胰島素的速度為5-6U/h,一般為500ml生理鹽水加48U短效胰島素,20滴/分.將血糖維持在12mmol/l左右,若血糖<12mmol/l,可用5%葡萄糖加胰島素,維持血糖在12mmol/l左右,恢復(fù)進(jìn)食可改為皮下注射胰島素。應(yīng)用胰島素的注意事項(xiàng)

1.嚴(yán)格飲食控制:飲食要定時(shí)定量,是調(diào)整胰島素的基礎(chǔ)。

2.注射部位適當(dāng),注射劑量準(zhǔn)確：避免注入血管，抽藥要細(xì)致，拔針不宜太快。

3.正確的胰島素貯存方法：胰島素最佳的貯存溫度是2-8℃，>70℃或<0℃胰島素失效.4.黎明現(xiàn)象:使用短效胰島素的患者出現(xiàn)空腹高血糖。5.蘇木吉現(xiàn)象：低血糖后的高血糖反應(yīng)。胰島素的不良反應(yīng)

4.局部皮下脂肪萎縮:多見于使用動物胰島素者，具體原因不清楚。5.高胰島素血癥:內(nèi)生胰島素由胰島分泌后先經(jīng)門靜脈到肝臟，肝臟既是胰島素發(fā)揮降糖作用的主要靶器官，同時(shí)也是滅活胰島素的主要器官。大約60%的內(nèi)生胰島素在肝臟被滅活，經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)的胰島素不到胰島分泌量的一半，體循環(huán)中胰島素的濃度較低。藥用胰島素先體循環(huán)到肝臟，故體循環(huán)的胰島素濃度高，易產(chǎn)生高胰島素血癥，導(dǎo)致胰島素抵抗。胰島素應(yīng)用的前景展望1.胰島素噴霧