ECMO技術臨床應用

ECMO技術臨床應用徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科劉功儉

1精選可編輯pptECMO

(ExtracorporealMembraneOxygenator)

體外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation)簡稱ECMO，就是將靜脈血引流至體外，經過滾輪泵或離心泵（人工心臟）推動和氧合器（人工肺臟）的氧合，再回到病人血管，取代病人心臟及肺臟之功能的裝置。2精選可編輯pptECMO與CPB1.CPB需在全麻下開胸完成，ECMO插管可在局麻下完成；2.CPB只能應用幾小時不等，ECMO可行3－57天心肺功能支持；3.CPB替代心、肺功能而保證手術進行，ECMO為心肺功能恢復爭取時間。ECMO使心臟和肺得到充分休息，全身氧供、CO2排出和血流動力學均處穩(wěn)定狀態(tài)。MOPump3精選可編輯pptCPBvsECMO4精選可編輯ppt體外心肺支持技術常用名詞ECLSExtraCorporealLifeSupportECMOExtraCorporealMenbraneOxygenationECCORorECCO2RExtraCorporealCO2removalPECCO2RPortableextraCorporealCO2removalECLAExtracorporeallungassistECLHAExtracorporeallungandheartassist CPSCardiopulmonarysupportPCPSPortablecardiopulmonarysystemPCPSPercutaneouscardiopulmonarysupportCPBCardiopulmonaryBypassEPBGE ExtrapulmonarybloodgasexchangeAREC AssistancrespiratoryextracorporealIVOXIntravascularoxygenation

5精選可編輯pptECMO體外氣體交換。ECMO按使用目的不同分為兩類。通常稱ECMO是以氧合為主要目的，CO2排出為其繼發(fā)作用；若以CO2排出為首要目的，則稱為體外膜肺CO2排出(ECCO2R)；若伴以低頻正壓通氣則稱為LFPPV-ECCO2R。支持肺臟功能和/或心臟功能,與心臟手術中的體外循環(huán)技術相似，但使用時間較長（57天），能以較為恒定流速將血液泵出。隨著病人情況的改善，逐漸降低流速，使心肺承擔更多工作。6精選可編輯ppt7精選可編輯ppt8精選可編輯ppt9精選可編輯ppt10精選可編輯ppt11精選可編輯ppt歷史和背景1953年Gibbon用氧合灌注技術首次成功支持開心手術。1969年開始使用膜式氧合器。1976年Gilleh等發(fā)現(xiàn)ECMO治療重癥急性呼吸衰竭的病死率高達85％，歐美各國也發(fā)現(xiàn)ECMO治療重癥呼衰病死率在90％，其原因有三點：①患者肺大多為不可逆器質性改變；②ECMO治療期間仍進行呼吸機支持，F(xiàn)iO2為60%致肺纖維化；③ARDS為病毒和細菌感染所致，而ECMO對損傷、栓塞所致ARDS療效較好。1979年Gattinoni等把體外清除CO2和低頻正壓通氣結合起來，使ARDS療效從10％提高到50％。重新燃起了用ECMO治療ARDS的希望。以后這項技術逐步完善并應用至今12精選可編輯ppt13精選可編輯pptECMO的發(fā)展經皮插管方法可在短時間內建立ECMO，避免開胸和損傷大血管。治療新生兒呼吸衰竭采用經臍血管建立ECMO，增加靜脈回流。1988年Bindslev等用肝素涂抹型膜肺，減少肝素全身用量和出血。Cottrell等應用抑肽酶在ECMO治療中保護血小板。1993年Zwushenberrger等調查5000例ECMO治療呼衰患兒，生存率為82%，而常規(guī)治療死亡率為80%。1994年ECMO國際會議認為ECMO對兒童特別是新生兒有很好療效，對成人效果不理想，對呼吸衰竭效果較佳，對感染和心衰效果較差。1996年全世界有100個醫(yī)療中心對新生兒呼衰用ECMO常規(guī)治療。27個用ECMO常規(guī)治療成人ARDS，約有10萬患者用ECMO，生存率為80％。有的存活率可達為90％，而成人的生存率穩(wěn)定在50％，14精選可編輯pptECMO的原理

ECMO總體設想是利用體外循環(huán)代替自然循環(huán)，由離心泵提供血流動力，通過氧合器對靜脈血進行氧合，成為含氧高的動脈血，注回人體完成輸氧功能。長時間進行體外氧合與CO2移除，支持心肺功能，減少心、肺負荷，為心臟和肺臟疾病的恢復提供時間。15精選可編輯pptECMO心肺功能支持的優(yōu)越性①有效地改善低氧血癥。能將靜脈血氧合為動脈血，每分鐘流量可達1-7L。②較長時間支持性灌注為心肺功能恢復贏得時間。治療過程血液損傷輕。③避免長時間高濃度氧吸入所致氧中毒。④避免機械通氣所致肺損傷。治療期間進行機械通氣只為避免肺泡萎縮，不需很高的壓力；⑤有效循環(huán)支持。治療期間機器可代替心臟射血而輔助心臟功能。在沒有或較少正性肌力藥作用條件下，降低心臟前、后負荷，心肌可獲得充分休息，能量儲備增加。⑥ECMO治療中可用人工腎對機體內環(huán)境進行可控性調節(jié)。16精選可編輯pptAretheredifferenttypesofECMO?veno-arterialorVAECMO.veno-venousorVVECMO17精選可編輯ppt靜脈－動脈轉流最常用方法是通過頸內靜脈插管，經右房將血液引流至氧合器，氧合血通過頸動脈插管至主動脈弓輸入體內。此法可將80%回心血量引至氧合器，降低肺動脈壓和心臟前負荷?？商娲ソ叩男姆喂δ?。當流量達到120ml/kg·min時，心臟可處于休息狀態(tài)。此法可降低肺動脈壓力，人工呼吸依賴性成分少，適用于嚴重呼吸衰竭。缺點經股動脈低部位灌注，可使上半身的冠狀動脈和腦組織得不到充分灌注。肺血流驟然減少致肺淤血，增加肺部炎癥和血栓形成危險性。此法非搏動成分多，對維持穩(wěn)定血流動力學有一定困難。插管拔管操作復雜，結扎一側頸部血管，對腦發(fā)育有潛在危險。18精選可編輯ppt19精選可編輯pptV-Amode20精選可編輯ppt靜脈－靜脈(V-Vmode)轉流

常用方法是從股靜脈插管，將插管延伸至下腔靜脈近心端，引出的血液經氧合后經頸內靜脈插管輸送氧合血至右房，再經三尖瓣口送至右室。三尖瓣能有效分隔右室內氧合血和右房內非氧合血，80%血液可氧合，由右室收縮注入肺動脈。優(yōu)點是保證肺血液灌注，同時心臟搏動射血亦存在，適用于無心功能不全呼衰患者，不需動脈結扎，操作簡單。缺點是不降低右心臟前負荷，無心功能輔助作用，新生兒重癥呼吸衰竭時不宜使用，對PPHN無明顯治療作用，易發(fā)生心律失常。21精選可編輯ppt

22精選可編輯pptV-Vmode23精選可編輯pptECMO使用目的保證機體有足夠氧供.ECMO不能治愈心臟或肺臟疾病，但可使心肺休息和恢復。ECMO治療期間降低呼吸機參數(shù)設置，使肺臟休息以維護殘余肺功能，減少呼吸機相關肺損傷。ECMO治療期間減少或停止使用支持心臟藥物，暫時性輔助心臟功能。臨床用來爭取時間而非治愈疾病。24精選可編輯pptWhyECMO?SeverepulmonaryhypertensionPneumoniaRespirationfailurefromtraumaorsevereinfectionsHeartfailure25精選可編輯ppt

ECMO臨床效果主要取決于病人心臟和肺功能能否恢復。ECMO的臨床應用26精選可編輯pptECMO應用范圍一、心源性循環(huán)衰竭

（一）心臟手術重建后，造成右心室衰竭合并可逆性肺高壓危像。

（二）Bridge：為準備心臟手術或心室輔助裝置或心臟移植，而暫時替代心臟功能。

（三）心臟手術后暫時左心室功能喪失（stunnedheart），常見于prolongbypass。（四）可逆性的心肌病變，如心肌炎、冠狀動脈暫時性痙攣。

（五）先天性心臟病手術重建後，心輸出量不足造成單側或雙側心衰竭。

（六）肺栓塞或肺梗塞（pulmonaryembolismorinfarction）。27精選可編輯ppt各種心功能輔助方法的特點28精選可編輯ppt二、呼吸衰竭（一）ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）

1.Qs/Qt﹪（intrapulmonaryRtoLshunt)>302.Peakairwaypressure>45cmH2O

3.TSLCs<30ml/cmH2O（TotalStaticLungCompliance）

4.ARDSTypicalX-rayand/orCTscan

5.FiO2：1.0,PaO2<50mmHg,PEEP>5cmH2O6.lunglavageinpulmonaryalveolarproteinosis7.ARDSpatientswhodonotrespondtoconventionalmechanicalventilatorstrategies.8.afterlungtransplantation29精選可編輯ppt成人ECMO實施標準

低氧性呼衰：

①傳統(tǒng)的機械通氣或PC－IRV（壓力控制反比通氣）已不能糾正缺氧及提高肺順應性；②FiO2>0.6時，肺內分流>30％；③肺靜態(tài)順應性<0.5ml?cmH2O-1(或在Vd=10ml/kg時<30ml/cmH2O)；④胸片提示肺彌散障礙；⑤對PEEP沒有回應（PEEP5-15cmH2O）。高碳酸血癥型呼衰：①無法糾正的高碳酸血癥，pH<7.0,PIP>45cmH2O；②Ve>200ml/kg/min時仍然PaCO2>45mmHg30精選可編輯ppt1.吸入性胎糞肺炎癥候群（MAS:Meconiumaspirationsyndrome）2.呼吸窘迫癥候群（Hyalinemembranedisease）3.先天性膈疝（CDH；Congenitaldiaphragmhernia）4.新生兒頑固性肺高壓（PPHN；persistentpulmonaryhypertensionofneonate）并符合下列呼吸衰竭指標（二）小兒及新生兒31精選可編輯ppt新生兒入選標準無嚴重的凝血或出血性疾病，無顱內出血，機械通氣<10-14天，可逆性肺損傷，無危及生命之畸形。實施標準：①A-aDO2>80-83.2kPa持續(xù)4-12h；②氧合指數(shù)>25-40，持續(xù)0.5-6h；③PaO24.6-6.6kPa持續(xù)2-12h；④急性惡化狀態(tài)：PaO2<4-5.3kPa，pH<7.25持續(xù)2h，難治性低血壓。任有上述一項均可行ECMO。32精選可編輯ppt兒童入選標準機械通氣時間，<2歲時應<10d；2-8歲時<8d；>8歲時應<6d；呼吸衰竭，無大出血或免疫抑制，及心臟停搏伴神經損害，近期無顱腦血管意外，生命質量評價較高。實施標準：①PEEP>8cmH2O，F(xiàn)iO2>0.8持續(xù)12h時，PaO2/FiO2<150或A-aDO2>60kPa；②PIP>40cmH2O時pH<7.28或發(fā)生空氣滲漏綜合征。33精選可編輯pptECMO在心肺腦復蘇中的應用1983年Phillips等用經皮穿刺法建立動、靜脈插管與人工心肺機聯(lián)接，對五例急性心臟聚停且用傳統(tǒng)方法不能復蘇的病人進行搶救，所有病人心肺功能都恢復較好。經皮穿刺可在5分鐘內完成，可經股動、靜脈迅速建立心肺旁路，不需專門外科醫(yī)師，為人體重要器官提供暫時血液供應。ECMO使病人恢復有效供氧供血，調節(jié)機體血流量、溫度和血液成分，改善微循環(huán)灌注，增加淋巴回流，減輕組織水腫，促進組織間液和血液液體交換，有利于細胞代謝，減輕組織代謝性酸中毒。34精選可編輯pptECMO成人禁忌癥絕對禁忌癥：①禁忌抗凝者，②沒有救治希望的終末期疾病，③潛在重度慢性肺部疾病，④高齡多器官功能衰竭綜合征，⑤對治療無反應膿毒性休克，⑥無法控制代謝性酸中毒，⑧中樞神經系統(tǒng)損傷，⑨重度免疫抑制。相對禁忌：靜脈-靜脈:①機械通氣>7d，②變性肌力藥物治療后心肌功能仍差(CI<3.5)，③重度肺動脈高壓（MPAP>45或>75%體循環(huán)壓），④心臟停搏，⑤年齡>60歲；靜脈-動脈:①機械通氣>7d，②不可逆或慢性心功能不全，③年齡>60歲。35精選可編輯ppt兒童禁忌癥Lethalchromosomalanomaly<34weeksgestationalage<2000gmsCoagulopathythatisongoing/uncorrectableMechanicalventilationfor>14daysSevereneurologicinsultorasphyxia36精選可編輯pptECMO并發(fā)癥1、出血ECMO采用全身肝素化，出血不可避免，嚴重出血將危及病人生命。2、腦損傷新生兒ECMO大多經頸部插管建立體外循環(huán)，結束時需結扎頸部血管。一般認為嬰幼兒對右側頸部血管結扎有很強的耐受，通過左側頸部血管進行代償。3、血栓ECMO中凝血功能發(fā)生很大變化，表現(xiàn)在肝素應用、血液和異物表面接觸血小板活性物質釋放、凝血因子消耗。4、其它ECMO除對呼吸支持外還可改善循環(huán)功能。ECMO治療過程中常有高血壓、心臟頓抑、心律失常等并發(fā)癥。37精選可編輯pptECMO的使用開機

V-Vmode：

FiO2：1.0

gasflow：10L/min

V-Amode：

FiO2：1.0

gasflow：bloodflow=1：1血流量新生兒：150ml/㎏/min嬰兒：100ml/㎏/min兒童：75-10ml/㎏/min成人：50-75ml/㎏/min氧耗量嬰兒：5-8ml/㎏/min兒童：4-6ml/㎏/min成人：3-5ml/㎏/minDO2

：VO2=5：1O2delivery：O2consumption38精選可編輯ppt開始階段

開始階段應盡量提高灌注流量以償還氧債，糾正酸堿失衡和電解質紊亂。根據(jù)神志、末梢循環(huán)和內臟灌注情況判斷ECMO有效性。病情穩(wěn)定后根據(jù)其心肺功能調節(jié)ECMO流量；心衰患者停用正性肌力藥物，流量需達正常心排量80%，同時進行血流動力學監(jiān)測。PaO2應達到70-90mmHg，SvO2應達到75%左右。ECMO支持期間適當抗凝。肝素初始劑量為100U/kg，然后以30U/(kg·h)速度持續(xù)輸入。用普通膜式氧合器和管路者，ACT應保持在220～260秒；用肝素涂層者，ACT應保持在180～200秒。血小板計數(shù)應保持100×109/L左右。長時間轉流者均有血小板減少，應及時補充。39精選可編輯pptWhathappensonECMO?Turntheventilatorsettingsdownto"rest"settings.Turndownmanyoftheheartmedicines.Dailyroutine;chestx-rayeachmorning,weightandbath,bloodsamples(labs)andconstantmonitoringofvitalsigns.Letthepatientsrestasmuchaspossible40精選可編輯pptVentilatorsettingsNeonatesandInfants:ReducegraduallytoFiO20.3(0.2-0.4)over1-2hoursifpossible.Airwaypressures20/5cmH2O.Rate:10/min.PEEP:4cmH2OPediatricsandadults:FiO20.4.-0.5.Peakairwaypressure20-30cmH2O,Rate:10-15/min.PEEP10cmH2O.41精選可編輯pptImmediatelyafterstart-upChestX-rayLabs:CompleteBloodCount(CBC),ABGs,Na,K,Caandionized-Ca,totalprotein,albumin,glucose,ACT.1.

q4hrs: Hgb,Hct,platlets,Na,K,glucose.

2.q1hrandprn,q2hrswhenstable:ACT,ABGs.42精選可編輯pptDaily

CBC,CRP,freeHgbinplasma, Na,K,Cl,Caandion.Ca,P,Mg,BUN,creatinine,totalprotein,albumen,glucose, bilirubin,SGOT,SGPT,LDH,amylase, coagulationstatusincludingATIII.

Urinelytesandchem.strip CXR Ultrasoundofhead(neonates) Microbiology:urine,sputum.Bloodcultures.43精選可編輯pptMedicationsPainmedicationHeparinAntibioticsprophylaxis

Dopamine,Dobutamine….TPNorenteralnutritionwhenpossible44精選可編輯pptHeparinInitialdose100IUheparin/kgiv,maintainwith15-60IU/kg/hrusinginfusionpump.WerecommendACTbetween150and180seconds.If

ACT<150secondsgiveimmediately50IUheparin/kgbolusIV(15-25IUforneonatesandchildren).Thenadjustinfusionrate.45精選可編輯ppt呼吸功能不全

對呼吸功能不全的患者，在進行ECMO同時實施“肺保護通氣策略”，避免肺損傷加重，促進肺功能恢復。肺保護措施包括：1.保持肺循環(huán)有適當血流；2.機械通氣峰值壓≤24cmH2O；3.FiO2不高(0.21)，避免高濃度氧對肺的損害;4.加用適當PEEP(12-15cmH2O)。在ECMO支持過程中盡量避免患者水負荷過重,可用利尿劑，也可在ECMO回路中加用超濾裝置以控制水分排出。46精選可編輯pptECMO撤離

患者心肺功能逐漸恢復后可逐漸降低ECMO流量，增加心肺負荷。當ECMO流量降至心排量20%以下，即可準備ECMO撤離。心衰患者撤離前應予正性肌力藥物支持；呼衰患者撤離后需維持一段時間通氣支持。只要心肺功能損害可逆，絕大多數(shù)患者應用ECMO2-3周即可順利撤離。ECMO對新生兒呼吸衰竭支持效果最為滿意。與呼衰相比，ECMO對心衰支持效果略差，心臟手術后ECMO支持效果很大程度上取決于手術對畸形和病變矯正是否完善及手術過程心肌缺血性損傷的嚴重程度。47精選可編輯pptWEANINGFROMECMO

ItisrecommendedtochangethetubeandrinsetheairwaysbeforeweaningfromECMO.TheECMOflowisthenreducedby60-70%during12-24hours.Reducethesweepgastotheoxygenator.ReduceFiO2till0.21.IncreasetheventilatorsupporttosatisfactoryPaO2.48精選可編輯pptTrialoffECMO

TheECMOsupportisstoppedforalimitedperiodoftimetoasessthepatientsabilitytooxygenateandremoveCO2.Arterialandvenoustubingisthenclamped,theECMO-systemiskeptreadyandrecirculatedtoavoidcoagulatio