布-加綜合征課件

布-加綜合征吳榮華病歷【病史】患者，女性，35歲，已婚，因腹脹不適，腿腫8年入院。

患者自訴兒時(shí)便出現(xiàn)雙下有肢色素沉著，伴皮膚瘙癢，皮疹，一直未予重視。2005年患者納差、便秘就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胃鏡檢查，診斷不明，期間曾予中藥處理，病情一直未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者腹脹加劇，為求進(jìn)一步治療，來我院門診就診，門診以“肝大、脾大查因”收住入院?！倔w格檢查】

病人神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，慢性病容，全身皮膚、粘膜無黃染。肝脾觸診，表面欠光滑，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度欠佳。頸靜脈怒張，腹壁靜脈曲張，雙下肢靜脈明顯曲張，色素沉著，皮疹?！据o助檢查】CTA:下腔靜脈肝上段可見節(jié)段性閉塞，狹窄長(zhǎng)度約1.0cm，相應(yīng)下腔靜脈肝段、肝下段稍擴(kuò)張，相應(yīng)雙側(cè)髂靜脈、腰靜脈、半奇靜脈及奇靜脈迂曲擴(kuò)張明顯。肝臟體積明顯增大，邊緣呈“波浪狀”，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度灶及強(qiáng)化灶，肝門結(jié)構(gòu)尚清，門靜脈增寬。膽囊腔內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶。脾臟體積增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度灶。腹腔可見少量積液?！据o助檢查】胃鏡檢查：食管靜脈曲張膽汁反流性胃炎

【輔助檢查】B超：肝臟增大。尾狀葉增大。中肝靜脈狹窄，下腔靜脈匯入右心房變窄，肝內(nèi)交通支形成肝臟聲像改變，符合：布加綜合征膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎脾大腹腔積液入院初診1、布加綜合征2、肝大3、脾大脾亢4、膽囊結(jié)石、膽囊炎5、低蛋白血癥6、腹水布－加綜合征

(Budd-Chiarisyndrome，BCS)布加綜合征，指的是肝靜脈和/或其開口以上的下腔靜脈阻塞引起的以門靜脈高壓或門靜脈和下腔靜脈高壓為特征的一組疾病。布－加綜合征布－加綜合征是一種疑難重癥，在近十余年來被人們逐漸認(rèn)識(shí)，此病在國內(nèi)外并不少見，國內(nèi)以黃河、淮河流域，如河南、山東、江蘇和安徽北部以及河北省等地為高發(fā)地區(qū)，已成為比較常見的疾病。本病臨床診斷較為困難，從起病至確診的時(shí)間較長(zhǎng)，一般為1－7年，尚有長(zhǎng)達(dá)30年的報(bào)道。病因西方國家以肝靜脈阻塞型多見，大多有明確的基礎(chǔ)病因，如口服避孕藥、妊娠、血液性疾病等；在亞洲則以下腔靜脈阻塞型多見，發(fā)病原因大多不清，從目前研究來看，一般認(rèn)為與先天性靜脈畸形（隔膜）和體內(nèi)高凝狀態(tài)有關(guān)。BCS分型A型－局限性下腔靜脈阻塞57%；B型－下腔靜脈長(zhǎng)段狹窄或阻塞38%；C型－肝靜脈阻塞5%

臨床表現(xiàn)此病多見于青壯年，發(fā)病率男性多于女性發(fā)病大多緩慢，偶有急性發(fā)病者癥狀體征與肝靜脈和下腔靜脈阻塞的部位、程度、數(shù)量、時(shí)間、有無側(cè)支循環(huán)的建立和代償能力之間存在著密切關(guān)系肝靜脈阻塞時(shí)①

食欲不振－(常被誤診為慢性胃炎）；惡心、嘔吐（常見于有大量腹水的病人）②

腹水－為漏出液，早期利尿劑有效，病程延長(zhǎng)，效果變差；重者腹水量可以多達(dá)2000ml以上，從而被稱之為頑固性腹水。大量腹水病人多合并胸腔積液存在（與低蛋白有關(guān)）肝靜脈阻塞時(shí)③

肝臟腫大－普遍存在的體征（在對(duì)BCS認(rèn)識(shí)不足時(shí)，常被稱之為不明原因的肝臟腫大），但肝臟淤血持續(xù)存在加重，導(dǎo)致結(jié)節(jié)性肝硬化時(shí)，肝體積縮小，此時(shí)提示預(yù)后不佳。④

腹痛、腹脹－肝大，腹水所致⑤

脾臟腫大－大多為輕中度，中度以上時(shí)可出現(xiàn)脾亢。下腔靜脈阻塞壓力增高－下腔靜脈高壓（新概念）以雙下肢靜脈血液循環(huán)障礙為特征：雙側(cè)對(duì)稱和同時(shí)發(fā)生①

雙下肢水腫－以小腿顯著；重者可波及大腿和會(huì)陰部。②

雙下肢靜脈曲張下腔靜脈阻塞③

雙下肢色素沉著，初期表現(xiàn)為棕褐色斑點(diǎn)狀分布。④

雙下肢潰瘍－多發(fā)生于小腿部，多為慢性。⑤

乏力或雙下肢無力⑥

胸背部靜脈曲張⑦活動(dòng)后心悸、氣喘診斷布加的金標(biāo)準(zhǔn)眾多影像診斷方法均有重要作用，但是，存在血管交叉重疊，機(jī)器條件，檢查者經(jīng)驗(yàn)等眾多因素的影響，產(chǎn)生假陰性、假陽性，血管造影DSA以其直觀性成為診斷布加的金標(biāo)準(zhǔn)。(digitalsubtractangiography）診斷要點(diǎn)“一黑”——下肢皮膚色素沉著“二大”——肝、脾瘀血性腫大“三曲張”——胸腹壁靜脈、精索靜脈、大隱靜脈曲張鑒別診斷迄今為止，在臨床上BCS的首診誤診率高達(dá)80％以上，主要原因是醫(yī)務(wù)人員對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，特別是基層醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)BCS了解甚少。另一原因是肝靜脈和下腔靜脈均位于腹腔內(nèi)深部，傳統(tǒng)的檢查方法，如望、觸、叩、聽均無法判斷靜脈有無阻塞。超聲科醫(yī)生要結(jié)合臨床，重點(diǎn)掃查靜脈。布加綜合征與肝硬化的鑒別肝炎后肝硬化病人有長(zhǎng)期、慢性肝炎病史，體檢可見肝掌、蜘蛛痣，肝功檢查轉(zhuǎn)氨酶升高，肝炎病毒血清檢查陽性。超聲檢查有助于診斷：肝靜脈管徑正?；蚣?xì)小；BCS肝靜脈之間多有交通支形成和增多（特征性間接征象）

手術(shù)適應(yīng)征1、下腔靜脈血栓形成慢性期的病人，經(jīng)積極內(nèi)科治療病情無明顯好轉(zhuǎn)者2、下腔靜脈隔膜阻塞者3、惡性腫瘤引起，并可能切除原發(fā)病灶，保存或重建下腔靜脈者

手術(shù)禁忌征1、肝功能衰竭者2、全身情況差不能耐受手術(shù)者3、惡性腫瘤無法切除或已轉(zhuǎn)移治療球囊擴(kuò)張（A型）血管內(nèi)支架植入（A型）隔膜撕裂術(shù)治療下腔靜脈－右心房人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)（B型）適應(yīng)證肝后段下腔靜脈偏長(zhǎng)的局限性阻塞或狹窄，而肝靜脈有明顯擴(kuò)大的側(cè)支進(jìn)入下腔靜脈者。

治療腸系膜上靜脈－右心房人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)（B型）適應(yīng)證肝后段下腔靜脈長(zhǎng)段阻塞伴肝靜脈阻塞，而全身情況尚可，能耐受手術(shù)者。

治療脾靜脈－右心房人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)（B型）

治療腸系膜上－頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（B型）

治療門體分流術(shù)（C型）肝移植（晚期）術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理飲食護(hù)理保肝治療臥床休息，預(yù)防并發(fā)癥完善術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理出血的觀察及預(yù)防引流管的護(hù)理預(yù)防感染支持治療，增加抵抗力介入后護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征嚴(yán)密觀察穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)12小時(shí),術(shù)后48h臥床給予強(qiáng)心、利尿劑抗血小板治療3個(gè)月定期B超或造影復(fù)查出院指導(dǎo)1、術(shù)后1周后抗凝藥可由靜脈輸入改為口服，如口服阿斯匹林、潘生丁等，要堅(jiān)持服用，不得漏服或停服，注意觀察有無鼻黏膜、牙齦出血，皮膚黏膜上出現(xiàn)不明原因的紅色瘀點(diǎn)或瘀斑。2、在日?；顒?dòng)中，避免過度用力擤鼻涕、挖耳朵或