醫(yī)院病案管理制度

醫(yī)院病案管理制度一、病案室病例管理規(guī)定1、各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員必須依據(jù)病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定和要求，完整、系統(tǒng)、客觀地記錄和填寫好所有的醫(yī)療文件（包括醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等）。2、出院患者病案必須及時(shí)、系統(tǒng)地收集、整理、登記、編制各種分類索引和有秩序地存貯，需用時(shí)能及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的提供。3、切實(shí)做好庫房的安全工作，做到病案有序，庫房整潔，防止火災(zāi)，未經(jīng)工作人員同意，不得隨意進(jìn)入。病案室內(nèi)須保持整潔、安靜，不得喧嘩，嚴(yán)禁吸煙。4、住院病歷至少保存20年。超年限的應(yīng)申報(bào)批準(zhǔn)后銷毀。5、凡出院72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。6、只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)持有效證件復(fù)印病歷等有關(guān)資料。7、要求復(fù)印者須出具有效證件，到病案室按章辦理。8、復(fù)印或復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng)，復(fù)印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。9、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。10、病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員查閱，不得隨意帶出病案室。為科研和教學(xué)大批量借閱病案時(shí)，須實(shí)現(xiàn)與病案室約定時(shí)間，有病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過30份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔。11病案室受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi)，并出具發(fā)票。二、病房病歷管理規(guī)定1、凡出院72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。2、住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的要到病案室補(bǔ)貼。3、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管?；颊咿D(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交患者或家屬轉(zhuǎn)送；患者轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。4、病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，患者或者家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。5、因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。6、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。7、病歷封存的處理程序封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場(chǎng)→雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）患者提出病歷封存→報(bào)醫(yī)務(wù)科封存病歷復(fù)印件→病例統(tǒng)計(jì)室蓋章→醫(yī)院雙方在場(chǎng)→雙方簽字封存（病案室保留原件）三、病歷復(fù)印的內(nèi)容要求1、可以申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的人員及機(jī)構(gòu)：a、患者本人及其代理人。b、死亡患者近親屬及其代理人。c、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。2、申請(qǐng)人應(yīng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：a、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明。b、申請(qǐng)人為患者代理人的應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者關(guān)系的法定證明材料。c、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者為近親屬關(guān)系的法定證明材料。d、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。e、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同身份印件，經(jīng)辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料（合同或法律另有規(guī)定除外）。3、以上條件的申請(qǐng)人，在下列任一情況下，可予以復(fù)印或復(fù)制：（必須在醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定時(shí)限完成病歷資料后予以提供。）a、患者轉(zhuǎn)科的。b、長(zhǎng)期住院患者間隔一個(gè)月以上提出復(fù)印或復(fù)制要求的。c、患者在本機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)終結(jié)的。d、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)。e、患者死亡的。f、省級(jí)以上行政部門規(guī)定的其他情形。4、以上條件的申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制病歷資料可包括：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。5、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核。6、病案室指定人員負(fù)責(zé)病歷資料的復(fù)印工作。特殊情況外，由家屬、醫(yī)護(hù)人員共同去院外復(fù)印，費(fèi)用由患方支出。復(fù)印或復(fù)制病歷資料，應(yīng)在申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下進(jìn)行，復(fù)印或復(fù)制完后，經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤，方可在復(fù)印或復(fù)制病歷資料上加蓋證明印記。7、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，申請(qǐng)人充分查對(duì)病歷復(fù)印件，核對(duì)無誤后，必須簽字留檔。8、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專兼職人員應(yīng)當(dāng)在患者其代理人在場(chǎng)情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上