塞流止血法治療崩漏新課件

塞流止血法治療崩漏成都中醫(yī)藥大學(xué)附院曾倩概念崩漏為月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴重失常的病證，是指經(jīng)血非時而下，忽然大下謂之”崩中”，淋漓不斷謂之”漏下”。二者義雖不同，然“崩為漏之甚，漏為崩之漸”，故臨床統(tǒng)稱崩漏。崩漏屬婦科疑難病癥，亦是急重病癥。疑在病名概念認識不統(tǒng)一，傳統(tǒng)認為：凡陰道下血證，血勢如崩似漏的，皆屬崩漏范圍；也有指崩漏為“經(jīng)亂之甚”的；也有明確將崩漏列入月經(jīng)病范圍。難在臨床難獲良效，急在耗失陰血，甚則氣血兩脫，危及健康。《景岳全書?婦人規(guī)》“崩漏不止，經(jīng)亂之甚者也。蓋亂則或前或后，漏則不時妄行，由漏而淋，由淋而崩，總因血病而但以其微甚耳”。素問?陰陽別論曰：‘陰虛陽搏謂之崩’，百病始生篇曰：‘陽絡(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢’，故凡陽搏必屬陰虛，絡(luò)傷必致血溢…總病機：沖任損傷、經(jīng)血失約或因臟腑功能失調(diào)、或氣血紊亂、或直接損傷均可導(dǎo)致沖任損傷、不固，經(jīng)血失約，發(fā)為崩漏。臨床多見血熱、血瘀、氣虛、腎虛及肝郁。病因病機本病病機特點可概括為：“虛”、“熱”、“瘀”三方面血熱→熱傷沖任→血海沸騰氣虛→沖任不固→血失統(tǒng)攝崩漏腎虛→沖任不固→閉藏失職血瘀→瘀阻沖任→血不歸經(jīng)腎陰虛則不能鎮(zhèn)守相火，亦不能上濟心火或涵養(yǎng)肝木；肝陰虛則木火亢旺；心陰虛則心火內(nèi)只。血海為虛熱所擾，陰虛陽搏動血，經(jīng)血調(diào)節(jié)失度，發(fā)為陰虛血熱崩漏?！端貑?陰陽別論》曰“陰虛陽搏謂之崩”，王冰注《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》釋為：“陰脈不足，陽脈盛搏，則內(nèi)崩而血流下”。金?李杲《東垣十書?蘭室秘藏》：“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也?！睔馓摚憾嘁蝻嬍硠诰耄瑧n思過度，損傷脾氣所致。氣虛則沖任不固，脾氣虛統(tǒng)攝無權(quán)，血失統(tǒng)攝，故見崩漏。勞傷氣陷，沖任不固，如經(jīng)期勞倦、經(jīng)期劇烈運動或經(jīng)期爬山、負重，用力不當，勞傷氣陷，沖任不固。巢氏《諸病源候論》“漏下之病，由勞傷氣血，沖任之脈虛損故也。崩中者，腑臟傷損，沖脈、任脈血氣俱虛故也，若勞動過度，致腑臟俱傷，而沖任之氣虛，不能約制其經(jīng)血，故忽然暴下，謂之崩中?！薄兜は姆ā贰胺驄D人崩中者，由臟腑損傷沖任二脈，血氣俱虛故也。二脈為經(jīng)脈之海，血氣之行，外行經(jīng)絡(luò)，內(nèi)榮臟腑，若氣血調(diào)適，經(jīng)下依時，若勞動過極，臟腑俱傷，沖任之氣虛，不能約制其經(jīng)血，故忽然而下，謂之崩中暴下?！蹦I虛：多由素體腎氣不足，早婚多產(chǎn)，房勞傷腎所致，有腎陰虛和腎陽虛兩種情況。腎虛閉藏失職，沖任不固，故見崩漏。腎氣不固：先稟不足，腎氣稚弱，天癸甚微，沖任未充；或更年期腎氣漸衰，陰陽失于平秘；或因多產(chǎn)房勞或不當之手術(shù)傷腎；或久病及腎，腎虛扃閉無權(quán)，封藏不固，腎精失守，沖任不能約制經(jīng)血，因而發(fā)為腎氣不固之崩漏。腎陰虛：腎陰虛則不能鎮(zhèn)守相火，亦不能上濟心火或涵養(yǎng)肝木；肝陰虛則木火亢旺；血海為虛熱所擾，陰虛陽搏動血，經(jīng)血調(diào)節(jié)失度，發(fā)為陰虛血熱崩漏。腎陽虛：封藏失司，扃閉無權(quán)。肝郁肝主疏泄，司血海如情志過激，怒動肝火，疏泄太過，可致崩中；如抑郁過度，疏泄不及可致漏下；長期抑郁，可致崩閉交替。葉天士女科：“婦人大怒之后，經(jīng)血暴下，此暴怒傷肝，肝不藏血，血妄行者?！薄毒霸廊珪?婦人規(guī)》曰“崩淋之病，有暴崩者，有久崩者。暴崩者其來驟其治亦易，久崩者其患深其治亦難，且凡血因崩去勢必漸少少而不止，病則為淋，此等證候未有不由憂思郁怒先損脾胃，次及沖任而然者…”診斷要點診斷應(yīng)以月經(jīng)不按周期而非時妄行，或暴下量多如注，或淋漓日久不斷為要點，應(yīng)與月經(jīng)失調(diào)疾病和其他原因所致陰道出血疾患相鑒別。鑒別診斷1.月經(jīng)過多：經(jīng)量較正常明顯增多，但血勢不似崩中涌猛，周期、經(jīng)期正常者。2.月經(jīng)先期：主要為周期提前7天以上，甚至10余日一行，但經(jīng)期、經(jīng)量正常者，連續(xù)出現(xiàn)兩個月經(jīng)周期。3.月經(jīng)先后無定期：周期時前時后7天以上，而無經(jīng)量、經(jīng)期的異常者，連續(xù)出現(xiàn)三個月經(jīng)周期。4.經(jīng)期延長：經(jīng)行時間延長，超過七天，但不超過半月，若行經(jīng)終月難盡，則已屬漏下證。辨證要點1、崩漏的主證是血證，首辨血證的屬性。根據(jù)血證呈現(xiàn)的量、色、質(zhì)變化，初辨證之寒熱虛實。(1)經(jīng)血暴下非時，量多勢急，繼而淋漓不止，色淡質(zhì)清者，多屬虛(2)經(jīng)血非時暴下，血色鮮紅或紫紅，血質(zhì)稠粘多屬熱；若淋漓漏下，色紫質(zhì)稠多屬虛熱，若色紫黑有臭味或有塊多屬濕熱辨證要點(3)經(jīng)血非時而至，時來時止，或時閉時崩，或久漏不止多有瘀滯，若血色穢晦黯而質(zhì)清稀多屬寒屬虛；(4)血勢驟急多氣虛或血熱，淋漓不斷多屬血滯；(5)久崩久漏多是氣血虛弱或兼瘀滯。久崩不止氣血耗損可轉(zhuǎn)為漏；久漏不止病勢日進可轉(zhuǎn)為崩；(6)崩漏虛證多，實證少，因熱者多，因寒者少，即便是火亦是虛火，非實火可比辨證要點2、根據(jù)本病發(fā)病機理，還應(yīng)注意有無腎的陰陽失衡、肝的疏泄失度、脾的統(tǒng)攝無權(quán)等證3、青春期有無腎氣不足、沖任未充之征；育齡期有無沖任受損病史；更年期有無肝腎虧損的見證。4、一般出血之際多見標證，血勢緩和或血止后常顯本證。塞流：即止血。暴崩之際，塞流為當務(wù)之急。澄源：即澄清本源。通過采用審因論治之法，找出導(dǎo)致崩漏的病因治療。一般用于崩漏出血勢緩，或血初止時。復(fù)舊：亦稱固本。即調(diào)理善后，恢復(fù)機體功能，以期獲得遠期療效。

治法出血期辨證施治:塞流+澄源為主止血后治療:復(fù)舊為主,結(jié)合澄源具體措施

1．大出血的情況下，應(yīng)以塞流止血為主2．出血稍緩，應(yīng)澄源進行辨證施治3．出血控制后則進行復(fù)舊，著重恢復(fù)機體功能和建立正常周期分年齡論治青春期患者：兩種治療目標：一、調(diào)整月經(jīng)周期，并建立排卵功能以防復(fù)發(fā)；二、調(diào)整月經(jīng)周期，不強調(diào)有排卵。因青春期非生殖最佳年齡，可讓機體在自然狀態(tài)下逐漸去健全排卵功能；生育期患者：多因崩漏而導(dǎo)致不孕，故治療要解決調(diào)經(jīng)種子問題。更年期患者：解決崩漏導(dǎo)致的體虛貧血防止復(fù)發(fā)預(yù)防惡性病變

選用止血藥時首選既有止血又有化瘀作用的藥物：茜草、蒲黃、益母草、三七、血余炭等。

急則治標——塞流止血大崩之際應(yīng)以止血為當務(wù)之急，“留得一分自家之血，即減少一分上升之火”。留得一分血，保得一分命出血勢頭減緩或停止后澄源、復(fù)舊急則治標——塞流止血以固本固氣止血法：尤暴崩之際，如獨參湯（紅參30g切片煎水連渣嚼服），為救急常法；回陽固脫法：血失氣脫陽微，當扶陽救脫，參附湯、扶陽救脫湯（人參、附子、黃芪、浮小麥）氣陰雙補法：以期氣固陰復(fù)血止，生脈注射液、參麥注射液靜滴，人參大補元氣，攝血固脫，并具生津安神寧血，麥冬養(yǎng)陰清心潤燥，五味子益氣生津、補腎養(yǎng)心、收斂固澀，較單一獨參湯更具補氣攝血救急之效。求因止血：熱者清而止血，寒者溫而止血，虛者補而止血，瘀者行而止血，郁者疏而止血，即辨證施治從本止血。固澀止血：用收斂藥或炭劑藥止血或龍骨、牡蠣、珍珠母、烏賊骨或烏梅炭針灸止血：斷紅穴（手背第二、三掌關(guān)節(jié)間向前一寸處）灸百會、神闕、隱白耳針：子宮、內(nèi)分泌、皮質(zhì)干，留針15-20分昏厥者，急刺人中、合谷、足三里、百會單方驗方止血法：蠶砂炒炭研細，每6克，黃酒送下；烏賊骨，每次1克，早晚各1次；云南白藥或三七粉服用；斷血流（唇形科風(fēng)輪菜屬植物蔭風(fēng)輪）值得一提：止血中寓固本之法，如固氣止血、清熱止血方法上不同證型擬定相應(yīng)的止血基礎(chǔ)方及配伍相應(yīng)止血藥或止血法。治崩重在固氣升提止血，治漏重在養(yǎng)血和血止血，待血勢緩或血止后，則澄源復(fù)舊調(diào)經(jīng)。西醫(yī)止血方法：一般止血藥：口服或靜脈給藥激素：更年期雄激素青春期雌激素孕激素刮宮止血：對于頑固性崩漏,均應(yīng)診刮送病檢以排除子宮內(nèi)膜腺癌血止后治療中藥人工周期療法(促卵泡湯\促黃體湯\調(diào)經(jīng)活血湯)澄源：即謹守病機，正本清源，辨證論治。根據(jù)不同證類，適時調(diào)補肝腎、補益心脾，以資血之源，安血之室，調(diào)經(jīng)固本復(fù)舊：即善后調(diào)理。視其病勢，寓以治本之法。常選用鹿角片、棗皮、黃精、熟地、紫河車等補益肝腎之品以調(diào)固沖任。止血后治療不同年齡有所側(cè)重對青年發(fā)育期患者重在補腎調(diào)沖任壯年成熟期患者重在調(diào)肝理沖任更年期患者重在補脾滋腎固沖任

止血后治療先補后攻法(止血后前三周滋腎填精養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，第四周活血化瘀通經(jīng))健脾補血法(主用于更年期崩漏，如四君子湯，大補元煎)手術(shù)治療(生育期或更年期頑固性崩漏,或診刮提示惡變者，分別可用診刮術(shù)、宮內(nèi)膜切除術(shù)、全子宮切除術(shù))促絕經(jīng)療法(大于55歲仍未絕經(jīng),崩漏反復(fù)發(fā)作又無須手術(shù)者)分型論治血熱：陰虛血熱肝郁血熱濕熱氣虛：心脾氣虛腎氣不固肝腎虧損血瘀血熱以虛熱為主共有癥候：突然暴崩或淋漓漏下，經(jīng)色鮮紅，質(zhì)稠。（一）陰虛血熱證

辨證要點：失血日久可出現(xiàn)肢軟乏力。①經(jīng)來無期，量少淋漓不止或驟然量多，色深紅，質(zhì)稠②伴見潮熱、顴紅、口干咽燥，舌紅少苔脈細數(shù)。舌紅苔黃，脈細數(shù)或虛滑而數(shù)。③素體陰虛或失血傷陰或久病、多產(chǎn)暗耗營陰史。治法與方藥滋陰清熱、固沖止血清熱固經(jīng)湯合生脈散生地滋陰涼血，地骨皮清血中虛熱。黃芩、地榆、棕櫚炭、黑梔子清熱止血，阿膠滋陰養(yǎng)血止血。配以生脈散補氣、斂陰、寧血上海甲方（生地、白芍、二至、二薊、蒲黃、茜草、槐花）但缺益氣藥效差。生脈二至烏茜湯加清熱涼血止血藥（生地、地骨皮養(yǎng)陰清熱，炒地榆、炒槐花），夾血塊加血余炭，無塊加收澀藥。氣虛血熱：上海乙方（參茜固經(jīng)沖劑）上下相資湯人參固氣攝血生津?qū)幯硡⒁鏆怵B(yǎng)陰，玄參、麥冬、玉竹滋水降火，五味子寧心斂血，熟地、棗皮滋陰養(yǎng)血，車前子引諸陰藥使滋而不膩，牛膝能補肝腎但有行血之弊去之。

此方以補腎為君，佐以補肺之藥，子母相資，上下相潤。精生而液亦生，虛火除而血氣寧，用于本證固本清源，以其能資血之源，安血之室。（二）肝郁血熱證

辨證要點①經(jīng)亂無期，時淋漓時漏下，或時來時止，血色正紅或質(zhì)稠有血塊。②兩側(cè)少腹脹痛，或胸脅疼痛、乳脹，或心煩易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。③或有情志（如郁怒）內(nèi)傷史。治法與方藥清肝開郁，止血調(diào)沖滋水清肝飲加仙鶴草、益母草。方中寓六味地黃丸以滋水清肝降火，柴胡疏肝解郁，白芍、當歸養(yǎng)血柔肝，山梔子清熱止血，大棗補脾固氣。加味逍遙散（丹梔逍遙散去當歸加止血藥）或奇效四物湯（膠艾四物加黃芩）婦人良方推薦：清肝達郁湯（重訂通俗傷寒論）清瀉肝火、疏郁宣氣，柴胡清揚升舉、疏肝解郁，菊花清肝熱，梔子、丹皮清肝瀉火，當歸養(yǎng)血，白芍柔肝斂陰，鮮橘葉調(diào)氣，橘白、薄荷疏肝宣氣，炙甘草和中。張山雷《沈氏女科輯要箋正》肝郁火擾而血崩，屬肝之疏泄太過，應(yīng)柔潤橫逆?！渡蚴吓戚嬕{正》中論當歸“惟其氣最雄，走而不守，茍其陰不涵陽，而為失血，則辛溫助動，實為大禁。然俗子何知，心目中只有當歸補血，歸其所歸之空泛話頭，深印腦海，信手涂鴉，無往不誤。”此經(jīng)驗之談，值得重視。（三）濕熱證

辨證要點：①月經(jīng)淋漓甚至終日難盡，或繼而出血量多，后又淋漓不盡。血色紫暗穢臭，或有塊或夾粘液。②少腹脹痛，甚者拒按，或有發(fā)熱，或困倦肢重，或口渴不欲飲。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。③或有經(jīng)期攝生不潔史。

治法與方藥清熱除濕止血三妙紅藤湯(濕偏重)二薊、仙鶴草清熱止血，紅藤、敗醬、黃柏清熱解毒，薏苡仁除濕健脾，蒼術(shù)苦溫健脾，益母草、夏枯草化瘀阻，香附理氣調(diào)沖。銀翹紅醬解毒湯(熱偏重)銀花、連翹、紅藤、敗醬清熱解毒，丹皮、赤芍清熱涼血，炒山梔清熱止血，苡仁除濕排穢，延胡、乳香、沒藥調(diào)氣止血散瘀，炒川楝調(diào)氣清熱止血。桃仁破血可不用。蒲貫四妙散坤茜湯加炒地榆、敗醬、炒荊芥，出血期間去牛膝之活血動血以免增加出血。（四）氣虛辨證要點：①突然陰道大量下血，或淋漓不凈，色淡紅，不鮮，質(zhì)清稀，有塊或無塊，浸水跡。②伴倦怠無力，少氣懶言，困倦嗜臥，納少便溏。如中氣下陷則小腹空墜。舌質(zhì)淡嫩，苔薄白或微膩，脈沉弱無力。治法與方藥：補氣攝血固沖固本止崩湯：（方中黨參、黃芪、白術(shù)補氣培土固沖，熟地、當歸養(yǎng)血固沖，黑姜溫經(jīng)止血，寓有治崩先治中焦之意。傅氏認為本方妙在全不去止血而惟在補血，又不止補血而更補氣，非惟補氣而更補火。蓋血崩至于黑暗昏暈，則血盡去，僅存一線之氣，以為護持。若不急補其氣以生血，而先補其血而遺氣，則有形之血恐不能遽生，而無形之氣必且至盡散，此所以不先補血而先補氣也。然單補氣則血又不易生，單補血而不補火則血又必凝滯，而不能隨氣而速生。況黑姜引血歸經(jīng)，是補中又有收斂之妙，所以同補氣補血之藥并用之耳。）舉元煎或補中益氣湯心脾氣虛證辨證要點：①經(jīng)血忽然暴下，或淋漓不止，血色淡而質(zhì)薄。②面色蒼白或浮腫，神倦懶言，手足欠溫，納少脘悶，或心悸，或便溏。舌質(zhì)淡嫩，苔薄白或微膩，脈緩無力。③思慮勞倦太過或有飲食不節(jié)病史。治法與方藥補氣攝血，固沖固本歸脾湯、補中益氣湯均可。方中去當歸，加炮姜炭、烏賊骨（助腎之閉藏）、炒荊芥、阿膠。畏寒加補骨脂、鹿角霜。(五)腎虛證：腎陰虛：類似虛熱證用左歸飲合二至丸或生脈二至左歸飲；出血按虛熱處理。腎氣不固證：辨證要點：①經(jīng)來無期，忽然大下或淋漓不止，色淡紅或黯淡，質(zhì)清，②面色晦黯，小腹空墜，腰脊酸楚，頭暈耳鳴，尿頻多。舌淡嫩，苔白潤，脈沉弱。③青年女子初潮過早或推遲，或月經(jīng)不調(diào)史，或有房勞多產(chǎn)史。

治法與方藥：補腎益氣，固沖止血舉元（益氣升陽攝血）壽胎（阿膠補腎養(yǎng)血止血）烏茜湯（一收一合助腎閉藏，行血止血）加炒地榆、仙鶴草。五子圣愈湯通脈大生片杜仲、續(xù)斷、菟絲子、艾葉、肉蓯蓉、紫河車、鹿角霜溫補腎氣，調(diào)固沖任，枸杞、首烏、當歸養(yǎng)血益肝，砂仁、山藥、茯苓調(diào)補脾胃，烏藥溫經(jīng)理氣，苡仁引諸藥下行。重在補腎，而用藥兼顧肝脾，使腎氣得充，精血得養(yǎng)，沖任得固，經(jīng)水自調(diào)。

加減蓯蓉菟絲子丸溫養(yǎng)腎氣、補養(yǎng)精血之驗方，具有溫腎固腎之效。方中菟絲子、覆盆子補腎固沖，肉蓯蓉、枸杞、桑寄生、熟地、當歸、紫河車養(yǎng)精血益沖任，焦艾溫養(yǎng)胞脈兼止血可加仙茅溫補腎陽、黨參補氣攝血。

腎陽虛辨證要點：①突然大量出血或淋漓不凈，色淡暗紅，質(zhì)稀如屋檐水，

②腰背酸痛，夜尿頻多清長，面穢暗，脈沉遲無力。③合并脾陽虛：浮腫治療：溫腎益氣、固沖止血右歸丸去肉桂（辛溫大熱、溫通活血）、當歸，加黃芪（益氣攝血）、補骨脂（加強溫腎止血）、炮姜炭、懷藥（健脾）。上海：右歸丸加震靈丹（3錢，分2次吞服）（禹雨良、磁石脂、紫石英、五靈脂、代赭石、乳沒、朱砂），血止后去桂附之溫燥加補腎藥。（六）肝郁證：多見辨證要點：①經(jīng)血非時而下，或多或少，崩閉漏不定，血色正，多夾血塊，②伴精神抑郁，少腹痛。③多有情志不暢或暴怒傷肝病史。久病可克脾土。舌正，脈弦。治法與方藥：疏肝解郁止血傅氏平肝開郁止血湯：方中柴胡用量不宜大，3-6g,醋炒或蜜制，以疏肝調(diào)沖，制約其升散，白芍養(yǎng)血柔肝斂陰，當歸少用，生地、丹皮清熱涼血止血，三七化瘀止血，黑荊芥入血份，引諸藥入肝并具止血之用。方中妙在白芍平肝，柴胡開郁，白術(shù)利腰臍，則血無停住之虞。荊芥通經(jīng)絡(luò)，則血有歸還之藥。丹皮又清骨髓之熱，生地復(fù)清臟腑之炎，當歸、三七于補血中行止血法，自然郁結(jié)散血崩止矣。注解：加貫眾炭3錢更妙。肝之性急，氣結(jié)則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不愈矣，治法宜以開郁為主，若徒開其郁，而不知平肝，則肝氣大開，肝火更熾，而血亦不能止矣。（七）肝腎虧損證辨證要點：①經(jīng)來無期，淋漓不斷，忽又暴下如注，或經(jīng)閉數(shù)月又暴崩如故。血色暗黑無光澤，血質(zhì)薄或有塊。

②頭昏眼花耳鳴，或顏面耳輪憔暗，發(fā)色不澤或易脫落，舌暗淡，苔或薄黃，脈細數(shù)或少力。③多見于經(jīng)斷前之中年婦女，或產(chǎn)育過眾，或有流產(chǎn)史，或有不孕史，或有它病史

治法與方藥滋補肝腎，調(diào)固沖任左歸飲加減

（七）血瘀證辨證要點：①經(jīng)血淋漓不斷，或驟然下血量多，或乍來乍止，或經(jīng)閉數(shù)月又忽然暴下，血色黯質(zhì)稠，有血塊。

②小腹疼痛，塊出痛減，舌黯紅或邊有瘀點，脈沉澀或滑數(shù)。

③或肝郁氣滯致瘀；或肝郁血瘀化熱，或濕熱郁滯瘀積；或冷積胞中，經(jīng)脈凝塞。

治法與方藥活血祛瘀，止血固沖桃紅四物湯、紅花桃仁煎方中寓有桃紅四物湯加丹參活血祛瘀養(yǎng)血調(diào)沖，香附、青皮調(diào)氣開郁，延胡止痛化瘀，宜肝郁血瘀證桃紅四物湯合失笑散坤茜湯加三七、血余炭。臨床?；鲋屑右鏆庵畢④?，如偏寒加溫經(jīng)藥，氣滯加行滯藥。固本調(diào)治：恢復(fù)周期、經(jīng)量、正常功能。綜合治療，重脾腎二臟。東垣曰:下血證,須用四君子補氣藥收功。養(yǎng)腎氣以安血室（左歸飲、丸、六味地黃湯、二至丸、五子衍宗丸）肝郁：逍遙散地黃名黑逍遙，熱加丹梔。血熱：清熱涼血滋陰寧血本病治療臟腑之中以腎肝脾三臟為主，重在補腎，多滋補，亦溫滋并用，或補腎加活血藥（補腎活血法，目前亦用于內(nèi)異癥、月經(jīng)不調(diào)、不孕、多囊卵巢綜合征、肥胖性閉經(jīng)）；中藥人工周期繁瑣，未廣泛使用。崩漏