醛固酮拮抗劑在慢性心力衰竭中的應(yīng)用柯元南幻燈

醛固酮拮抗劑

在慢性心力衰竭中的應(yīng)用

心力衰竭的神經(jīng)內(nèi)分泌機制腎上腺素系統(tǒng)活化腎素血管緊張素系統(tǒng)活化直接心臟毒性心率加快收縮力增強血管收縮容量負荷過重室壁張力增加心肌細胞損傷心肌氧耗增加心肌肥厚心肌收縮功能降低醛固酮的分泌腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮AngiotensinII、血鉀升高、促腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺（特別是去甲腎上腺素）、內(nèi)皮素、低鈉飲食、利尿劑等均可促進醛固酮的分泌醛固酮作用

心衰時血管緊張素II活性增高，引起醛固酮活性增高，加重水鈉儲留，對心功能產(chǎn)生不良影響醛固酮與血管緊張素II對心肌重構(gòu)有協(xié)同作用，如可引起內(nèi)皮功能異常、血管炎癥和心肌纖維化醛固酮還有獨立的致心肌重構(gòu)作用心衰時醛固酮水平

心室醛固酮生成及活化增加心室中醛固酮與心衰程度成正比ACEI/ARB與醛固酮ACEI/ARB可以降低循環(huán)醛固酮水平長期應(yīng)用時有醛固酮逃逸現(xiàn)象因此在ACEI/ARB基礎(chǔ)上，合用醛固酮拮抗劑可進一步抑制醛固酮的有害作用，使病人獲益增加RALES研究（1）病例數(shù)1663例入選標準重度心衰（LVEF﹤35%）已用ACEI.襻利尿劑.地高辛隨機雙盲.安慰劑對照

螺內(nèi)酯組

822例25mg/d

安慰劑

841例主要終點：總死亡率NEnglJMed1999.341:709-717RALES研究（2）(RR0.77,95%CI0.60-0.82P﹤0.001)

386/841(46%）284/822(35%)

安慰劑組

螺內(nèi)酯組RALES研究（3）死亡風險下降30%（包括心衰惡化死亡和心源性猝死）30%RALES研究（4）心衰惡化住院率下降

35%(RR0.65,95%CI0.54-0.77P﹤0.001)35%RALES研究（5）不良反應(yīng)螺內(nèi)酯組安慰劑組男性乳房腫脹10%

1%高鉀血癥很少見很少見RALES研究（5）

結(jié)論重度心衰在標準治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯可以

減少死亡風險

病例數(shù)6600例入選標準

LVEF≦40%,有臨床心衰或糖尿病證據(jù)以及心肌梗死14天內(nèi)EPHESUS研究（1）

隨機雙盲安慰劑對照

依普利酮組起始劑量25mg/d

最大劑量50mg/d

安慰劑組EPHESUS研究（2）15%

全因死亡相對危險21%

心源性猝死13%

心血管死亡和心衰住院

P=0.008

P=0.03

P=0.003EPHESUS研究（3）

心源性猝死降低37%，P=0.002

心血管死亡或住院下降15%，P=0.01

心血管死亡下降22%，P=0.009亞組分析（心梗后3-7天內(nèi)開始用藥）依普利酮組（n=1793)VS安慰劑組(n=1804)

全因死亡率下降23%，P=0.003

亞組分析（心梗后8-14天內(nèi)開始用藥）兩組無統(tǒng)計學差別

提示心梗后應(yīng)早期（3-7天內(nèi)）應(yīng)用依普利酮

EPHESUS研究（4）中、重度心衰（NYHAIII-IV級)急性心梗后合并心衰（LVEF<40%）醛固酮拮抗劑的適應(yīng)癥醛固酮拮抗劑的禁忌癥高鉀血癥（>5.0mmol/L)腎功能異常（Cr女性>176.8umol/L,2mg/dl)(Cr男性>221.0umol/L,2.5mg/dl）醛固酮拮抗劑的劑量螺內(nèi)酯起始10mg/d，最大劑量20mg/d依普利酮起始25mg/d，逐漸加量至50mg/d醛固酮拮抗劑應(yīng)用防止高鉀血癥和腎功能損害同時應(yīng)用襻利尿劑大劑量ACEI可增加高血鉀癥風險,合用應(yīng)減少劑量卡托普利≤75mg/d

依那普利≤10mg/d

賴諾普利≤10mg/d注意事項1避免非甾體抗炎藥和COX-2抑制劑因可引起腎功能惡化和高鉀血癥（特別是老年人）及時監(jiān)測血鉀和腎功能開始治療的3天和1周前3個月：每月1次以后每3月1次血鉀>5.5mmol/L應(yīng)停藥或減量及時處理腹瀉及其它可引起脫水的原因

醛固酮拮抗劑應(yīng)用注意事項2螺內(nèi)酯因?qū)Υ萍に丶靶奂に厥荏w有作用，可出現(xiàn)男性乳房增生（約10%），但為可逆性，停藥后消失依普利酮為高度選擇性醛固酮受體拮抗劑，因此這方面副作用較少，但國內(nèi)尚未上市醛固酮拮抗劑應(yīng)用注意事項3醛固酮拮抗劑的應(yīng)用要點適用于NYHAIII-IV級的中、重度心衰，急性心梗后合并心衰且LVEF<40%的患者也可用。螺內(nèi)酯起始劑量10mg/d，最大劑量20mg/d，亦可隔日給予本藥應(yīng)用的主要危險是高血鉀和腎功異常入選患者Cr女性<176.8umol/L,2mg/dl)

男性<221.0umol/L,2.5mg/dl

鉀血癥<5.0mmol/L一旦開始醛固酮拮抗劑的治療，應(yīng)立即加用襻利尿劑，并停用鉀鹽，且ACEI應(yīng)酌情減量醛固酮拮抗劑+ACEI/ARB（I類，B級）ACEI+βB(I類，A級）醛固酮拮抗劑+ACEI+ARB（III類，C級）ACEI+ARB+βBELITEII,