心力衰竭(提高版)課件

心力衰竭宋婭琴心肌的收縮和舒張心肌收縮的關(guān)鍵心肌胞漿中Ca離子濃度變化肌漿網(wǎng)釋放Ca離子攝取Ca離子

心肌收縮心肌舒張左心室收縮功能決定心臟功能的重要因素之一

前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力心率靜脈充盈壓心房主動脈阻抗室壁應(yīng)力心衰分類左心衰：肺循環(huán)瘀血為特征右心衰：體循環(huán)瘀血為主全心衰：左心衰繼發(fā)右心衰心衰分類

急性心衰慢性心衰綜合征發(fā)展速度

代償機(jī)制未啟動

適應(yīng)性機(jī)制發(fā)揮

心血管重構(gòu)（擴(kuò)大肥厚）神經(jīng)體液激活心衰分類收縮性心衰：常見于收縮功能異常急性大面積心梗致心排量下降肺栓塞水鈉潴留舒張性心衰:常見于舒張功能障礙急性心肌缺血左室充盈壓增加心肌肥厚肺的阻性充血高血壓全身靜脈充血限制型心肌病心衰的癥狀

氣急(呼吸困難)?

端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難

浮腫？疲勞？

病史（AMI、EH、飲酒、風(fēng)濕熱）體力下降的機(jī)制

呼吸困難運(yùn)動肌供血下↓

外周血管反應(yīng)↓骨骼肌代謝異常心衰的體征非特異性

心動過速、肺部啰音、周圍水腫

相對特異性

頸靜脈充盈（怒張）奔馬律心尖搏動移位臨床表現(xiàn)左心衰：肺部濕羅音體征心臟體征臨床表現(xiàn)右心衰：消化道癥狀癥狀勞力性呼吸困難

水腫頸靜脈征體征肝腫大心臟體征病史介紹患者：蔡**,女,病案號：419353.病史介紹：

8天前晚上10點(diǎn)左右患者大便后突然出現(xiàn)胸悶、喘氣、出汗、端坐呼吸，給予“利尿、擴(kuò)冠、強(qiáng)心”等治療，患者癥狀緩解，此后患者再發(fā)端坐呼吸兩次，均給予相應(yīng)處理后緩解.心臟彩超示左房擴(kuò)大，左室下、后壁運(yùn)動幅度稍減低，左室舒張功能減退。心電圖示竇性心動過速，下壁及正后壁異常Q波，ST-T改變。病史介紹

患者：柳XX，女病案號：424565

病史介紹：

患者2010年4月某天無明顯誘因出現(xiàn)胸悶伴喘氣，自覺呼吸困難，伴咳嗽，伴雙下肢水腫，持續(xù)不能緩解。約一周前，患者稍活動即出現(xiàn)胸悶、氣促不適，伴咳嗽、咳痰、咳白痰，夜間高枕入睡，全身浮腫、腹脹、納差等不適。神經(jīng)激素標(biāo)志物一、利鈉肽系統(tǒng)（natriurepeptide，NP）：ANP（心房肽）BNP（腦鈉肽）CNP（C型利鈉肽）腎利鈉肽（renalnatriureticpeptide,urodilatin）樹眼鏡蛇利鈉肽（DNP）

神經(jīng)激素標(biāo)志物二、腎素系統(tǒng)：去甲腎上腺素↑醛固酮↑死亡率↑三、血管加壓素系統(tǒng)心衰的治療治療目標(biāo)改善血流動力學(xué)干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌的激活干預(yù)心室重構(gòu)收縮期心力衰竭的治療1.ACE-I制劑2.利尿劑3.正性肌力藥強(qiáng)心甙兒茶酚胺類PDE-I制劑4.血管擴(kuò)張劑5.β受體阻滯劑6.醛固酮拮抗劑利尿劑現(xiàn)臨床最常見的問題：利尿劑和西地蘭的濫用適應(yīng)癥：體循環(huán)容量負(fù)荷過重與血管擴(kuò)張劑聯(lián)用利尿劑排鈉排水減輕水腫降低靜脈壓

增加肺毛細(xì)血管流量左室充盈壓如不高大量使用利尿劑

后果

WHY？螺內(nèi)酯醛固酮拮抗劑能有效抑制心室肥厚和重構(gòu)ACEI+螺內(nèi)酯

III、IV級HF患者的死亡率↓副作用：抗雄激素促孕活性致：男性乳腺發(fā)育、性功能障礙，女性月經(jīng)不規(guī)律

小靜脈、小動脈擴(kuò)張劑的應(yīng)用

MS、AS、HOCM引起的心衰可以用血管擴(kuò)張劑嗎？小靜脈OR小動脈？√單純的二尖瓣狹窄(竇律)患者不宜單獨(dú)使用洋地黃？需和β受體沮滯劑聯(lián)用洋地黃負(fù)性頻率β受體沮滯劑正性肌力負(fù)性肌力右心排血量↑右心排血量↓心臟舒張期↑左室排出量↑肺淤血加重肺淤血減輕相互作用抵消舒張性心衰治療1、積極降壓2、控制房顫心律和心率3、利尿劑：不宜過度4、血運(yùn)重建5、逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善舒張功能：ACEI、ARB、β阻滯劑6、不推薦用地高辛7、同時有收縮性心衰，則以治后者為主心力衰竭的非藥物治療

CRTD治療（三腔起搏器）

右心房和雙側(cè)心室起搏雙心室同步化治療持續(xù)增加主動脈血流裝置（IABP）

心臟收縮時主動脈內(nèi)球囊放氣（減輕后負(fù)荷）

心臟舒張時主動脈內(nèi)球囊充氣