危重病人生理評分1課件

危重病人生理評分（APACHEII）

的外科應用

目錄1APACHEⅡ在外科的應用234APACHEⅡ的發(fā)展APACHEⅡ的結構和使用方法APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評價急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ,APACHEⅡ)是目前臨床上重癥監(jiān)護病房應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統(tǒng)。國內(nèi)外很多學者對該評分系統(tǒng)進行多次研究,它可回顧性評價,也可實時記分,跟蹤病情動態(tài)變化,定量反映疾病嚴重度,它對入ICU患者的病情評定和病死率的預測可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護理計劃,為提高醫(yī)療質量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院時機或選擇治療的時間,提供了客觀、科學的依據(jù)。

APACHEII在外科的應用一、評估病情，有利于制定治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實際所需的監(jiān)測、治療水平與APACHE－Ⅱ評分有密切關系，評分越高，所需的監(jiān)測治療密度越大，而對于評分較低的所謂“低風險監(jiān)護收容”（low-riskmonitoredadmission）成員，預測和實際結果均不需要特別的監(jiān)護。例如，急、慢性胰腺炎診斷與治療的原則和標準，其中按全身情況、腹部征象以及8項實驗室檢查將急性胰腺炎分成重、中和輕癥3類，可以在此基礎上制訂相應的初期和后期治療的方案。而APACHEII評分系統(tǒng)更為全面，還包括了年齡因素和患者原有的身體素質及健康基礎，這對統(tǒng)一治療方案很有幫助。APACHEII在外科的應用二、按病情分類，可進行對比：通過動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果目前臨床上對比某兩組病例的危機、預后和治療效果時，偏重考慮患者的年齡、性別、病程的長短、血壓、感染、失水或電解質紊亂等因素，很少全面考慮患者現(xiàn)有的急性生理學紊亂程度和原有的健康情況，APACHEII評分系統(tǒng)不但全面考慮各個因素，并按每個因素的變異程度進行評分，所評出的總分比較客觀地反映每一具體病人病情的輕重程度，可比性強。如Nystrom已應用APACHEII評分系統(tǒng)來估計腹腔內(nèi)感染的嚴重程度及其預后。Wilson應用APACHEII系統(tǒng)將160例急性胰腺炎分成無并發(fā)癥、伴并發(fā)癥和致死性3類，其平均APACHEII總分分別為6.29、9.35和14.2分(P<0.001)。人院后反復評分，3天內(nèi)的最高APACHEII總分與病人的預后密切相關，凡總分<10者不發(fā)生死亡。如病情好轉，總分下降；反之，總分上升提示病情惡化。APACHE－Ⅱ的臨床應用APACHE－Ⅱ的臨床應用因此，動態(tài)地進行疾病評價能夠促進并發(fā)癥的預防（例如ARDS、DIC、MODS），及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于預防并發(fā)癥的發(fā)展。例如：1例52歲多發(fā)傷急診手術后病人，其APS為15分，無慢性疾病史，CHS為0分，年齡為2分，故APS總分為17分，病種風險系數(shù)為－1.684。代入公式得：

Ln(1/R－R)=－3.517+(17×0.146)－1.684+0.603=－2.116

1/R－R=0.1205

R=0.108，即該病人的死亡風險率為10.8%。

如將個體死亡風險率相加（∑R），再除以病人數(shù)（N），即可獲得群體死亡風險率。APACHE－Ⅱ的臨床應用APACHE－Ⅱ的臨床應用五、危重疾病評分與質量控制：病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標。用病死率作橫向比較，可以反映出一個醫(yī)院當前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢。但是如不分析病情的嚴重程度，單純比較死亡率是不足以進行醫(yī)療質量評估的。APACHE－Ⅱ提供了客觀的比較基礎，有助于對醫(yī)療質量進行合理評價。APACHE－Ⅱ的臨床應用七、通過APACHE－Ⅱ評分可以指導ICU資源的合理利用，把監(jiān)測、治療的重點放在真正需要的病人。已有報告將APACHE－Ⅱ評分作為指導第二個24小時操作的依據(jù)。APACHE的發(fā)展過程——產(chǎn)生背景為了解危重病人病情的嚴重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡便而實用的、能評估病情并對預后做出預測的評分方法。治療干預評分系統(tǒng)（TISS）；簡化生理評分系統(tǒng)（SAPS)；創(chuàng)傷評分系統(tǒng)(TSS)；急性生理和慢性健康狀況評估（APACHE）APACHE的發(fā)展過程60年代末70年代初ICU的崛起科研的需要不同患者病情的評價標準治療效果評價醫(yī)療費用的控制APACHE的發(fā)展過程1978年在美國健康治療財政署（U.S.HealthCareFinacialAdministration）的資助下，由華盛頓大學醫(yī)學中心的Knaus醫(yī)生領導的研究小組開始進行評分的研究工作。經(jīng)過3年努力和對2000份病例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型（即APACHE－Ⅰ）。APACHE的發(fā)展過程APACHE—Ⅰ因參數(shù)多，臨床使用不便，有些項目趨于淘汰。APACHE—Ⅱ簡便可靠，設計合理，預測準確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預后的預測，它可對患者的病情做出定量的評價，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。APACHE的發(fā)展過程——APACHE－Ⅱ的發(fā)展及應用

Knaus在臨床研究的基礎上進行了改進，以使ACHE系統(tǒng)進一步完善，更加實用。為此他們對APACHE-Ⅰ刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改本――APACHE－Ⅱ。APACHE—Ⅱ由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE—Ⅱ公式中引用了45種急性疾病的權值。APACHE－Ⅱ的結構和使用方法APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。

A項：即急性生理學評分（APS），共12項生理參數(shù)。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分。C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術或未手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分。A對血液酸堿度的測定仍以動脈血PH值最好，如無血氣分析則以靜脈血HCO3代替。如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）項的記分加倍。第12項為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常（滿分）為15分。而APACHE－Ⅱ評分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實際得分后再計入APS，以符合APACHE－Ⅱ評分越高病情越重的原則。注意：12項參數(shù)必須全部獲得，否則會產(chǎn)生誤差！APACHE－Ⅱ急性生理學評分標準（1）

Glasgow昏迷評分（GCS）

注：全麻未醒的病人評分不準確參數(shù)取得時間問題如果APACHE－Ⅱ能在急診室或剛入搶救室或ICU時進行評定，意義更大，因為這樣可以最大限度地消除治療對評分結果的影響，因此他們推薦使用患者剛入ICU時的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時內(nèi)最差的APS更有價值，有待更多的臨床研究證實。

BB項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分。CC項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術或未手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分。心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能Ⅳ級標準。呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓（＞5.33kPa），或需呼吸機支持。肝臟：活檢證實肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。腎臟：接受長期透析治療。免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。Knaus等認為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，不僅急診手術較擇期手術死亡率高，而且未手術者的死亡率也較后者高，這可能與未手術者因病情重而不能承受或不適宜手術治療有關，因此給未手術者以急診手術同樣的計分。

以上A、B、C三項之和即為APACHE－Ⅱ評分。

CASE1男，71歲，因意識障礙5天來急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒用黠@受限。入院時各項檢查如下：

T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1μmol/L，紅細胞比積：26.7%,白細胞計數(shù)：15.400/L。血氣分析：Ph值7.25，氧分壓67mmHg.

神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動及睜眼反應正常。A

T:37.3=0HR:102/分=0RR：24/分=0BP：155/85mmHg=0PaO2:67mmHg=1Ph值:7.25=2K:3.56mmol/L=0Na:143.4mmol/L=0Cr:51.1μmol/L=2

紅細胞比積：26.7%=2

白細胞計數(shù)：15.400/L=1Glasgow:15-12=3合計得分11B年齡得分：

71歲=5合計得分：5分C慢性健康計分：

COPD=5合計得分：5分A+B+C=21分CASE2女性，65歲，黑便2天。肝硬化病史10余年入院時檢查如下：T:36.6，HR:98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K:3.68mmol/L，Na:142.4mmol/L，Cr:52.5μmol/L，紅細胞比積：24.5%,白細胞計數(shù)：8.600/L血氣分析：Ph值7.4，氧分壓90mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識混亂，肢體活動及睜眼反應正常。AT:36.6=0HR:98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90mmHg=0Ph值:7.4=0K:3.68mmol/L=0Na:142.4mmol/L=0Cr:52.5μmol/L=2紅細胞比積：24.5%=2白細胞計數(shù)：8.600/L=0Glasgow:15-14=1合計得分5B年齡的分：

65歲=5合計得分：5分C慢性健康計分：肝硬化=5合計得分：5分A+B+C=15分CASE3患者，男性，27歲，主因電擊后意識喪失7分鐘來院就診。既往體健。入院時查：

T:36.3，HR:0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K:4.1mmol/L，Na:141mmol/L，Cr:79.4μmol/L，紅細胞比積：31.6%,白細胞計數(shù)：7.700/L。血氣分析：Ph值7.2，氧分壓39mmHg.

神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏迷，肢體活動及睜眼反應，均無反應。AT:36.3=0HR:0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值:7.2=3K:4.1mmol/L=0Na:141mmol/L=0Cr:79.4μmol/L=0紅細胞比積：31.6%=0白細胞計數(shù)：7.700/L=0Glasgow:15-3=12合計得分31B年齡的分：

27歲=0合計得分：0分C慢性健康計分：無=0合計得分：0分A+B+C=31分APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評價判斷一個評分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準確地預計病人全體或群體的死亡風險率。Knaus等將APACHE－Ⅱ用于美國13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE－Ⅱ分值與病死率之間存在明顯的正相關，預測正確率達86%，表明APACHE－Ⅱ是一種較好的疾病嚴重度評分系統(tǒng)。APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評價APACHE－Ⅱ敏感性、特異性、準確性、預測陽性率和預測陰性率的計算公式分別為：

敏感性=(預測死亡而實際死亡例數(shù)/總實際死亡例數(shù))×100%

特異性=(預測生存而實際生存例數(shù)/總實際生存例數(shù))×100%

APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評價準確性=(預測正確的生存和死亡例數(shù)之和/總病例數(shù))×100%

預測陽性率=(預測死亡而實際死亡例數(shù)/總預測死亡例數(shù))×100%

預測陰性率=(預測生存而實際生存例數(shù)/總預測生存例數(shù))×100%APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評價根據(jù)評分對病情進行分類，比較治療效果。APACH