骨科結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)SPOT

關(guān)于骨科結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)SPOT第1頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六肺外結(jié)核病占全部結(jié)核病的15%-20%死亡人數(shù)占全部結(jié)核病死亡數(shù)14.1%-17.6%上升趨勢(shì)結(jié)核病……你真正了解嗎？第2頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六新疆結(jié)核病疫情我區(qū)仍然是全國(guó)結(jié)核病高發(fā)省區(qū)之一，每年報(bào)告肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)近5萬例。根據(jù)2010年結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患病率、涂陽肺結(jié)核患病率、菌陽肺結(jié)核患病率分別為全國(guó)平均水平的3.3倍、3倍和3.6倍。關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)核病防治規(guī)劃（2011-2015年）的通知第3頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六WHO潛伏結(jié)核感染管理指南(2014)定義(LTBI)機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌抗原刺激產(chǎn)生的持久性的免疫反應(yīng)，臨床上沒有任何活動(dòng)性結(jié)核的征象.高風(fēng)險(xiǎn)人群HIV感染者、實(shí)體器官移植者、接受TNF-a抑制劑指治療的患者和免疫介導(dǎo)的炎癥性疾?。≧A/SLE和其他自身免疫?。?、透析患者、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，包括HSCT者CDC指南高危患者考慮TST和IGRA任何陽性結(jié)果應(yīng)該被認(rèn)為L(zhǎng)TBI的證據(jù)第4頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六使用抗TNF-a治療前的抗結(jié)核治療(北京胸科醫(yī)院）僅僅T-SPOT結(jié)果陽性，無其它結(jié)核表現(xiàn)，可預(yù)防性抗結(jié)核治療3-6個(gè)月?；煼桨福?/p>

三聯(lián)方案：異煙肼：0.3/日

利福平0.45/日

乙胺丁醇0.75/日兩聯(lián)方案：異煙肼：0.3/日利福平0.45/日用藥前查肝、腎功能、血、尿常規(guī)，用藥后2W、4W，以后每4W復(fù)查一次。療程3-6個(gè)月?？菇Y(jié)核治療4W后開始抗TNF-a治療。第5頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六結(jié)核病診斷技術(shù)分子生物學(xué)介入診斷影像學(xué)結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)病理學(xué)免疫學(xué)第6頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六1.結(jié)核抗原、抗體診斷—簡(jiǎn)便、快速，可以作為結(jié)核病的輔助診斷方法之一，但診斷價(jià)值有限。2011年WHO正式公告禁止2.PPD（TST）試驗(yàn)—傳統(tǒng)的結(jié)核感染檢測(cè)方法易受BCG接種史和非結(jié)核分枝桿菌干擾，特異性低免疫低下患者中，診斷敏感性低

需要2-3天等待時(shí)間免疫學(xué)檢測(cè)手段第7頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六列入美國(guó)、英國(guó)等歐美20多個(gè)國(guó)家結(jié)核診療指南；美國(guó)CDC推薦：BCG接種人群結(jié)核感染檢測(cè)首選；國(guó)內(nèi)專家指南CFDA批準(zhǔn)的使用范圍：檢測(cè)血液樣本中效應(yīng)T細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ的能力，用于診斷結(jié)核桿菌感染。適應(yīng)癥：結(jié)核感染的診斷和活動(dòng)性結(jié)核病的輔助診斷T-SPOT.TB(酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法ELISPOT)第8頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六1.特異性好，不受卡介苗（BCG）接種與環(huán)境分枝桿菌影響；2.靈敏度高，幾乎不受個(gè)體免疫功能低下影響；3.快速，24h報(bào)告結(jié)果；4.對(duì)肺外結(jié)核的診斷尤其有幫助；5.降低醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)，減少帶藥診斷的醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)。方法學(xué)優(yōu)點(diǎn)T-SPOT?.TB診斷性能第9頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六

T-SPOT?.TB臨床性能指標(biāo)特異性只針對(duì)結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群敏感，與絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌和卡介苗（BCG）無交叉反應(yīng)。

美國(guó)FDA數(shù)據(jù)：特異性97.1%(297/306)國(guó)內(nèi)臨床數(shù)據(jù)：特異性94.1%(478/508)靈敏度基本不受免疫力低下/受抑制影響，在肺結(jié)核與肺外結(jié)核患者中均有很高的檢出率。

美國(guó)FDA數(shù)據(jù)：靈敏度95.6%(175/183)國(guó)內(nèi)臨床數(shù)據(jù)：靈敏度95.3%(624/655)第10頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六實(shí)驗(yàn)效果圖陰性結(jié)果陽性結(jié)果空白對(duì)照抗原AESAT-6抗原BCFP10陽性對(duì)照（PHA）24小時(shí)報(bào)告結(jié)果陰性結(jié)果：A抗原或B抗原斑點(diǎn)數(shù)均小于6陽性結(jié)果：A抗原或B抗原斑點(diǎn)數(shù)任意一個(gè)大于等于6，第11頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六實(shí)驗(yàn)結(jié)果解釋陰性結(jié)果意義提示患者體內(nèi)不存在針對(duì)結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞。排除結(jié)核感染——排除結(jié)核病——幫助臨床鑒別診斷陽性結(jié)果意義提示患者體內(nèi)存在針對(duì)結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞，患者存在結(jié)核感染。但是否是活動(dòng)性結(jié)核病，需結(jié)合臨床癥狀和其它檢測(cè)指標(biāo)綜合判斷。結(jié)核感染——結(jié)合臨床綜合判斷——懷疑第12頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六檢測(cè)結(jié)果判讀第13頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六182名ATB疑似患者中，71名分作肺部疾病組，111名分作肺外疾病組（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周淋巴結(jié)、胸膜、骨骼、生殖泌尿系統(tǒng)等）T-SPOT.TB在肺疾病組和肺外疾病組中的靈敏度分別為95.6%和93.3%，特異性分別為69.2%和88.9%。馮云,張文宏等.PLOSONE,2012（IF=3.53）T-SPOT.TB臨床數(shù)據(jù)第14頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六Cho

等在

368

例疑診肺外結(jié)核的患者中研究顯示，T-SPOT.TB在診斷淋巴結(jié)核和骨結(jié)核的敏感性為

93%

，在診斷急性肺外結(jié)核(結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核)的敏感性為

79%

。ChoOH,KimSH,etal.JInfect,2011（IF=4.073）T-SPOT.TB臨床數(shù)據(jù)第15頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六骨結(jié)核的輔助診斷和鑒別診斷

如脊柱結(jié)核與強(qiáng)直性脊柱炎、化膿性脊柱炎、腰椎間盤突出、脊柱腫瘤、退行性脊柱骨關(guān)節(jié)病等的鑒別診斷結(jié)核感染篩查大劑量激素使用抗TNF-a、生物制劑使用前后不明原因發(fā)熱患者的結(jié)核排篩骨科——適應(yīng)范圍T-SPOT.TB在骨科的應(yīng)用第16頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六賈紅彥,張宗德等，北京胸科醫(yī)院，DiagnMicrobiolInfectDis,2013γ干擾素釋放試驗(yàn)在骨關(guān)節(jié)結(jié)核病診斷中的

應(yīng)用價(jià)值研究骨科臨床應(yīng)用（一）第17頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六特點(diǎn)結(jié)核n(%)非結(jié)核n(%)n=86n=24合并其他部位結(jié)核肺結(jié)核11（12.8）0腎臟結(jié)核4（4.7）0病灶位置脊柱59(68.6)14(58.3)髖關(guān)節(jié)8(9.3)2(8.3)膝關(guān)節(jié)6(7.0)2(8.3)肘關(guān)節(jié)3(3.5)3(12.5)手關(guān)節(jié)1（1.2）1（4.2）踝關(guān)節(jié)3(3.5)0骶髂關(guān)節(jié)2（2.3）0肩關(guān)節(jié)2（2.3）0肋骨1（1.2）0股骨1（1.2）2（8.3）確診骨關(guān)節(jié)結(jié)核病非活動(dòng)性結(jié)核病例數(shù)8624分類細(xì)菌培養(yǎng)確診疑似結(jié)核病2660確診病例（培養(yǎng)陽性者）、疑似結(jié)核?。ńM織活檢或發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫并且抗結(jié)核治療有效）和非活動(dòng)性結(jié)核病患者（確診為其他疾病、未抗結(jié)核治療而病情好轉(zhuǎn)）H.Jia,etal.DiagnMicrobiolInfectDis,2013第18頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六H.Jia,etal.DiagnMicrobiolInfectDis,2013將86名骨關(guān)節(jié)結(jié)核病患者根據(jù)其病程，即住院前出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，將研究對(duì)象分為四組：﹤6月、6-12月、12-24月、﹥24月，T-SPOT.TB試驗(yàn)在上述四組中的敏感度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。T-SPOT.TB試驗(yàn)在確診110名懷疑骨關(guān)節(jié)結(jié)核病患者中的診斷準(zhǔn)確性類型（n)細(xì)菌培養(yǎng)確診（26）疑似結(jié)核病（60）脊柱結(jié)核（59）四肢關(guān)節(jié)結(jié)核（27）敏感度%100%91.7%98.3%85.2%P﹤0.05P﹤0.05第19頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六H.Jia,etal.DiagnMicrobiolInfectDis,2013T-SPOT試驗(yàn)的敏感度遠(yuǎn)高于痰涂片抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和實(shí)時(shí)熒光定量PCR（P﹤0.05）。

T-SPOT.TB可作為骨關(guān)節(jié)結(jié)核病診斷的重要輔助工具。T-SPOT.TB試驗(yàn)和其他診斷方法在110名懷疑骨關(guān)節(jié)結(jié)核病患者診斷中的準(zhǔn)確性比較方法敏感度,%(n)特異度,%(n)痰涂片抗酸染色19.7(15/76)100(16/16)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)34.2(26/76)100(16/16)實(shí)時(shí)熒光定量PCR36.8(28/76)93.8(15/16)T-SPOT.TB試驗(yàn)94.2(81/86)*70.8(17/24)第20頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六討論骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的診斷仍然是一個(gè)難以解決的問題在炎癥部位進(jìn)行組織和滑膜活檢是最快捷的診斷方法，但該方法有創(chuàng)傷性痰涂片抗酸染色的敏感度為19.7%，原因在于骨關(guān)節(jié)結(jié)核病患者所檢測(cè)的樣本中細(xì)菌載量低結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的敏感度僅為34.2%，且該試驗(yàn)耗時(shí)較長(zhǎng)，大約需要4-8周時(shí)間才能得到結(jié)果實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)的敏感度為36.8%，在病原學(xué)確診的患者中可達(dá)61.5%，造成該試驗(yàn)敏感度低的原因除標(biāo)本的細(xì)菌載量低外，還有可能因?yàn)椴≡畈课患?xì)菌分布不均導(dǎo)致檢測(cè)標(biāo)本中無結(jié)核分枝桿菌存在T-SPOT.TB試驗(yàn)敏感度（94.2%）顯著高于痰涂片抗酸染色（19.7%）、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（34.2%）和實(shí)時(shí)熒光定量PCR（36.8%）H.Jia,etal.DiagnMicrobiolInfectDis,2013第21頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法(ELISPOT)檢測(cè)在骨結(jié)核中的診斷價(jià)值骨科臨床應(yīng)用（二）LaiCC,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2011第22頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六C.-C.Lai,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2011結(jié)核性骨關(guān)節(jié)炎患者ELISPOT檢測(cè)結(jié)果ELISPOT檢測(cè)診斷骨結(jié)核(包括確診與臨床診斷)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為86.7%（13/15），61.9%（13/21），61.9%（13/21），和86.7%（13/15）?；颊呃龜?shù)(%)確診結(jié)核(n=12)臨床診斷結(jié)核(n=3)確診＋臨床診斷結(jié)核(n=15)ELISPOT檢測(cè)陽性例數(shù)(%)11(91.6)2(66.7)13(86.7)ELISPOT檢測(cè)陰性例數(shù)(%)1(8.4)1(33.3)2(13.3)2007年3月至2010年6月，本研究共納入臺(tái)灣一所三級(jí)保健醫(yī)院36例疑診骨結(jié)核的患者（21例排除結(jié)核）第23頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六C.-C.Lai,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2011敏感性的差異可能由于不同部位結(jié)核所致的免疫反應(yīng)程度不同。ELISPOT檢測(cè)可輔助診斷骨結(jié)核，陰性結(jié)果可排除脊柱結(jié)核變量脊柱結(jié)核關(guān)節(jié)結(jié)核確診結(jié)核(n=7)臨床診斷結(jié)核(n=2)確診+臨床診斷結(jié)核(n=9)確診結(jié)核(n=5)臨床診斷結(jié)核(n=1)確診+臨床診斷結(jié)核(n=6)ELISPOT檢測(cè)陽性例數(shù)(%)7(100.0)2(100.0)9(100.0)4(80.0)0(0.0)4(66.7)ELISPOT檢測(cè)陰性例數(shù)(%)0(0.0)0(0.0)0(0.0)1(20.0)1(100.0)2(33.3)ELISPOT檢測(cè)對(duì)不同部位結(jié)核性骨關(guān)節(jié)炎的診斷效能第24頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六對(duì)疑似肺外結(jié)核患者進(jìn)行T-SPOT.TB檢測(cè)。針對(duì)不同感染部位的T-SPOT.TB檢測(cè)靈敏性如下表所示：骨科臨床應(yīng)用（三）Choetal.JournalofInfection(2011)63,362-369作者認(rèn)為：“這些結(jié)果表明，不管免疫狀態(tài)如何和培養(yǎng)陽性與否，T-SPOT.TB檢測(cè)有助于排除像淋巴結(jié)結(jié)核和骨關(guān)節(jié)結(jié)核一類的慢性結(jié)核病。其中15例為脊柱結(jié)核第25頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)(ELISPOT)在非典型脊柱結(jié)核感染診斷中的應(yīng)用評(píng)價(jià)骨科臨床應(yīng)用（四）廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

骨科

袁凱TheBrazilianJournalofInfectiousDiseases,2013;17(5):529-537非典型性脊柱結(jié)核病情隱蔽，病變緩慢，早期臨床癥狀、影像學(xué)診斷不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查成為診斷非典型性脊柱結(jié)核必不可少的方法第26頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六患者例數(shù)(%)靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值ELISPOT(%）82.8%、81.3%、80.0%和83.9%PPD(%)病灶抗酸桿菌涂片58.6%、59.4%、56.7%和61.3%37.5%納入65例患者，確診結(jié)核(n=18)

臨床診斷結(jié)核(n=11)

排除結(jié)核(n=32)第27頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六

在脊柱結(jié)核病感染的發(fā)展早期，臨床癥狀未能完全表現(xiàn)出來，除了有明顯的骨破壞和椎間隙的變窄，平片的診斷作用非常有限的。

在非典型脊柱結(jié)核感染椎體炎癥期（未有明顯骨破壞和椎旁膿腫形成），MRI的診斷價(jià)值受到很大限制。3名疑難病例T-SPOT能為非典型性脊柱結(jié)核感染患者提供有效的輔助診斷：結(jié)核病接觸史合并肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀PPDMRI和PET-CTT-SPOT術(shù)前或術(shù)中病灶活檢穿刺無無無陰性考慮脊柱腫瘤可能性大陽性結(jié)核改變病理學(xué)檢查結(jié)果與ELISPOT試驗(yàn)結(jié)果有著較好的一致性（к=0.506）。第28頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六結(jié)核感染篩查

抗TNFα治療前篩查指南多個(gè)國(guó)家指南建議在抗TNF-ɑ治療開始前，應(yīng)采用T-SPOT.TB方法進(jìn)行結(jié)核感染篩查卡介苗（BCG）接種人群結(jié)核感染檢測(cè)首選——美國(guó)CDC推薦瑞士關(guān)于抗TNF-α治療前篩查結(jié)核潛伏感染的指南中建議要求所有接受抗TNF-α治療患者在治療前都應(yīng)該進(jìn)行結(jié)核病檢測(cè)和潛伏感染的篩查篩查應(yīng)該基于既往史，X攝片和γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（T-SPOT.TB方法）第29頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六《依那西普治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的專家建議》2010生物制劑使用前，應(yīng)排除活動(dòng)性結(jié)核病(包括肺結(jié)核和肺外結(jié)核)及結(jié)核潛伏感染者。核)及結(jié)核潛伏感染者?！队⒎蚶鲉慰怪委燁愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的參考意見》2012.12可用的輔助診斷方法可考慮用結(jié)核抗原特異性IFN-γ釋放試驗(yàn)(IGRA)。其中以T-SPOT敏感性(88％)和特異性(82％)最高，而TST為65％和75％。對(duì)T-SPOT陽性者，高度懷疑結(jié)核感染的可能，應(yīng)予抗結(jié)核治療?！比?、結(jié)核感染篩查

用藥前篩查相關(guān)指南第30頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六(FUO,feverunknownorigin):①發(fā)熱時(shí)間持續(xù)≥3周；②體溫多次＞38.3℃；③經(jīng)≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科2004年至2010年收治的997例不明原因發(fā)熱患者的病因分析顯示，感染性疾病一直是最主要的病因，占479例(48.0%)，其中結(jié)核病占45.3%(217/479)侍效春,劉曉清等.ChinMedJ,2013（IF=0.901）三、結(jié)核感染篩查

不明原因發(fā)熱篩查第31頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六T-SPOT檢測(cè)結(jié)果的臨床意義解讀T-SPOT陰性結(jié)果：陰性檢測(cè)結(jié)果代表目前機(jī)體沒有

MTB特異抗原致敏的

T淋巴細(xì)胞，即受檢者目前未感染

MTB。臨床診斷上首選排除結(jié)核病的診斷，尤其是在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)、免疫功能正常人群及無可靠依據(jù)診斷結(jié)核病時(shí)，在可能的診斷排序上，結(jié)核病應(yīng)列在其他疾病之后。中華結(jié)核和呼吸雜志2014年10月第37卷第10期高孟秋第32頁，共36頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六

二．T-SPOT陽性結(jié)果：

臨