顱腦疾病病人的護(hù)理-顱腦損傷病人的護(hù)理(1)（ppt課件）

頭皮損傷病人的護(hù)理

病因和分類頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮損傷病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估——頭皮損傷頭皮血腫血腫類型身體狀況皮下血腫范圍較局限，張力高，邊緣隆起，中央凹陷，壓痛明顯帽狀腱膜下血腫出血易擴(kuò)散，可蔓延至全頭部，頭顱增大，腫脹，波動(dòng)感明顯，失血量多骨膜下血腫血腫以骨縫為界，局限于某一顱骨范圍內(nèi)，張力較高頭皮裂傷：傷口大小、深度不一，創(chuàng)緣多不規(guī)則，出血量大，不易自行停止，嚴(yán)重者可伴有休克。頭皮撕脫傷：頭皮缺失，顱骨外露，劇烈疼痛及大量出血可致休克。第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理皮下血腫（SubcutaneousHematoma）

因結(jié)締組織層與皮膚層和帽狀腱膜層之間連接緊密，故在此層內(nèi)的血腫不易擴(kuò)散且體積較小。觸之有凹陷感，易誤診為凹陷性顱骨骨折，有時(shí)需要用頭顱X線攝片檢查才能排除骨折的可能。小兒皮下血腫護(hù)理評(píng)估-身體狀況帽狀腱膜血腫(Subgaleal

Hematoma)多由小動(dòng)脈或?qū)а芷屏阉?。因帽狀腱膜下層組織疏松，血液易向各方向擴(kuò)展，血液可充滿整個(gè)帽狀腱膜下層，使頭頂顯著增大。其含血量可達(dá)數(shù)百毫升，在嬰幼兒可導(dǎo)致失血性休克。小兒帽狀腱膜血腫護(hù)理評(píng)估-身體狀況骨膜下血腫(SubperiostealHematoma)多因局部骨膜剝離或板障出血而出血，由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過(guò)顱縫。常伴有顱骨骨折。護(hù)理評(píng)估-身體狀況頭皮血腫鑒別范圍觸診處理皮下血腫局限無(wú)波動(dòng)，周邊較中心區(qū)為硬無(wú)須處理自行吸收帽狀腱膜下血腫廣泛，可延至全頭有明顯波動(dòng)，較軟穿刺抽吸加壓包扎骨膜下血腫廣泛，一般不超越顱縫可有波動(dòng)，張力較高同上，但伴有骨折者不可強(qiáng)力包扎護(hù)理評(píng)估-身體狀況頭皮裂傷(ScalpLaceration)按裂傷形態(tài)可分為：?jiǎn)渭冾^皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷額部頭皮裂傷護(hù)理評(píng)估-身體狀況頭皮撕脫傷(ScalpAvulsion)它是由于外傷等原因?qū)е骂^皮大片自帽狀腱膜下撕脫。可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克?？珊喜B骨骨折或腦損傷

前額部頭皮撕脫護(hù)理評(píng)估-身體狀況護(hù)理評(píng)估——處理原則頭皮損傷類型處理原則頭皮血腫小血腫：早期冷敷，24小時(shí)后熱敷；忌用力揉搓較大血腫：無(wú)菌操作下穿刺抽血后加壓包扎加強(qiáng)病情觀察，警惕合并顱骨損傷及腦損傷頭皮裂傷加壓包扎止血；清創(chuàng)縫合（時(shí)間可放寬至24小時(shí)）；應(yīng)用抗生素、TAT等頭皮撕脫傷無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血；應(yīng)用抗生素、TAT及止痛藥；防治休克；根據(jù)頭皮撕脫情況作相應(yīng)處理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施1.病情觀察：觀察生命體征2.傷口護(hù)理：植皮區(qū)不能受壓，病人日夜端坐3.預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作，常規(guī)用抗生素4.疼痛護(hù)理：合并顱腦損傷禁用嗎啡5.心理護(hù)理顱骨骨折病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估——顱骨骨折顱蓋骨折線形骨折凹陷骨折粉碎性骨折第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理顱底骨骨折顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱前窩骨折因其常累及眶頂及篩骨①伴有鼻出血、CSF鼻漏②損傷嗅、視神經(jīng)③球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血(“熊貓眼”征)熊貓眼顱中窩骨折①蝶骨CSF鼻漏；顳骨CSF耳漏。②可伴發(fā)第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)損傷。③可致頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺或致命大出血腦脊液耳漏合并出血顱后窩骨折①在耳后乳突和枕下部可見(jiàn)皮下瘀血，稱Battle征②骨折若累及枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害Battle征護(hù)理評(píng)估——處理原則顱骨骨折類型處理原則顱蓋骨折單純線性骨折：無(wú)需特殊處理，注意有無(wú)繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生凹陷性骨折：凹陷不深，范圍不大者等待觀察。有腦受壓癥狀或顱內(nèi)壓增高者，凹陷直徑＞5cm或深度＞1cm，開(kāi)放性粉碎性凹陷骨折，考慮手術(shù)顱底骨折做好腦脊液漏護(hù)理；使用TAT及抗生素；加強(qiáng)病情觀察腦脊液漏超過(guò)4周未愈合者，進(jìn)行腦膜修補(bǔ)術(shù)第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理腦損傷病人的護(hù)理二、腦損傷-病因加速性損傷減速性損傷創(chuàng)傷性窒息傳遞性損傷二、護(hù)理評(píng)估——腦損傷腦震蕩

短暫昏迷史＜30分鐘近事遺忘(逆行性遺忘)頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無(wú)異常意識(shí)障礙較嚴(yán)重，昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，>30分鐘局灶癥狀和體征：如失語(yǔ)、失聰、偏癱等意識(shí)恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高與腦疝的癥狀與體征生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常表現(xiàn)腦挫裂傷第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理評(píng)估——腦損傷按部位急性硬腦膜外血腫；硬腦膜下血腫；腦內(nèi)血腫按時(shí)間急性<3日；亞急性3日～3周；慢性<3周顱內(nèi)血腫二、護(hù)理評(píng)估——處理原則腦損傷類型處理原則腦震蕩一般無(wú)需特殊處理，臥床休息、對(duì)癥處理；“腦震蕩綜合征”者，加強(qiáng)心理護(hù)理

腦挫裂傷保持呼吸道暢通；防治腦水腫；防治高熱；防治癲癇；清創(chuàng)、減壓；營(yíng)養(yǎng)支持；預(yù)防并發(fā)癥；促進(jìn)腦功能恢復(fù)；嚴(yán)密觀察病情顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除血腫第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理三、護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)意識(shí)障礙病人意識(shí)逐漸恢復(fù)，能夠進(jìn)行有效語(yǔ)言溝通清理呼吸道無(wú)效病人呼吸道保持暢通，無(wú)缺氧征象營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)能夠維持，體液平衡得到維持焦慮/恐懼病人情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理，遵從指導(dǎo)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝等病人并發(fā)癥能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理四、護(hù)理措施保持呼吸道暢通妥善處理傷口：開(kāi)放性顱腦損傷有外露的腦組織，用消毒紗布卷架空保護(hù)，避免局部受壓盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素防治休克，做好護(hù)理記錄意識(shí)狀態(tài)瞳孔生命體征神經(jīng)系統(tǒng)體征其他癥狀1.現(xiàn)場(chǎng)急救2.病情觀察第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)清醒模糊淺昏迷昏迷深昏迷語(yǔ)言刺激反應(yīng)靈敏遲鈍無(wú)無(wú)無(wú)疼痛刺激反應(yīng)靈敏不靈敏遲鈍無(wú)防御無(wú)生理反射正常正常正常減弱無(wú)大小便失禁能有時(shí)不能不能不能不能配合檢查能尚能不能不能不能第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——Glasgow昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——瞳孔等大、等圓，直徑3～4mm，直接和間接對(duì)光反射靈敏正常瞳孔傷后一側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓?zhí)崾灸X受壓或腦疝雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定原發(fā)性腦干損傷或臨終狀態(tài)雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍提示腦橋損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血雙側(cè)瞳孔大小多變，光反射消失伴眼球分離提示中腦損傷有無(wú)間接對(duì)光反射可鑒別視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——生命體征早期：BP升高，P緩慢有力，R慢而深晚期：BP下降，P細(xì)速，R不規(guī)則第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理四、護(hù)理措施3.一般護(hù)理：同顱內(nèi)壓增高4.避免顱內(nèi)壓突然升高：保持呼吸道、大便通暢，控制咳嗽、癲癇發(fā)作等5.對(duì)癥護(hù)理：做好腦脊液漏的護(hù)理6.并發(fā)癥護(hù)理：顱內(nèi)壓增高和腦疝；外傷性癲癇