腦卒中患者的ICU管理要點

腦卒中患者的ICU管理要點隨著對臨床護理技術(shù)要求的不斷提高，ICU在現(xiàn)代化醫(yī)院中的地位越來越顯得重要，它是一種現(xiàn)代化的先進醫(yī)療護理組織形式，主要作用是應(yīng)用現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)理論，利用高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備來監(jiān)護患者，控制其變化和改善其功能，以便及時發(fā)現(xiàn)潛在危險，包括可危及生命的或?qū)е禄颊咧職埖膰?yán)重變化，將這些患者集中監(jiān)護、治療、護理全面提高醫(yī)療護理質(zhì)量，ICU的這些特性決定了它必須要有自己的護理管理模式。出血性卒中患者病情的不穩(wěn)定性、危重程度均要求在ICU進行治療及護理。一、ICU的分類ICU大致可分為兩種形式。（一）綜合性ICU綜合性ICU是全院性的ICU,以處理多學(xué)科危重患者為工作內(nèi)容。（二）?？艻CU是各?？茖⒈緦I(yè)范圍內(nèi)的危重患者進行集中管理和加強監(jiān)測治療的病房。如：神經(jīng)外科監(jiān)護病房（NSICU）,冠心病監(jiān)護病房（coronarycareuni,CCU）等。二、NSICU護理人員素質(zhì)要求NSICU患者的病情重、病情變化迅速，隨時有危及生命的可能，而能夠24h觀察和直接得到第一手資料的多是護理人員。這種迅速的判斷力是監(jiān)護病房護士的職責(zé)，是以豐富的臨床知識結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的，因而，護士除要有高度的人道主義精神、極端的責(zé)任心和嚴(yán)格的組織紀(jì)律性，掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)和復(fù)蘇藥物的使用；掌握多?？萍膊〉尼t(yī)療、護理知識，更要強調(diào)對病情系統(tǒng)的觀察能力，還應(yīng)掌握各種精密儀器的使用、管理、監(jiān)測參數(shù)。護士均應(yīng)是神經(jīng)外科病房中技術(shù)最全面、工作能力最強,在臨床實踐及護理科研方面起重要作用的專職監(jiān)護人員，要有為護理事業(yè)奮斗的獻身及開拓精神，善于創(chuàng)新及應(yīng)用邏輯思維，發(fā)現(xiàn)問題總結(jié)經(jīng)驗，善于鉆研，工作細(xì)致耐心，在實際工作中逐漸達到ICU護士標(biāo)準(zhǔn)。在歐美國家，對監(jiān)護病房護士設(shè)有專門的業(yè)務(wù)考核并頒發(fā)工作執(zhí)照，以保證其專業(yè)素質(zhì)。2003年北京護理學(xué)會已開始對各重癥監(jiān)護病房護士進行資格認(rèn)證工作，為我國率先培養(yǎng)了第一批具有神經(jīng)重癥監(jiān)護病房資格的?？谱o士。三、NSICU的布局（一）病房布局病房的空間布局有兩種類型：中心型的環(huán)形或扇性結(jié)構(gòu)和周圍型的長方形結(jié)構(gòu)。護士監(jiān)測站位于中間，以便于醫(yī)護人員在此能觀察到所有的患者，護士監(jiān)測站內(nèi)設(shè)有監(jiān)護系統(tǒng)的中心臺。病房設(shè)有多張病床的大房間和單間病房。大病房內(nèi)每張床的占用面積至少為ISM,單間病房至少為20M。由于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房內(nèi)意識障礙、氣管切開的患者較多，故每4張病床應(yīng)設(shè)單間病房1個，以便將精神障礙、特殊感染或極為危重的患者與其他患者隔離開來，單間病房面向護士站的墻面使用玻璃分隔，以方便醫(yī)護人員直接觀察到患者。（二）病床配備病床最好是帶有輪子的多功能床，設(shè)有插于各個部位的輸液架及約束裝置，床與床之間設(shè)有可封閉的拉簾相隔，以保護患者的隱私及方便醫(yī)護人員搶救。每張床配備一個聽診器，防止交叉感染，患者出院后用75%乙醇擦拭備用。（三）床旁設(shè)施每張床旁配備一個多功能吊塔，有15?20個不同制式的電源插座，配備集中式吸入氧氣、負(fù)壓吸引終端接口的醫(yī)用氣體接頭，床旁各種管道的接口按顏色區(qū)別，以免搶救時容易接錯：條件允許可在病房內(nèi)每1?2張床設(shè)洗手池，以防止交叉感染和方便床旁操作，開關(guān)以腳踏式或肘式為宜，也有紅外線自動感應(yīng)式的。無條件者在床旁可配備手消毒液。（四）儀器設(shè)備監(jiān)護病房內(nèi)應(yīng)配備多功能監(jiān)測儀，可以監(jiān)測心電、呼吸、無創(chuàng)血壓、體溫、血氧飽和度等。目前多趨向于采用組合式監(jiān)護系統(tǒng)，即設(shè)一床旁機，另加具有不同監(jiān)測功能的插件，將患者的信號經(jīng)初步處理后輸入主機，在主機中經(jīng)過進一步處理后顯示出來并可輸給相應(yīng)的記錄設(shè)備。該系統(tǒng)中不同的插件代表不同的監(jiān)測功能，這樣可以通過變化插件來完成不同的監(jiān)測功能組合，使床旁監(jiān)測功能靈活多變。在將來有新的監(jiān)測指標(biāo)出現(xiàn)時，只需購入相應(yīng)的插件與主機相接，即可使儀器具備新的功能而保持其先進性。病房還應(yīng)配備便攜式監(jiān)護儀2?3臺，以方便患者外出檢查時監(jiān)測。另外，配備心電圖機、顱內(nèi)壓監(jiān)測儀、呼吸機、降溫毯、微量泵、霧化吸入器及急救藥物等。（五）設(shè)備管理醫(yī)護人員都應(yīng)熟悉、掌握各種儀器的操作，了解性能和使用的注意事項。NSICU護士每班均要對儀器設(shè)備運行狀態(tài)進行交接、檢查和記錄，并有專人負(fù)責(zé)清潔、消毒，一旦特殊情況儀器被借出要有借出和送還記錄。搬動儀器應(yīng)先關(guān)閉開關(guān)，切斷電源，注意防震或磁場干擾。室內(nèi)的儀器、導(dǎo)線保持清潔，其表面用清水擦拭，特殊污染時用1000mg/L含氯消毒液擦拭。NSICU病房內(nèi)建立儀器及設(shè)備操作規(guī)范和使用流程，定期由專人負(fù)責(zé)維修和檢測，并做好使用、檢測、維修記錄。在進行維護檢查待用時，要加用“已經(jīng)核查”或“正在檢修消毒”等標(biāo)志，保證儀器處于良好的運轉(zhuǎn)和備用狀態(tài)。四、NSICU常見感染的監(jiān)測和預(yù)防措施（一）肺炎1.減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸入（1）改進營養(yǎng)支持治療方法，小腸喂養(yǎng)可最大限度減少細(xì)菌通過腸黏膜向外移行，并可維持正常腸道菌群平衡。（2）吸養(yǎng)應(yīng)注意盡量減少誤吸，對出血性卒中患者取半臥位，用小號胃管少量持續(xù)喂養(yǎng)，避免對胃液的堿化作用。（3）控制胃內(nèi)容物的反流，對機械通氣的患者采用半臥位姿勢以減少胃內(nèi)容物誤吸和反流。（4）防治應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。（5）聲門下分泌物的引流：文獻報道，經(jīng)X線檢查證實約56%的氣管切開患者有3?5mL明顯的聲門下分泌物積液存在，應(yīng)用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管可降低由原發(fā)性內(nèi)源性感染菌群引起的醫(yī)院肺炎。（6）盡早拔出氣管插管，清除氣管導(dǎo)管表面生物膜，減少細(xì)菌在生物膜內(nèi)定植，降低醫(yī)院肺炎的發(fā)病。（7）合理使用抗生素。2.切斷（外源性）傳播途徑（1）洗手：醫(yī)護人員在護理檢查患者前后應(yīng)洗手。（2）共用器械的消毒滅菌：呼吸機、霧化器、纖維支氣管鏡等。肺部感染的患者每天更換，呼吸機濕化器溫度在45℃~50℃,纖維支氣管鏡使用后消毒，應(yīng)保證有效地殺滅結(jié)核分支桿菌。（3）病原體攜帶者的隔離：建議對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌感染患者及攜帶者在積極治療的同時予以隔離，耐萬古霉素腸球菌感染者必須隔離。3.提高機體免疫功能加強危重患者的營養(yǎng)支持，積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡，合理使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物，建立人工氣道的患者早期拔管及采用調(diào)節(jié)劑等均有助于減少醫(yī)院肺炎的發(fā)生。（二）醫(yī)院獲得性尿路感染控制尿路感染的措施是應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下采用密閉式導(dǎo)尿，動作輕柔，減少不必要的損傷。貯尿袋應(yīng)置于膀胱水平以下，保持重力引流，連接尿管的引流管接頭處每天消毒，當(dāng)患者不需要時應(yīng)立即拔除。（三）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染插管時嚴(yán)格無菌操作是有效控制感染的關(guān)鍵措施，對插管部位應(yīng)嚴(yán)格無菌消毒。消毒范圍不小于5cmX5cm,待消毒液干后方可行穿刺皮膚的操作。導(dǎo)管插入后，用消毒液擦去周圍皮膚的血跡。（1）應(yīng)保持穿刺局部皮膚的清潔干燥，每日更換穿刺處敷料，并用碘酒、乙醇消毒局部皮膚；若敷料被污染應(yīng)隨時更換，更換敷料時，消毒面積應(yīng)大于敷料面積，同時應(yīng)注意觀察穿刺點有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)；對接頭的護理應(yīng)有原始記錄防止脫出。（2）每日更換輸液裝置，三通連接處要用無菌紗布覆蓋，并注意連接緊密固定，防止接頭松脫漏血或空氣栓塞。（3）保持導(dǎo)管通暢，輸液結(jié)束用肝素鹽水封閉管路。肝素鹽水配置方法：生理鹽水250mL十肝素納12500U,封管時用肝素鹽水5mL脈沖式封管。（4）若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管做導(dǎo)管末端血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)，拔除導(dǎo)管時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；常規(guī)拔除時遵醫(yī)囑留取導(dǎo)管末端送檢培養(yǎng)，穿刺點按壓3~5mino（5）血液制品不主張從中心靜脈輸入，中心靜脈導(dǎo)管不可用于采血。（6）股靜脈插管時，應(yīng)每日測量雙下肢腿圍，并注意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)，如有異常，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。（四）真菌感染合理使用抗生素，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和防止長期使用是減少真菌感染的主要措施。五、消毒監(jiān)測（一）紫外線監(jiān)測（1）應(yīng)進行照射強度的監(jiān)測，累計照射時間。（2）新燈管的照射強度不得低于90uW/cM,使用中的燈管低于70u