結(jié)核病的皮質(zhì)激素治療

結(jié)核病的皮質(zhì)激素治療醫(yī)學(xué)百事通制作第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。背景

結(jié)核病的皮質(zhì)激素治療是廣大醫(yī)療工作者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)和敏感的話題，也是困擾著我們的難題，掌握好結(jié)核病的皮質(zhì)激素治療適應(yīng)癥和應(yīng)用方法等，往往對(duì)結(jié)核病的治療可起到了事半功倍的效果。反之，不遵守適應(yīng)癥，亂用或?yàn)E用皮質(zhì)激素，可引起許多合并癥，如長(zhǎng)期大量用皮質(zhì)激素治療非結(jié)核病，可誘發(fā)激素性結(jié)核病等；用皮質(zhì)激素治療結(jié)核病，沒(méi)有使用敏感有效的抗結(jié)核病藥物保護(hù)，則可加重結(jié)核病與掩蓋結(jié)核病的病情。第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。主要內(nèi)容適應(yīng)證與禁忌證2注意事項(xiàng)4皮質(zhì)激素治療結(jié)核病的機(jī)制31給藥方法33第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。機(jī)制抗炎作用免疫抑制作用抗毒素作用皮質(zhì)激素治療結(jié)核病的機(jī)制抗休克作用抗纖維作用刺激TB代謝，提高殺菌效果第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。1、抗炎作用皮質(zhì)激素在藥理劑量時(shí)能抑制感染和非感染性炎癥；減輕充血，降低毛細(xì)血管的通透性；抑制炎癥細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等）向炎癥部位移動(dòng)；阻止炎癥介質(zhì)如激肽類、組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等發(fā)生反應(yīng)；抑制吞噬細(xì)胞的功能；穩(wěn)定溶酶體膜，阻止補(bǔ)體參與炎體反應(yīng)，抑制炎癥后組織損傷的修復(fù)等。第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。對(duì)于急性血行播散性結(jié)核病、急性漿膜結(jié)核病所引起的結(jié)核性炎癥與非感染性炎癥，都具有同樣的非特異性抗炎作用，皮質(zhì)激素的治療效果較為明顯。第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。2、免疫抑制作用藥理劑量的皮質(zhì)激素可影響免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)：可抑制巨噬細(xì)胞功能；降低單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)消除顆粒或細(xì)胞的作用；可使淋巴細(xì)胞溶解；可降低自身免疫性抗體水平。大劑量皮質(zhì)激素可明顯抑制巨噬細(xì)胞吞噬活性，抑制淋巴組織增生，使淋巴細(xì)胞減少，破壞具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，抑制細(xì)胞免疫，抑制組胺、5-羥色胺和介質(zhì)的形成與釋放，解除小動(dòng)脈和平滑肌痙攣，對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過(guò)敏反應(yīng)性疾病均有明顯的抗過(guò)敏作用。第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。治療抗結(jié)核藥物引起的過(guò)敏性休克、剝脫性皮炎以及變態(tài)反應(yīng)升高的結(jié)核性漿膜炎、淋巴結(jié)核和結(jié)核性類風(fēng)濕癥。第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。3、抗毒素作用皮質(zhì)激素能提高機(jī)體對(duì)有害刺激的應(yīng)激能力，減輕細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害，緩解毒血癥癥狀，也能減少內(nèi)熱源的釋放，對(duì)感染毒血癥的高熱有退熱作用。緩解急性血行播散性結(jié)核病、急性漿膜結(jié)核病所引起的嚴(yán)重中毒癥狀。第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。4、抗休克作用皮質(zhì)激素能緩解小動(dòng)脈痙攣，增強(qiáng)心收縮力，改善微循環(huán)，對(duì)中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有對(duì)抗作用。用于某些抗結(jié)核病物引起的過(guò)敏反應(yīng)。第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。5、抗纖維作用皮質(zhì)激素能抑制纖維母細(xì)胞活動(dòng)和纖維細(xì)胞增生，減少膠原纖維和細(xì)胞間物質(zhì)的形成，從而減輕或防止肉芽組織增生、纖維粘連和瘢痕形成，但對(duì)已經(jīng)形成的粘連和瘢痕無(wú)作用?？估w維作用可以減輕或預(yù)防結(jié)腦椎管粘連導(dǎo)致的椎管狹窄或梗阻，避免積水的合并癥；減少或防止結(jié)核性漿膜炎的漿膜粘連肥厚影響器官的功能；皮質(zhì)激素通過(guò)減少結(jié)核病灶的纖維組織增生和纖維包膜的形成，使抗結(jié)核藥物容易滲入病灶中，有利于抗結(jié)核藥物充分發(fā)揮抑菌殺菌作用，增強(qiáng)治療效果。第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。6、刺激TB菌代謝，提高殺菌效果皮質(zhì)激素能直接刺激結(jié)核分枝桿菌代謝和繁殖，使其代謝和繁殖旺盛，抗結(jié)核藥物對(duì)代謝旺盛的結(jié)核分支桿菌發(fā)揮抑菌。殺菌作用最強(qiáng)，有利于提高抗結(jié)核藥物的治療效果。第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。主要內(nèi)容適應(yīng)證與禁忌證2注意事項(xiàng)4皮質(zhì)激素治療結(jié)核病的機(jī)制31給藥方法33第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。應(yīng)用適應(yīng)癥適應(yīng)癥結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征血行播散型肺結(jié)核病肺結(jié)核合并頑固性咯血肺結(jié)核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性腦病結(jié)核性漿膜炎干酪性肺炎抗結(jié)核藥物引起的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)結(jié)核病與需用皮質(zhì)激素治療的疾病并存第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。1、血行播散型肺結(jié)核病急性血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎，或兩者合并，均系重癥結(jié)核病，可常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素。急性血行播散型肺結(jié)核化療伍用皮質(zhì)激素比單用抗結(jié)核藥物其高熱等中毒癥狀消失快，肺部粟粒樣病變吸收或消失快，可明顯提高療效和縮短療效；結(jié)腦早期用皮質(zhì)激素可以加速減輕中毒癥狀，恢復(fù)意識(shí)障礙，減輕腦水腫，降低高顱壓，減少椎管粘連，在減少合并癥和改善預(yù)后等方面均有重要的價(jià)值。用法第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。2、結(jié)核性漿膜炎急性起病的結(jié)核病漿膜炎患者，如結(jié)核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎等，皮質(zhì)激素可作為常規(guī)治療，且時(shí)間越早越好。在化療、抽液的同時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，可加速積液吸收，減少或防止?jié){膜粘連肥厚，避免遺留器官功能障礙。對(duì)慢性、中毒癥狀輕，積液量少，且已發(fā)生漿膜粘連肥厚者，可根據(jù)情況應(yīng)用皮質(zhì)激素治療。一般主張口服激素治療，必要時(shí)可在漿膜腔內(nèi)注入激素或抗結(jié)核藥物。用法第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。3、干酪性肺炎急性大葉性干酪性肺炎或小葉性干酪性肺炎，均屬急性重癥肺結(jié)核。由于肺內(nèi)病變大面積迅速干酪壞死，結(jié)核分枝桿菌大量繁殖，導(dǎo)致中毒癥狀十分嚴(yán)重，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、中毒性休克，甚至危及生命。

在強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物治療下，病情與中毒癥狀未見(jiàn)改善者可應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，開(kāi)始時(shí)多采用靜脈應(yīng)用，待病情穩(wěn)定后再改為口服。第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。4、結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征在結(jié)核病發(fā)病之前及患結(jié)核病后可出現(xiàn)或并發(fā)結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征，是機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后，或發(fā)生結(jié)核病時(shí)，變態(tài)反應(yīng)很強(qiáng)或高敏狀態(tài)的表現(xiàn)，如結(jié)核性紅斑、皰疹結(jié)膜角膜炎、結(jié)核性風(fēng)濕癥等，此時(shí)可同時(shí)應(yīng)用抗結(jié)核藥物與皮質(zhì)激素治療。第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。5、合并頑固性咯血經(jīng)一般止血治療無(wú)效的頑固性咯血可用皮質(zhì)激素治療。其止血機(jī)制為：（1）皮質(zhì)激素的非特異性抗炎、抗過(guò)敏作用，能減輕局部炎癥反應(yīng)，降低毛細(xì)血管通透性；（2）降低血中肝素水平，縮短凝血時(shí)間；（3）增強(qiáng)心肌的能量利用，增強(qiáng)心肌收縮力和心排血量，降低肺血管壓力，改變血管壁的反應(yīng)性，使毛細(xì)血管壁收縮。用法：可應(yīng)用地塞米松5mg靜脈應(yīng)用，每日2次，待咯血減少后逐漸改為口服。第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。6、合并肺心病、呼吸衰竭、肺性腦病皮質(zhì)激素可穩(wěn)定線粒體和溶酶體膜，提高細(xì)胞毒缺氧和毒素的耐受性、抗炎及抗過(guò)敏作用，緩解支氣管痙攣，改善通氣，保護(hù)毛細(xì)血管，降低通透性，均有利于減輕水腫。在肺結(jié)核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性腦病時(shí)可使用皮質(zhì)激素治療?？蓱?yīng)用長(zhǎng)效制劑中的地塞米松5mg或甲潑尼龍40mg靜脈應(yīng)用，每日2次，療程5-7天。第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。7、抗結(jié)核藥物引起的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)如SM、RFP、PAS等引起的過(guò)敏性皮疹、剝脫性皮炎、過(guò)敏性休克等嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即靜脈給予大劑量皮質(zhì)激素治療。第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。8、與需用皮質(zhì)激素治療的疾病并存結(jié)核病與需用皮質(zhì)激素治療的疾病并存時(shí)，如合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等需長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，則應(yīng)兩病兼顧，合理使用抗結(jié)核藥物和皮質(zhì)激素?？菇Y(jié)核治療必須規(guī)范、徹底，激素劑量、療程必須達(dá)到控制并存病的目的。第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。應(yīng)用禁忌癥并發(fā)活動(dòng)性消化性潰瘍以及腸吻合術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化、心力衰竭妊娠肺結(jié)核糖尿病合并結(jié)核病AIDS合并結(jié)核病禁忌癥精神性疾病第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.并發(fā)活動(dòng)性消化性潰瘍以及腸吻合術(shù)后

皮質(zhì)激素可引起消化道應(yīng)激性潰瘍，可誘發(fā)陳舊性潰瘍轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)性潰瘍，更能使活動(dòng)性潰瘍加重，發(fā)生出血和穿孔。腸吻合手術(shù)病人不能馬上應(yīng)用皮質(zhì)激素。第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.并發(fā)嚴(yán)重高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化、心力衰竭

有明顯動(dòng)脈硬化，用降壓藥物不能使血壓下降穩(wěn)定在正常范圍的重癥高血壓病患者合并肺結(jié)核，用皮質(zhì)激素后使血壓更升高，容易導(dǎo)致腦血管意外。第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。3、妊娠肺結(jié)核妊娠初期與分娩后免疫力下降，結(jié)核病容易惡化，若用皮質(zhì)激素治療，會(huì)進(jìn)一步抑制免疫功能，并使妊婦和胎兒的糖代謝紊亂，影響胎兒的發(fā)育，誘發(fā)感染可導(dǎo)致產(chǎn)褥熱。妊娠期間特別是妊娠早期使用，可能影響胎兒發(fā)育，有的可導(dǎo)致多發(fā)性畸形。第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。4、合并結(jié)核病當(dāng)糖尿病與結(jié)核病并發(fā)時(shí)，應(yīng)用皮質(zhì)激素治療可使糖代謝紊亂，加重糖尿病，抑制免疫功能，也可加重結(jié)核病。第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。5、AIDS合并結(jié)核病

結(jié)核病合并HIV感染或AIDS患者的免疫功能嚴(yán)重受損，再用皮質(zhì)激素治療，可進(jìn)一步抑制其免疫功能，使病情惡化，甚至死亡。第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。6、精神性疾病

長(zhǎng)期服用，較易引起精神癥狀及精神病，有癔病史及精神病史者最好不用。第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。主要內(nèi)容適應(yīng)證與禁忌證2注意事項(xiàng)4皮質(zhì)激素治療結(jié)核病的機(jī)制31給藥方法33第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。種類糖皮質(zhì)激素的種類潑尼松氫化可的松甲潑尼龍地塞米松其他第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。1、潑尼松（強(qiáng)的松、去氫可的松）具有抗炎及抗過(guò)敏作用，能抑制結(jié)締組織的增生，降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性，減少炎性滲出，并能抑制組胺及其他毒性物質(zhì)的形成與釋放。其水鈉潴留及排鉀作用比可的松小，抗炎及抗過(guò)敏作用較強(qiáng)，副作用較小，故比較常用。其生物t1/2為60分鐘?？诜?，1日5-60mg。劑量及療程因病情不同而異。根據(jù)皮質(zhì)激素晝夜分泌的節(jié)律，可采用隔日1次給藥法，以減少副作用。第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。2、氫化可的松（可的索、皮質(zhì)醇）抗炎作用為可的松的1.25倍，還具有免疫抑制作用、抗毒作用，抗休克等。其血漿t1/2約為1.5小時(shí)，但其生物學(xué)作用的t1/2約8-12小時(shí)。用法：每次100-200mg，與0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500ml混合均勻后作靜脈滴注。注：注射用氫化可的松琥珀酸鈉：每支135mg（相當(dāng)于氫化可的松100mg），臨用時(shí)，以生理鹽水配成5%溶液供靜脈滴注或肌內(nèi)注射，在抗結(jié)核藥物過(guò)敏時(shí)應(yīng)用該制劑較為合適。第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。3、甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍，甲強(qiáng)龍）

抗炎作用較強(qiáng)，對(duì)鈉潴留作用微弱，作用同潑尼松。t1/2約30分鐘，故治療嚴(yán)重過(guò)敏性休克時(shí)，應(yīng)于4小時(shí)后重復(fù)給藥。第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。4、地塞米松（氟美松）

本品的抗炎作用及控制皮膚過(guò)敏的作用比潑尼松更顯著，而對(duì)水鈉潴留和促進(jìn)排鉀作用較輕微，對(duì)垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制作用較強(qiáng)。血漿蛋白結(jié)合率低，生物t1/2約190分鐘，組織t1/2約為3日。醫(yī)學(xué)百事通，免費(fèi)醫(yī)生咨詢第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。給藥方法

（一）大劑量突擊療法

適用于肺結(jié)核伴頑固性咯血、急性肺心病、呼吸衰竭、肺性腦病以及抗結(jié)核藥物所致的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，宜短期內(nèi)用大劑量，如氫化可的松首劑可靜脈滴注200-300mg，1日量可達(dá)1g以上，用藥時(shí)間一般不超過(guò)3日。也可選用大劑量甲潑尼龍40至80mg靜脈應(yīng)用，每日2次，療程3-5日。第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。

（二）一般量長(zhǎng)期療法

對(duì)于結(jié)核性漿膜炎、結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合癥等可采用一般劑量長(zhǎng)期療法。一般開(kāi)始用潑尼松30g或等等效的其他糖皮質(zhì)激素，每日1次。產(chǎn)生療效后，每周或每10天逐漸減至最小劑量，維持?jǐn)?shù)月。也可隔日服藥以潑尼松、潑尼松龍。第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。

（三）大劑量突擊療法與一般劑量長(zhǎng)期療法相結(jié)合實(shí)際

適用于血行播散性結(jié)核病、干酪性肺炎等。開(kāi)始可應(yīng)用氫化可的松靜脈滴注200-300mg，每日1次，也可先用大劑量甲潑尼龍40-80mg靜脈應(yīng)用，每日2次，療程3-5日。產(chǎn)生療效后，每周或每10天逐漸減至最小維持量，維持?jǐn)?shù)月。第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。主要內(nèi)容適應(yīng)證與禁忌證2注意事項(xiàng)4皮質(zhì)激素治療結(jié)核病的機(jī)制31給藥方法33第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。注意事項(xiàng)1、本類藥物在應(yīng)用時(shí)，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥，防止濫用，避免產(chǎn)生不良反應(yīng)和合并癥。2、皮質(zhì)激素用于結(jié)核病，只能治標(biāo)，不能治本，抗結(jié)核藥物才是病因治療與根本治療，必須重視同時(shí)用好兩種治療方法。3、必須在強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物保護(hù)下應(yīng)用皮質(zhì)激素治療。第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。4、本類藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌并無(wú)抑制作用，且由于其能抑制炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，降低體防御功能，反而有可能使?jié)撛诘母腥静≡睿ㄈ缁撔圆≡?、結(jié)核）活動(dòng)和擴(kuò)散，應(yīng)特別注意及時(shí)加以控制。5、停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，不宜驟停，以免復(fù)發(fā)或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足癥狀。第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。6、注意藥物的相互作用（1）皮質(zhì)激素可使血糖升高，減弱口服降血糖藥或胰島素的作用。（2）苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等肝藥酶誘導(dǎo)劑可加快皮質(zhì)激素代謝，幫皮質(zhì)激素需適當(dāng)增加劑量。（3）皮質(zhì)激素與噻嗪類利尿藥或兩性霉素B均能促使排鉀，使用時(shí)注意補(bǔ)鉀。（4）皮質(zhì)激素可使水楊酸鹽的消除加快而降低其療效。此外，兩藥合用更易導(dǎo)致消化性潰瘍。（5）皮質(zhì)激素可使口服抗凝藥效果降低，兩藥合用時(shí)抗凝藥的劑量應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加。第四十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。

7、不良反應(yīng)的處理：如必須長(zhǎng)期使用本類藥物時(shí)，應(yīng)給予促皮質(zhì)素（每次12.5U，每周1-2次），以防腎上腺皮質(zhì)功能減退；同時(shí)給予鉀鹽（氰化鉀，每次服1.0g，1日3次），以防止鉀過(guò)低，并限制鈉鹽的攝入；出現(xiàn)胃酸過(guò)多時(shí)，應(yīng)加服抗酸經(jīng)；長(zhǎng)期大量用藥還宜增加蛋白飲食，以補(bǔ)償?shù)鞍踪|(zhì)的分解；并適當(dāng)加服鈣劑及維生素D，以防脫鈣及