闌尾炎診斷治療手術(shù)

闌尾炎的診斷與治療安慶市第一人民醫(yī)院普外科二病區(qū)胡濱第一頁，共五十四頁。一、闌尾的解剖特點

位于右髂窩部為細長的盲管，長約5-10cm，直徑。起自盲腸根部、三條結(jié)腸帶的會合，遠端游離于右下腹腔。體表投影麥氏（McBurney)點：右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處，為闌尾手術(shù)切口的標記點。CompanyLogo第二頁，共五十四頁。闌尾的位置解剖CompanyLogo第三頁，共五十四頁。闌尾尖端指向六種類型1.回腸前位0~3點位，尖端指向左上2.盆位3~6點位，尖端指向盆腔3.盲腸后位9~12點，位于腹膜后4.盲腸下位6~9點，尖端向下5.盲腸外側(cè)位9~10點，腹腔內(nèi)6.回腸后位0~3點，在回腸后方CompanyLogo第四頁，共五十四頁。

闌尾解剖圖CompanyLogo第五頁，共五十四頁。

闌尾的血管闌尾動脈的位于闌尾系膜的游離緣，其為無側(cè)支的終未動脈，當(dāng)血運發(fā)生障礙時，易致闌尾壞死。闌尾靜脈回流入門靜脈，當(dāng)闌尾炎性菌栓脫落時，可引起門靜脈細菌性肝膿腫。CompanyLogo第六頁，共五十四頁。闌尾的淋巴管及神經(jīng)闌尾的淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流淋巴液至回結(jié)腸淋巴結(jié)。其淋巴組織在12~20歲時達高峰，隨年齡增長逐漸減少，60歲后消失。闌尾的神經(jīng)：由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟神經(jīng)傳如，其傳入在脊髓節(jié)段第10、11胸節(jié)，故闌尾急性炎癥時，常表現(xiàn)為該神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛。CompanyLogo第七頁，共五十四頁。二闌尾炎的分類急性闌尾炎慢性闌尾炎CompanyLogo第八頁，共五十四頁。1.急性闌尾炎急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位，Jess報告500萬人口的城市中16%施行過闌尾切除。1886年Fitz首先命名急性闌尾炎。1889年McBurney提出外科手術(shù)治療本病的觀點。死亡率已降至0.1％左右。急性闌尾炎的病情變化多端，診斷有時也較困難。CompanyLogo第九頁，共五十四頁。急性闌尾炎的病因及病理分型（一）病因：1闌尾管腔阻塞2細菌入侵（二）臨床病理分型1急性單純性闌尾炎2急性化膿性闌尾炎3壞疽性及穿孔性闌尾炎4闌尾周圍膿腫CompanyLogo第十頁，共五十四頁。急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸炎癥消退炎癥局限炎癥擴散：可擴散發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細菌性肝膿腫或感染性休克等CompanyLogo第十一頁，共五十四頁。

急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70-80%）。（2）胃腸道癥狀（3）全身癥狀：早期發(fā)熱，加重出現(xiàn)全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈速、煩躁不安等2.體征（1）右下腹壓痛——最常見、最主要體征（2）腹膜刺激征——反跳痛、肌緊張（3）右下腹可能觸及包塊CompanyLogo第十二頁，共五十四頁。右下腹痛特點疼痛特點：單純性闌尾炎僅表現(xiàn)為輕度隱痛化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛壞疽性闌尾炎則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛穿孔性闌尾炎可因闌尾腔內(nèi)壓力驟降而出現(xiàn)腹痛暫時緩解的現(xiàn)象CompanyLogo第十三頁，共五十四頁。（4）輔助體格檢查①結(jié)腸充氣試驗（Rorsing征）：檢查者先用一手壓降結(jié)腸，再以另一手壓近側(cè)結(jié)腸，并逐步向近側(cè)結(jié)腸移動，將結(jié)腸內(nèi)氣體趕向盲腸和闌尾，引起右下腹痛為陽性。該試驗為急性闌尾炎體征，但陰性不能排除診斷。

②腰大肌試驗左側(cè)臥位將右下肢向后過伸，引起右下腹痛為陽性。③閉孔內(nèi)肌試驗病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。

④直腸指診闌尾周圍膿腫時可及痛性腫塊。3．實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)及中粒細胞比例增高。尿常規(guī)：可出現(xiàn)少量紅細胞和白細胞。CompanyLogo第十四頁，共五十四頁。急性闌尾炎的診斷要點轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹固定性壓痛診斷性腹腔穿刺抽液檢查B型超聲檢查CompanyLogo第十五頁，共五十四頁。急性闌尾炎的鑒別診斷①與內(nèi)科疾病鑒別，如肺炎、胸膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等，先發(fā)熱后腹痛②與其他外科疾病鑒別：如消化性潰瘍穿孔、膽囊炎、回盲部腫瘤、輸尿管結(jié)石等③與婦科疾病鑒別：宮外孕、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。CompanyLogo第十六頁，共五十四頁。急性闌尾炎的治療保守治療手術(shù)治療CompanyLogo第十七頁，共五十四頁。闌尾手術(shù)適應(yīng)征診斷明確早期行手術(shù)治療1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。2、化膿性或壞疽性闌尾炎。3、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。4、妊娠早期（3個月）中晚期都可做手術(shù)。5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。6、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術(shù)療法治愈3個月的可做手術(shù)。CompanyLogo第十八頁，共五十四頁。非手術(shù)治療僅適用于早期單純性闌尾炎，或伴有其他嚴重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥，患者不同意手術(shù)或客觀條件不允許。CompanyLogo第十九頁，共五十四頁。手術(shù)步驟第二十頁，共五十四頁。第一步在臍與髂前上棘連線的中外1／3交點的垂直線作一長約6cm長的切口。如診斷不明確，可行右下腹直肌切口CompanyLogo第二十一頁，共五十四頁。第二步切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌距膜并沿腦膜纖維方向剪開，其長度與皮膚切口相等。CompanyLogo第二十二頁，共五十四頁。第三步沿腹內(nèi)斜肌肌膜纖維方向切開，術(shù)者和助手各持一把中彎血管鉗交替插入撐開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜前組織。CompanyLogo第二十三頁，共五十四頁。第四步用兩只直角拉釣垂直于肌纖維方向拉開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜。CompanyLogo第二十四頁，共五十四頁。第五步用兩把血管鉗夾住腹膜并輕輕提起。術(shù)者觸摸證實在兩鉗之間沒有夾住內(nèi)臟后，切開腹膜。CompanyLogo第二十五頁，共五十四頁。第六步如此時有膿液溢出應(yīng)及時吸凈。沿皮膚切口方向剪開腹膜，切勿損傷腸內(nèi)臟器。CompanyLogo第二十六頁，共五十四頁。第七步進腹后于右髂窩找到盲腸(色澤灰白，有結(jié)腸帶及腸脂垂)，沿結(jié)腸帶于盲腸末端匯合即可找到闌尾根部。CompanyLogo第二十七頁，共五十四頁。第八步提出闌尾在其根部的系膜上無血管處穿一孔，引入2根絲線，上下各結(jié)扎1道。（7號線）CompanyLogo第二十八頁，共五十四頁。第九步在兩結(jié)扎線之間切斷闌尾原膜，近端系膜再結(jié)扎或續(xù)扎一道。（剪系膜時，系膜可留稍長）CompanyLogo第二十九頁，共五十四頁。第十步用血管鉗壓榨闌尾根部，在壓榨處用1號絲線單純結(jié)扎兩道，兩道結(jié)扎線應(yīng)稍有間距。CompanyLogo第三十頁，共五十四頁。第十一步在結(jié)扎線遠端0．5cm處夾一把血管鉗，緊貼血管鉗切斷闌尾，用蘸純石炭酸和酒精、鹽水的三根棉簽（俗稱三棒）先后沾洗闌尾殘端。CompanyLogo第三十一頁，共五十四頁。第十二步距闌尾根部0．5cm處的盲腸壁的漿肌層作荷包縫合，收緊荷包時，助手用血管鉗將闌尾殘端向內(nèi)送埋。CompanyLogo第三十二頁，共五十四頁。第十三步檢查闌尾殘端和闌尾系膜結(jié)扎點無出血后，用1號絲線間斷縫合腹膜。如已穿孔，腹腔膿液較多，或已形成局限性膿腫，應(yīng)放橡皮管引流。CompanyLogo第三十三頁，共五十四頁。第十四步?jīng)_洗傷口、分層間斷縫合腹橫肌和腹內(nèi)斜肌肌膜。CompanyLogo第三十四頁，共五十四頁。第十五步分層間斷縫合腹外斜肌膜、皮膚。固定引流管。CompanyLogo第三十五頁，共五十四頁。特殊情況下闌尾切除處理逆行切除方法。間斷縫合漿肌層內(nèi)翻包埋闌尾殘端。盲腸壁的荷包縫合加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。CompanyLogo第三十六頁，共五十四頁。急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫：超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗引流，必要時手術(shù)切開引流。內(nèi)、外瘺形成：擴大引流或切除瘺管。門靜脈炎:抗感染。CompanyLogo第三十七頁，共五十四頁。闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥出血切口感染腹腔膿腫腸瘺闌尾殘株炎粘連性腸梗阻CompanyLogo第三十八頁，共五十四頁。特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎特點比較少見厭食、嘔吐、腹瀉和脫水等發(fā)熱及白細胞計數(shù)升高均不明顯誤診率、穿孔率、死亡率高治療原則是早期切除闌尾CompanyLogo第三十九頁，共五十四頁。小兒急性闌尾炎特點及治療原則1.病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等。2.右下腹體征不明顯。3.穿孔率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均也較高。4.早期切除闌尾。CompanyLogo第四十頁，共五十四頁。妊娠期急性闌尾炎特點:難于診斷，易致流產(chǎn)和早產(chǎn)。盲腸闌尾被子宮推壓上移大網(wǎng)膜難以包裹炎癥的闌尾壓痛和肌緊張等體征不夠明顯腹膜炎不易局限而在上腹部擴散治療原則：闌尾切除術(shù)為主圍手術(shù)期加用黃體酮手術(shù)切口須偏高減少對子宮的刺激用廣譜抗生素臨產(chǎn)期可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù)CompanyLogo第四十一頁，共五十四頁。老年人急性闌尾炎主訴不強烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變中，體溫和白細胞不高B超、診斷性腹穿等方法協(xié)助診斷。及時手術(shù)治療處理內(nèi)科疾病CompanyLogo第四十二頁，共五十四頁。2.慢性闌尾炎大多數(shù)為急性闌尾炎轉(zhuǎn)化而來。少數(shù)為異物或先天性扭曲、粘連、淋巴濾泡過度增生引起。淋巴細胞和嗜伊紅細胞為主的慢性炎性細胞浸潤。CompanyLogo第四十三頁，共五十四頁。慢性闌尾炎臨床表現(xiàn)和診斷常具有典型的急性闌尾炎發(fā)作病史。反復(fù)發(fā)作的右下腹隱痛和不適感。胃腸道功能紊亂。右下腹固定的局限性壓痛。X線鋇餐檢查異常。CompanyLogo第四十四頁，共五十四頁。慢性闌尾炎治療原則手術(shù)切除闌尾必要時探查附近臟器有無病變病理檢查CompanyLogo第四十五頁，共五十四頁。3.闌尾腫瘤闌尾類癌：起源于嗜銀細胞，臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，治療需行右半結(jié)腸切除術(shù)。闌尾腺癌：來源于粘膜腺上皮，臨床表現(xiàn)和處理與闌尾類癌相同。闌尾囊性腫瘤：包括闌尾粘液囊腫(囊腺瘤和囊腺癌)和假性粘液囊腫。CompanyLogo第四十六頁，共五十四頁。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)已有100多年的歷史，是治療急性闌尾炎的經(jīng)典成熟手術(shù)。但腹腔鏡下闌尾切除技術(shù)也日益完善，已成為安全、可靠的治療方法。特別適用于肥胖患者和右下腹疼痛診斷不明的絕經(jīng)前婦女。闌尾炎穿孔并不是該手術(shù)的禁忌證。

CompanyLogo第四十七頁，共五十四頁。腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥1．急性闌尾炎是最主要的適應(yīng)征:包括單純性、化膿性及闌尾頭體部壞疽性闌尾炎。2．右下腹急腹癥懷疑為急性闌尾炎，尤其是絕經(jīng)前婦女，需排除其他疾病者。3．慢性闌尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包括慢性闌尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎、子宮內(nèi)膜異位癥、Crohn病、腸結(jié)核等。在術(shù)前慢性右下腹痛的病因很難明確，通過腹腔鏡闌尾切除術(shù)可全面地觀察闌尾、盆腔、附件和腹腔其他臟器的情況，防止不必要的闌尾切除。CompanyLogo第四十八頁，共五十四頁。4．闌尾炎穿孔，不是該手術(shù)的禁忌證。研究資料表明，具有豐富的傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗和熟練的腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生完全可以勝任此項手術(shù)。5．腹腔鏡闌尾切除術(shù)同樣適用于兒童患者。為保證手術(shù)的安全性，需要兒外科醫(yī)生的參與和配備特殊的兒科腹腔鏡器械。6．對于患有急性闌尾炎的妊娠婦女，是否可采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)還有待臨床研究。有研究者發(fā)現(xiàn)在妊娠前六個月進行該手術(shù)是安全的，此后由于子宮增大高出臍水平，從而影響腹腔鏡手術(shù)的操作。CompanyLogo第四十九頁，共五十四頁。腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)禁忌癥1.近兩年有腹部手術(shù)史或患有其他疾病可能導(dǎo)致腹腔嚴重粘連者。2.伴有心肺等重要臟器疾病無法耐受全身麻醉者。3.膈疝病人。4.凝血功能障礙者。5.妊娠6月以上的婦女。6.闌尾周圍膿腫、闌尾包塊、合并嚴重腹膜炎及嚴重全身感染的急性闌尾炎者。CompanyLogo第五十頁，共五十四頁。腹腔鏡闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術(shù)相同的并發(fā)癥：出血、感染、殘株炎、腸瘺等。特有的并發(fā)癥：穿刺損傷（包括腸管損傷等）、穿刺孔疝、氣體栓塞、二氧化碳蓄積癥、口唇手足麻木、腰背肩部放射痛等。CompanyLogo第五十一頁，共五十四頁。幾點心得：闌尾炎的診斷需要詳細詢問病史，仔細體檢及實驗室檢查結(jié)果，結(jié)合患者年齡、性別及合并癥認真分析，避免不必要的誤診，造成手術(shù)難度增大或延誤診治導(dǎo)致嚴重后果。明確診斷后，排除無法耐受手術(shù)或患者堅決拒絕的病例外，首選手術(shù)治療。術(shù)后需追蹤病理結(jié)果，決定是否需要后續(xù)治療。區(qū)別對待急、慢性闌尾炎。CompanyLogo第五十