甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

1第一頁，共三十六頁。

2第二頁，共三十六頁。一.病因分類

臨床上分為三類：（一）原發(fā)性甲亢最常見，甲狀腺彌漫性對(duì)稱性腫大，并伴有功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。以女性多見，年齡在20—40歲?？砂橛型谎?，稱為突眼性甲狀腺腫。3第三頁，共三十六頁。（二）.繼發(fā)性甲亢

較少見，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上繼發(fā)甲亢。年齡多在40歲以上，易致心肌損害，無突眼。4第四頁，共三十六頁。（三）高功能腺瘤

少見，腺體內(nèi)有單個(gè)高功能腺瘤結(jié)節(jié)，無突眼。5第五頁，共三十六頁。二.診斷

主要依靠臨床表現(xiàn)及輔助檢查（一）臨床表現(xiàn)：①甲狀腺：甲狀腺腫大、并有震顫、雜音。②交感N功能亢進(jìn)：性情急躁，易激動(dòng)，失眠，雙手顫動(dòng)、怕熱多汗。6第六頁，共三十六頁。

③循環(huán)：因代謝功能增高，交感N興奮，心悸、脈快、脈壓大，脈壓增大。嚴(yán)重者心律失?？砂l(fā)生心衰。脈快、脈壓增大最重要。④消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)、易饑餓、消瘦，疲乏，體重下降。⑤其他：停經(jīng)、陽萎，局限性脛前水腫。7第七頁，共三十六頁。（二）臨床檢查

1.基礎(chǔ)代謝率測(cè)定（BMR）

正常值＝±10％輕度＋20－30％中度＋30－60％重度＋60％以上

測(cè)定方法：①基礎(chǔ)代謝率測(cè)定儀器測(cè)定。②公式計(jì)算：基礎(chǔ)代謝率＝（脈率＋脈壓）－1118第八頁，共三十六頁。

2.甲狀腺攝I131率測(cè)定：正常值：2h攝I131為總?cè)肓康?－20％。24h攝I131率為總?cè)肓康?0％，高峰期在24h出現(xiàn)。甲亢時(shí)：

2h攝I131率＞25％，24h＞50％，或高峰期提前。9第九頁，共三十六頁。

3.血清總T3、T4測(cè)定：

具有肯定診斷價(jià)值正常值：T3（血清三碘甲狀腺原氨酸）100－200ng／diT4（血清總甲狀腺素）3.6－14μg／di甲亢時(shí)：T3、T4均增高，T3比T4更明顯?？蛇_(dá)正常值的4倍。T3對(duì)甲亢的診斷更敏感。10第十頁，共三十六頁。三.外科治療

甲亢的治療，輕、中度甲亢通常采用內(nèi)科藥物治療。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中藥治療。但藥物治療療程長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率高。還會(huì)使甲狀腺腫大、充血、腺體與周圍粘連、中性粒細(xì)胞減少。wbc＜3000，中粒＜45％時(shí)應(yīng)停藥。11第十一頁，共三十六頁。

抗甲狀腺藥物不能根治甲亢，只能減輕和控制癥狀，更不能代替手術(shù)治療。僅適宜于病程短、病情輕的原發(fā)性甲亢。20歲以下青少年、兒童或有其他嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者、手術(shù)后復(fù)發(fā)者。亦用于手術(shù)前準(zhǔn)備。12第十二頁，共三十六頁。

施行甲狀腺大部切除術(shù)是治療甲亢的有效方法。治愈率可達(dá)95％以上，死亡率在1％以下。有一定的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，必須掌握其適應(yīng)證，作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，才能防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。13第十三頁，共三十六頁。（一）適應(yīng)證1.中度以上原發(fā)性甲亢；2.原發(fā)性甲亢，經(jīng)抗甲狀腺藥物或I131治療復(fù)發(fā)者；3.繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；因有惡變的可能。4.胸骨后或有壓迫癥狀的甲亢；5.妊娠期甲亢處理原則，妊娠早中期（1－6月）具上述條件，手術(shù)。后期待分娩后手術(shù)。14第十四頁，共三十六頁。（二）禁忌證青少年患者。因青春期后可緩解，甲亢為暫時(shí)性。癥狀較輕者；老年及伴有其他嚴(yán)重疾病，不耐手術(shù)者；高度突眼者。15第十五頁，共三十六頁。（三）術(shù)前準(zhǔn)備

是保證手術(shù)順利進(jìn)行和防止術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。1.一般準(zhǔn)備：①消除緊張情緒和顧慮鎮(zhèn)靜安定②心率快口服利血平或心得安③心力衰竭毛地黃制劑控制心衰后16第十六頁，共三十六頁。

2.術(shù)前檢查：除一般手術(shù)常規(guī)檢查外，還應(yīng)作①頸部X線片了解有無氣管受壓、移位，胸骨后甲狀腺。②詳查心臟情況心電圖及心功測(cè)定。③喉鏡檢查了解聲帶功能、有無喉返N、喉上N受壓。④查基礎(chǔ)代謝率了解甲亢控制情況，以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。⑤血清鈣、磷測(cè)定17第十七頁，共三十六頁。

3.藥物準(zhǔn)備：術(shù)前必須用藥物降低基礎(chǔ)代謝率，尤其重要。①抗甲狀腺藥物與碘劑聯(lián)合應(yīng)用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用藥4—6周，使BMR控制在20％以下，特別是P＜90次／分，脈壓正常時(shí)，在予預(yù)期14—21日停服，而改為口服碘劑。18第十八頁，共三十六頁。

復(fù)方碘化鉀（盧戈氏液），每日3次，每次由3—5滴開始，逐日每次增加1滴，增至每次15滴時(shí)維持此劑量。在3—7天內(nèi)施行手術(shù)。抗甲狀腺藥物雖使基礎(chǔ)代謝率降低，但使甲狀腺充血腫大，必須改用碘劑，使甲狀腺充血減輕、縮小變硬，有利于手術(shù)操作、減少出血和危險(xiǎn)。19第十九頁，共三十六頁。

碘劑使甲狀腺素釋放抑制，2－3W以內(nèi)達(dá)高峰，是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。若超過4W，BMR又升高，癥狀會(huì)加重、惡化，不宜手術(shù)。因此應(yīng)計(jì)劃好手術(shù)時(shí)間。20第二十頁，共三十六頁。

②碘劑準(zhǔn)備法開始即按上述方法服碘劑2－3W，甲亢癥狀基本控制，此時(shí)手術(shù)。適合甲亢癥狀較輕者。21第二十一頁，共三十六頁。

③心得安準(zhǔn)備法用于上法不佳或不能耐受者?？蓡为?dú)應(yīng)用或與碘劑聯(lián)合應(yīng)用。心得安40－60mg次，4－6h一次。連服4－7日，脈率降到正常，可進(jìn)行手術(shù)。必須注意最后1次要在術(shù)前1－2h服藥。術(shù)后繼續(xù)服4－7日。22第二十二頁，共三十六頁。（四）手術(shù)原則及注意事項(xiàng)1.麻醉頸叢阻滯、針麻或氣管插管全麻。忌用阿托品。2.切除范圍甲狀腺峽部及左右葉80－90％。每側(cè)殘留拇指頭大小即可。3.注意防止損傷喉返N、喉上N、甲狀旁腺，仔細(xì)處理血管、常規(guī)置引流。23第二十三頁，共三十六頁。（五）術(shù)后處理

1.床旁常規(guī)備氣管切開包、氣管插管、吸引器、供氧等搶救物品。2.體位麻醉消失后高斜坡位，以利呼吸和引流。3.觀察T、P、BP、R脈快可用心得安口服或靜滴。4.術(shù)后繼續(xù)服盧戈氏液，由每次15滴逐日減至3滴／次停止。24第二十四頁，共三十六頁。（六）術(shù)后并發(fā)癥處理1.呼吸困難和窒息最危險(xiǎn)，常發(fā)生在術(shù)后48h以內(nèi)。①原因

切口內(nèi)出血、壓迫氣管。喉頭水腫手術(shù)創(chuàng)傷或插管引起。氣管塌陷氣管軟骨長(zhǎng)期受壓軟化，術(shù)后失去支撐。25第二十五頁，共三十六頁。

②處理

一旦發(fā)現(xiàn)頸部腫脹，切口滲血、有緊張感，病人呼吸費(fèi)力，煩躁、紫紺等。立即床旁拆除縫線，敞開傷口、清除積血。呼吸仍無改善時(shí)，應(yīng)果斷行氣管切開或氣管插管，穩(wěn)定后送手術(shù)室再止血。喉頭水腫，快速滴注20％甘露醇、氫化可的松100－20mg，減輕水腫。氣管軟化，術(shù)畢檢查，如是有氣管軟化?？p合切口前作氣管懸吊或氣管切開。26第二十六頁，共三十六頁。

2.喉上N損傷內(nèi)支損傷—嗆咳外支損傷—音調(diào)低費(fèi)力關(guān)鍵是術(shù)中預(yù)防單側(cè)者，經(jīng)理療、針刺可恢復(fù)。雙側(cè)損傷，永久性。27第二十七頁，共三十六頁。

3.喉返N損傷

一側(cè)—聲音嘶啞雙側(cè)—失音或嚴(yán)重呼吸困難。一側(cè)損傷可逐漸由對(duì)側(cè)聲帶代償。雙側(cè)損傷須先作氣管切開，然后可考慮N修復(fù)。28第二十八頁，共三十六頁。

4.手足抽搐①原因由于誤切甲狀旁腺、挫傷或供血障礙所致。②表現(xiàn)癥狀多在術(shù)后1－3日內(nèi)發(fā)生。輕者手足麻木強(qiáng)直感。重者面部肌肉和手足持續(xù)痙攣抽搐。更嚴(yán)重者、喉痙攣、膈肌痙攣而死亡。29第二十九頁，共三十六頁。

③預(yù)防手術(shù)仔細(xì)操作④處理

限制含高磷食物，肉、蛋、乳、魚等。使用鈣劑，加服維D2、促進(jìn)鈣吸收。服雙氫速固醇（AT－10）最有效。同種移植。30第三十頁，共三十六頁。

5.甲狀腺危象①原因發(fā)病機(jī)理不完全清楚。目前認(rèn)為是術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未控制而施行手術(shù)所致②表現(xiàn)多發(fā)生在術(shù)后12－36h開始。39℃以上高熱、大汗、脈快＞120次／分、煩躁諺妄、昏迷。伴有嘔吐、水瀉，不即時(shí)搶救可迅速死亡。31第三十一頁，共三十六頁。

③預(yù)防充分作好手術(shù)前準(zhǔn)備。④處理

大劑量抗甲狀腺藥物口服；首次600mg、以后200mg、日3次。大劑量碘劑盧戈氏液，首次3－5ml，以后2－3ml，4－6h一次。緊急時(shí)10％NaI5－10ml＋500mlG.S靜滴。心得安5mg＋100ml糖水靜滴。32第三十二頁，共三十六頁。

大劑量腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用。氫化可的松200－400mg靜滴。大劑量G.S靜滴。

鎮(zhèn)靜、降溫、給氧、抗生素預(yù)防感染等。33第三十三頁，共三十六頁。

復(fù)習(xí)思考題：1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷？2.外科手術(shù)治療甲亢的適應(yīng)證？3.手術(shù)后常規(guī)處理？4.術(shù)后并發(fā)癥的處理？34第三十四頁，共三十六頁。35第三十五頁，共三十六頁。內(nèi)容梗概甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療。最常見，甲狀腺彌漫性對(duì)稱性腫大，并伴有功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。年齡多在40歲以上，易致心肌損害，無突眼。少見，腺體內(nèi)有單個(gè)高功能腺瘤結(jié)節(jié)，無突眼。①甲狀腺：甲狀腺腫大、并有震顫、雜音。①基礎(chǔ)代謝率測(cè)定儀器測(cè)定。24h攝I131率為總?cè)肓康?0％，高峰期在24h出現(xiàn)。2h攝I131率＞25％，24h＞50％，或高峰期提前。甲亢時(shí)：T3、T4均增高，T3比T4更明顯。甲亢的治療，輕、中度甲亢通常采用內(nèi)科藥物治療。wbc＜3000，中粒＜45％時(shí)應(yīng)停藥。抗甲狀腺藥物不能根治甲亢，只能減輕和控制癥狀，更不能代替手術(shù)治療。治愈率可達(dá)95％以上，死亡率在1％以下。5.妊娠期甲亢處理原則，妊娠早中期（1－6月）具上述條件，手術(shù)。后期待分娩后手術(shù)。2.術(shù)前檢查：除一般手術(shù)常規(guī)檢查外，