非小細(xì)胞肺癌進(jìn)展

關(guān)于非小細(xì)胞肺癌進(jìn)展第1頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六第2頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六問題初始治療原則術(shù)后輔助化療的必要性？輔助化療的獲益人群？輔助化療藥物選擇？輔助化療的時間？輔助靶向治療第3頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六初始治療原則——I期、IA期、IIA期（T1~2N1）（a）IA期（T1abN0）：

觀察（切緣陰性）；而切緣陽性者再次手術(shù)切除（首先）、化放療（2B）或放療（2B）（b）IB期（T2aN0）、IIA期（T2bN0）：

切緣陰性者觀察或化療（高危：低分化癌，侵犯脈管，楔形切除術(shù)，腫瘤靠近切緣，腫瘤>4cm，臟層胸膜受累，NX）；切緣陽性者：再次手術(shù)切除+化療或化放療+化療（再次手術(shù)切除是指術(shù)中冰凍檢查發(fā)現(xiàn)切緣陽性者應(yīng)該繼續(xù)切除，而不是指術(shù)后再次進(jìn)行手術(shù)切除。鼓勵進(jìn)行術(shù)中冰凍檢查）非N0患者均應(yīng)行化療。第4頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六初始治療原則——IIB期（T3N0）、IIIA期、IIIB期對于IIB期（T3N0）和IIIA期的患者，通?？紤]使用多種治療手段（手術(shù)、放療、化療）進(jìn)行治療，并建議進(jìn)行綜合評估對于可切除的肺上溝瘤（T3侵犯胸壁等N0~1），同步化放療后手術(shù)切除和化療胸壁、接近氣道或縱隔受侵犯的T3~4N0~1病變首選外科切除。其他治療包括術(shù)前化療或同步化放療加外科手術(shù)。不建議對T1~3N3病變（即對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的患者進(jìn)行手術(shù)T4（侵犯心臟等）N2~3的IIIB期腫瘤一般不推薦手術(shù)切除。治療前評估應(yīng)包括N3和N2淋巴結(jié)活檢。如果活檢結(jié)果陰性，應(yīng)考慮用與T4N0~1的IIIA期患者相同的治療。如對側(cè)或同側(cè)縱隔淋巴結(jié)陽性，應(yīng)接受同步化放療（1類），但并非所有專家組成員都同意在化放療后進(jìn)行鞏固化療（2B類）第5頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六初始治療原則——IV期胸腔或心包積液：推薦行胸腔或心包穿刺檢查獲得病理學(xué)證實。胸腔積液如為滲出性或血性，且沒有非腫瘤性病因（如阻塞性肺炎），則無論細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果如何，均認(rèn)為是惡性的。腦轉(zhuǎn)移：單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移的患者可能從手術(shù)切除中受益，手術(shù)切除后的5年生存率在10%~20%之間。腦轉(zhuǎn)移灶經(jīng)治療后，T1~2N0~1或T3N0患者進(jìn)一步的治療選擇包括：1）手術(shù)切除肺部病灶序貫化療（2B類）；2）立體定向放射外科（2B類）；3）化療后再手術(shù)切除肺部病灶（2B類）。對于期別較高的NSCLC患者，全身治療是一種選擇腎上腺轉(zhuǎn)移（約33%）：如果發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變可切除，行腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除后可使部分患者獲得長期生存（3類），但存在爭議。第6頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六新輔助化（治）療新輔助化療指手術(shù)不是最佳初始治療的病人使用非手術(shù)治療作為初始治療（化療或放療）。理想情況下：新輔助放療可以使腫瘤縮小，從而可以完全手術(shù)切除。

新輔助化療既可以使腫瘤縮小，又能早期清除全身微小轉(zhuǎn)移。第7頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六新輔助化療（誘導(dǎo)化療）通過對局部腫瘤和局部淋巴結(jié)的減滅作用，增加肺癌完全性切除的機會，減少術(shù)中腫瘤播散的機會降低肺癌的T分期和N分期消滅可能存在于患者體內(nèi)的微轉(zhuǎn)移有助于客觀評價肺癌對化療的敏感性，從而確定有效的化療藥物新輔助化療后，通過外科手術(shù)切除化療后殘留的肺癌組織和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，一方面可消除肺癌多藥耐藥，另一方面可消除肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源。第8頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六新輔助化療（誘導(dǎo)化療）適應(yīng)癥：局部晚期非小細(xì)胞肺癌（LANSCLC）早期（ⅠB、ⅡA、ⅡB）非小細(xì)胞肺癌的誘導(dǎo)化療也有報道LANSCLC：縱隔淋巴結(jié)（N2）和鎖骨上淋巴結(jié)（N3）轉(zhuǎn)移、侵犯肺尖部和縱隔重要結(jié)構(gòu)（T4），用現(xiàn)有的檢查方法未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌。約占NSCLC的60%~70％，占全部肺癌的50%左右一般使用聯(lián)合化療，共化療2周期，最多3周期化療結(jié)束3~4周待患者的一般狀況和免疫功能恢復(fù)后，再行手術(shù)治療第9頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六OpOpAlbainKS,etal.US,ASCO2003:A2497)協(xié)同放化療后手術(shù)切除IIIA(N2)期非小細(xì)胞肺癌

：

III期臨床試驗病人數(shù)3年生存率中位生存期(月)3年無疾病生存率無病生存期(月)A組20138%22.129%14.0B組19133%21.719.6%11.7PFSSurvival第10頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六新輔助化療SWOG9900患者：IB-IIIANSCLC(除外肺上溝瘤

和N2期)分組：（1）單純手術(shù)（2）paclitaxel(225mg/m2)+carboplatin(AUC6)隨后手術(shù)第11頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六medianfollow-up,64months術(shù)前化療組無進(jìn)展生存期和總生存期較長第12頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六輔助化療（術(shù)后化療）適應(yīng)癥：可以完全切除的ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB或ⅢA期非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后輔助化療機制：清除可能存在微小轉(zhuǎn)移灶原先的以烷化劑為主的輔助化療方案使死亡的危險性增加15%，從而使2年生存率減少4%，5年生存率減少5%以鉑類為主的化療方案，可使死亡的危險性減少13%，從而使2年生存率增加3%，5年生存率增加5%。

EvansWK.Adjuvantchemotherapy:resultsandperspectives.LungCancer.1995Apr;12Suppl1:S35-45.Review.第13頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六ChemotherapyControlChemotherapyControlSurvivalDiseasefreesurvival國際隨機性肺癌輔助化療臨床試驗(IALT):以順鉑為基礎(chǔ)的化療與不作化療治療全部切除非小細(xì)胞肺癌的大樣本隨機研究LeChevalierT,etal.France,ASCO2003:A6(oralpresentation）非小細(xì)胞肺癌,I-III期,根治性手術(shù)(1867例)年齡18-75歲N=935化療方案EP,OP,NP,VP44.5%39.4%40.4%34.3%隨訪5年第14頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六隨訪7.5年后輔助化療無生存優(yōu)勢7.5年后輔助化療無生存優(yōu)勢第15頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六隨訪7.5年后復(fù)發(fā)率降低局部復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率繼發(fā)腫瘤率PublishedonlinebeforeprintNovember23,2009,doi:10.1200/JCO.2009.23.2272JCOJanuary1,2010vol.28no.135-42第16頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六IALT顯示輔助化療可預(yù)防復(fù)發(fā)第17頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六輔助化療的獲益人群？NCICCTGJBR.10試驗ANITA（諾維本輔助治療國際試驗者組織）試驗比較了早期NSCLC患者給予長春瑞濱聯(lián)合順鉑輔助化療與觀察的療效。結(jié)果：I期患者不能獲益，而II-III期患者可以從輔助化療中生存獲益。第18頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六哪種方案最好？

一項對4,584例患者所做的薈萃分析（肺癌順鉑輔助化療評估）發(fā)現(xiàn)，術(shù)后含順鉑化療提高了5年生存率（絕對獲益5.4%）；不同的化療方案（長春瑞濱、依托泊苷、其他）之間療效無差別。II期、III期和體力狀態(tài)較好的患者獲益較大。第19頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移NSCLC第20頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六鉑類方案聯(lián)合化療vs.支持治療鉑類成為首選，延長生存2月；提高10%1年生存率DDP方案不影響晚期NSCLC的QOL,可減少呼吸短促和疼痛第21頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六NSCLC治療有效藥物單藥有效率>15%DDP，CBP，NVB，VDS，Vp-16，IFO，MMC，Taxol，Docetaxel,GEM，CPT-11單藥有效率<15%

CTX，ADM，MTX，5-FU，VCR，ACNUCCNU第22頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六化療進(jìn)展

時間化療藥物緩解率70年代CTX，MTX為主5~10%

80年代蒽環(huán)類，長春鹼類，35~65%

鉑類90年代鉑類，Gemzar,

70%

taxoleCPT-1121世紀(jì)新靶點藥物第23頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六厄洛替尼或吉非替尼進(jìn)展后？患者在疾病進(jìn)展后繼續(xù)使用厄洛替尼或吉非替尼可能仍有臨床獲益；停用厄洛替尼或吉非替尼會導(dǎo)致疾病進(jìn)展加速研究數(shù)據(jù)顯示，對于存在EGFR突變的肺腺癌患者，當(dāng)發(fā)生厄洛替尼或吉非替尼獲得性耐藥時，在聯(lián)合使用常規(guī)化療藥物的同時可以繼續(xù)使用厄洛替尼或吉非替尼。第24頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六三藥和兩藥聯(lián)合方案的比較NRNRNR9.4m9.4m6.4mGem+CisNvb+CisMito+Vlb+CisMelo4NRNR10.2m6.9mGem+CarboMito+Ifos+CisRudd338%33%10.2m8.2mNvb+CisNvb+Ifos+CisSouquet235%31%35%9.0m8.0m8.0mGem+CisGem+Cis+NvbGem+NvbAlberola11年生存率中位生存期治療方案Study二藥方案與三藥方案比較療效相似，毒性反應(yīng)低，耐受性高1ProcASCO20:308a,2001;2ProcASCO20:225a,2001;3ProcASCO21:292a,2002;4ProcASCO21:302a,2002第25頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療——一線治療一線治療：（1）PS=0~1：

1）化療（1類）；2）貝伐珠單抗+化療（2B類）；3）順鉑+培美曲塞（1類）（如患者符合治療標(biāo)準(zhǔn)）；4）西妥昔單抗+長春瑞濱+順鉑（2B類）；5）厄洛替尼/吉非替尼（1類），用于EGFR突變陽性的患者。

（2）PS=2：1）西妥昔單抗+長春瑞濱+順鉑（2B類）（如患者符合治療標(biāo)準(zhǔn)）；2）化療；3）厄洛替尼/吉非替尼（1類），用于EGFR突變陽性的患者第26頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六第27頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六第28頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六四個三代鉑方案之比較ECOG1594:Outcome(AllArms)第29頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六維持治療對于4~6個周期化療之后腫瘤緩解或疾病穩(wěn)定而沒有發(fā)生進(jìn)展的患者，可給予維持治療。目前尚無隨機試驗數(shù)據(jù)支持傳統(tǒng)細(xì)胞毒藥物能夠在4~6個周期化療之后用于繼續(xù)維持治療。（1）繼續(xù)維持（使用至少一種在一線治療中使用過的藥物）：生物制劑

（在初始治療中與傳統(tǒng)化療藥物聯(lián)合使用）：持續(xù)使用至疾病進(jìn)展或者出現(xiàn)不可耐受的毒性反應(yīng)；貝伐單抗（1類）：可在4~6個周期的初始治療（即，含鉑兩藥化療聯(lián)合貝伐單抗）之后繼續(xù)使用；西妥昔單抗（1類）：可在4~6個周期的初始治療（即，順鉑+長春瑞濱聯(lián)合西妥昔單抗）之后繼續(xù)使用；培美曲塞（2B類）：也可用于繼續(xù)維持治療。（2）換藥維持（使用另一種不包含在一線方案中的藥物）：2項臨床研究結(jié)果顯示，對于一線治療4~6個周期之后沒有出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者，開始培美曲塞或者厄洛替尼維持治療能夠帶來無進(jìn)展生存和總生存的獲益；非鱗狀細(xì)胞癌患者：在含鉑兩藥聯(lián)合方案一線化療4~6個周期之后可開始培美曲塞維持治療（2B類）。含鉑兩藥聯(lián)合方案一線化療4~6個周期之后可開始厄洛替尼（2B類）或多西他賽（3類）維持治療。第30頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六二線治療多西他賽培美曲賽吉非替尼厄洛替尼含鉑兩藥方案（如一線治療中用過厄洛替尼）（2B類）第31頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六多西他賽&培美曲塞第32頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六第33頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六第34頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六第35頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六第36頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六第37頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六第38頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六第39頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六第40頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六第41頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六第42頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六第43頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六第44頁，共54頁，2022年，5月20日，13點29分，星期六第45頁，共54頁，2022年，5月20日，13點2