眼科手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防方法

眼科手術(shù)部位感染

危險(xiǎn)因素及預(yù)防方法德州市立醫(yī)院院感科第一頁，共四十一頁。醫(yī)院感染暴發(fā)事件2005年12月11日，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)，結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染，其中9人的單眼眼球被摘除。第二頁，共四十一頁。2011年7月，臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院發(fā)生白內(nèi)障患者手術(shù)感染事件臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院7月16日上午施行的15名白內(nèi)障手術(shù)患者中有7名相繼發(fā)生術(shù)后內(nèi)眼感染。7名患者內(nèi)眼感染得到有效控制，其中6名病情明顯好轉(zhuǎn)，1名行眼球內(nèi)容物去除術(shù)后病情穩(wěn)定。經(jīng)調(diào)查，該事件為醫(yī)院感染所致，致病菌為綠膿桿菌。第三頁，共四十一頁。存在問題：

（一）醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)不健全。

該院沒有按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，院感管理工作隸屬于護(hù)理部，未建立獨(dú)立的院感管理部門，院感管理人員配置不足。（二）手術(shù)器械消毒滅菌不規(guī)范，存在明顯安全隱患。

手術(shù)設(shè)備配置不足，超聲乳化機(jī)管道、超聲乳化機(jī)手柄及注吸手柄僅有一套，首臺(tái)手術(shù)前能做到高壓滅菌，連臺(tái)手術(shù)間僅能對超聲乳化機(jī)手柄及注吸手柄前段進(jìn)行消毒液浸泡消毒，未能做到一人一用一滅菌。

第四頁，共四十一頁。未實(shí)行手術(shù)室—供應(yīng)室一體化管理，手術(shù)器械清洗滅菌工作未歸到供應(yīng)室統(tǒng)一管理；手術(shù)器械清洗、消毒處理流程不規(guī)范；消毒滅菌效果監(jiān)測制度不落實(shí)，用于手術(shù)器械滅菌的小型壓力滅菌器未按規(guī)定做生物學(xué)監(jiān)測，手術(shù)室管理的諸多環(huán)節(jié)存在安全隱患。

（三）院感防控意識淡薄，防控知識欠缺。

該院院感知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)不落實(shí)，醫(yī)護(hù)人員院感防控意識淡薄，知識掌握欠缺。特別是院感管理兼職人員及手術(shù)室等重點(diǎn)部門的管理人員院感知識缺乏，防控意識淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)，管理松懈。

第五頁，共四十一頁。二、

處理結(jié)果

事件發(fā)生后，臨汾市委、市政府高度重視，臨汾市衛(wèi)生局已責(zé)成堯都區(qū)眼科醫(yī)院暫停相關(guān)診療活動(dòng)，限期整改，完善并落實(shí)院感管理的相關(guān)制度。同時(shí)，責(zé)成堯都區(qū)衛(wèi)生局對堯都區(qū)眼科醫(yī)院有關(guān)責(zé)任人做出處理，給予院長行政記過處分、主管副院長行政記大過處分；撤銷負(fù)責(zé)院感工作的護(hù)士長、醫(yī)務(wù)科科長、白內(nèi)障科主任、白內(nèi)障科護(hù)士長的行政職務(wù)；給予該事件涉及的1名責(zé)任醫(yī)師和3名責(zé)任護(hù)士暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)6個(gè)月的行政處罰。

第六頁，共四十一頁。存在問題：無菌觀念不到位眼科器械的清洗、滅菌不符合要求卡式消毒鍋的使用手術(shù)過程管理缺陷眼科門診手術(shù)室監(jiān)測不到位第七頁，共四十一頁。一、概念手術(shù)是指患者在手術(shù)室接受外科醫(yī)師至少在其皮膚或黏膜上做一個(gè)切口，包括腹腔鏡，并在患者離開手術(shù)室前縫合切口。手術(shù)部位感染是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染：淺表手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染和器官（腔隙）感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。第八頁，共四十一頁。二、外科手術(shù)切口的分類根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為：清潔切口：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部。清潔—污染切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部，但不伴有明顯污染。第九頁，共四十一頁。污染切口。手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。第十頁，共四十一頁。三、外科手術(shù)部位感染的定義切口淺部組織感染。手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1.切口淺部組織有化膿性液體。2.從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。3.具有感染的炎癥或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。第十一頁，共四十一頁。下面情況不屬于切口淺部組織感染：1.針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。2.外陰切口術(shù)或者包皮環(huán)切術(shù)部位或者肝門周圍手術(shù)部位感染。3.感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。第十二頁，共四十一頁。三、外科手術(shù)部位感染的定義

切口深部組織感染。無植入物者手術(shù)后30d以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：第十三頁，共四十一頁。從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時(shí)，患者具有感染的癥狀或者其他感染證據(jù)。經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。第十四頁，共四十一頁。三、外科手術(shù)部位感染的定義

器官/腔隙感染。無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后一年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：第十五頁，共四十一頁。器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。第十六頁，共四十一頁。四、手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素影響手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素類別危險(xiǎn)因素病人年齡、營養(yǎng)狀況、糖尿病、抽煙、肥胖、遠(yuǎn)處感染灶、有微生物移生、免疫反應(yīng)改變手術(shù)刷手時(shí)間長短、皮膚消毒、手術(shù)前剃毛、抗菌劑洗滌、手術(shù)時(shí)間長短、預(yù)防性抗生素的使用、手術(shù)室空調(diào)、器械滅菌不完全、手術(shù)部位有異物植入、放置引流管、手術(shù)技術(shù)（止血效果不佳、死腔形成、組織創(chuàng)傷）第十七頁，共四十一頁。與患者相關(guān)的因素年齡確實(shí)肥胖確實(shí)遠(yuǎn)隔感染灶確實(shí)鼻腔金葡菌定植很可能營養(yǎng)很可能術(shù)前住院日數(shù)很可能吸煙很可能糖尿病可能類固醇可能種族非危險(xiǎn)性別非危險(xiǎn)術(shù)前備皮確實(shí)抗生素預(yù)防性應(yīng)用確實(shí)手術(shù)持續(xù)時(shí)間確實(shí)器械滅菌確實(shí)手術(shù)類型確實(shí)異物很可能組織損傷很可能手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)管理很可能輸血可能額術(shù)前抗菌浴可額能急診手術(shù)可能引流可能兩把手術(shù)刀非危險(xiǎn)與外科手術(shù)相關(guān)的因素第十八頁，共四十一頁。SSI的病原菌

口咽部手術(shù):草綠色鏈球菌及厭氧菌;心臟、腦外科手術(shù)后傷口感染:金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌;腦脊液分流術(shù):可能有類白喉棒狀桿菌;胸外科手術(shù):金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌;泌尿外科手術(shù):革蘭陰性桿菌。

第十九頁，共四十一頁。SSI的病原菌

骨科手術(shù):葡萄球菌屬、產(chǎn)氣英膜桿菌等;頭頸部手術(shù):金葡菌、消化鏈球菌等；耳鼻喉科手術(shù)：葡萄球菌屬、鏈球菌屬和厭氧菌。婦產(chǎn)科手術(shù)：大腸埃希菌、脆弱擬桿菌、消化球菌、腸球菌屬等的繼發(fā)感染或混合感染。因此，進(jìn)行SSI的經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)感染部位考慮可能的病原體。第二十頁，共四十一頁。SSI的危險(xiǎn)因素

切口種類切口種類SSI發(fā)生的危險(xiǎn)度清潔切口1.5%～4.2%清潔-污染切口<10%污染切口10%～20%污染-感染切口20%～40%第二十一頁，共四十一頁。五、手術(shù)前感染預(yù)防要點(diǎn)⑴盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。⑵有效控制糖尿病患者的血糖水平。⑶正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去處手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。第二十二頁，共四十一頁。⑷消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的適合的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或防止引流時(shí)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。⑸如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次，足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。第二十三頁，共四十一頁。五、手術(shù)前感染預(yù)防要點(diǎn)⑹有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。⑺手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。⑻重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。第二十四頁，共四十一頁。六、手術(shù)中感染預(yù)防要點(diǎn)⑴保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。⑵保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。⑶手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。⑷若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。第二十五頁，共四十一頁。六、手術(shù)中感染預(yù)防要點(diǎn)⑸手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。⑹術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。⑺沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37°C的無菌生理鹽水等液體。⑻對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。第二十六頁，共四十一頁。六、手術(shù)后感染預(yù)防要點(diǎn)⑴醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。⑵為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。⑶術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。⑷外科醫(yī)師、護(hù)士要定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測。第二十七頁，共四十一頁。關(guān)于卡式消毒鍋管理只適用于急診而非常規(guī)手術(shù)消毒滅菌記錄：日期、時(shí)間、滅菌物品、工藝監(jiān)測（溫度、壓力、滅菌時(shí)間）、化學(xué)監(jiān)測（放一張指示卡貼病歷），每鍋都必須記錄。監(jiān)測記錄本：生物監(jiān)測（每周四）第二十八頁，共四十一頁。超乳器械管理白內(nèi)障手術(shù)最需要關(guān)注的是超乳手柄、角膜刀，一次性管路、積液盒。超乳管道，積液盒應(yīng)使用一次性，使用可反復(fù)使用的應(yīng)進(jìn)行規(guī)范性清洗，低溫滅菌。配備足夠周轉(zhuǎn)的器械集液盒反復(fù)使用按照規(guī)范清洗、低溫滅菌氣槍、水槍、水處理系統(tǒng)、小型超聲清洗機(jī)第二十九頁，共四十一頁。

超聲眼科乳化儀手柄清洗操作方法將手柄鼻椎部（前部）浸入盛有蒸餾水的容器。通過灌注管和抽吸管抽吸和推注至少120毫升蒸餾水。將至少60毫升的空氣注入兩個(gè)端口。為手柄街頭蓋上保護(hù)帽。第三十頁，共四十一頁。1.沖洗及擦洗：超聲乳化手柄用后在流動(dòng)水下沖洗，用軟毛刷擦洗表面的血跡和污跡，高壓水槍沖洗管腔內(nèi)表面，選擇合適的抽吸沖洗接頭。

2.浸泡在含酶清洗液中3-5分鐘。超聲乳化手柄禁用超聲清洗。

3.漂洗：在流動(dòng)水下反復(fù)徹底沖洗外表面污垢和清洗劑，高壓水槍沖洗管腔內(nèi)表面污垢和清洗劑。

第三十一頁，共四十一頁。4.終末漂洗：用流動(dòng)軟水或純化水反復(fù)漂洗，管腔用高壓水槍沖洗至無自來水殘留。

5.消毒：濕熱消毒溫度90度以上，時(shí)間1分鐘以上。

6.干燥：用高壓氣槍吹干管腔內(nèi)表面后，放干燥柜干燥，溫度70-90度，時(shí)間20分鐘。要求表面無水垢、無污物、無銹跡。第三十二頁，共四十一頁。注意事項(xiàng)1.清洗時(shí)注意保護(hù)手柄鼻椎部位，放置紗墊或橡膠墊保護(hù)。2.手柄接頭保持干燥。3.禁止超聲清洗，避免墜地與碰撞，否則會(huì)導(dǎo)致手柄發(fā)生不可逆損壞。第三十三頁，共四十一頁。第三十四頁，共四十一頁。第三十五頁，共四十一頁。第三十六頁，共四十一頁。第三十七頁，共四十一頁。白內(nèi)障手術(shù)的問題1、白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)該在清潔手術(shù)間進(jìn)行2、手術(shù)器械應(yīng)該根據(jù)患者人數(shù)來準(zhǔn)備（器械數(shù)/患者數(shù)＝1/1）3、做一個(gè)白內(nèi)障只要10多分鐘，那么兩個(gè)手術(shù)間隔需30分鐘時(shí)間，才能滿足手術(shù)間的消毒.連續(xù)手術(shù)要備兩間手術(shù)間交換進(jìn)行，兩套人馬。4、可以用卡式快速消毒器進(jìn)行眼科器械消毒嗎？不能5、手術(shù)器械暫時(shí)還沒有集中消毒滅菌的醫(yī)院，是不是可以由手術(shù)室代消？不能，集中送供應(yīng)室處理。6、術(shù)者是不是需要每臺(tái)手術(shù)進(jìn)行洗手、換手術(shù)衣？是。

第三十八頁，共四十一頁。7、手術(shù)臺(tái)上的物品是不是要一人一用一換？是。8、用卡式消毒器消毒時(shí)，需要放置幾類監(jiān)測卡？供應(yīng)室清洗消毒高壓蒸汽滅菌處理。爬行卡。9、白內(nèi)障手術(shù)局部消毒用什么消毒劑？用碘伏進(jìn)行皮膚消毒，用生理鹽水+慶大沖洗眼內(nèi)粘膜。10、白內(nèi)障手術(shù)需要預(yù)防使用抗菌藥物嗎？用幾天？