骨筋膜室綜合征

關(guān)于骨筋膜室綜合征第1頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六一、概念：四肢的肌肉被其周圍的肌間隔、骨間膜及骨骼所包繞和分隔，形成一個密閉的筋膜室。當(dāng)其中的壓力增高時，就會影響血液循環(huán)及組織功能，最后可導(dǎo)致肌肉壞死、神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重者可引起腎功能衰竭，甚至死亡，稱骨筋膜室綜合征。第2頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六二、病因：（一）血管內(nèi)因素：1、多為主干動脈損傷或血栓形成，血流阻斷部分在筋膜室外，如肱骨髁上骨折損傷肱動脈、股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端骨折損傷腘動脈，而誘發(fā)前臂或小腿骨筋膜室綜合征。2、主干靜脈損傷或結(jié)扎后，可在其側(cè)支循環(huán)中發(fā)生廣泛凝血，遠(yuǎn)側(cè)靜脈壓急驟上升，大量血漿和液體從遠(yuǎn)側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)滲出，使筋膜室內(nèi)肌肉嚴(yán)重水腫而誘發(fā)；較少見。3、主干動、靜脈同時損傷，如斷肢再植，肢體缺血時間長也可發(fā)生。第3頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六（二）血管外因素：系肢體局部受壓和損傷引起，是臨床上最常見的，可分為：1、筋膜室內(nèi)部容積銳減：1）肢體包扎過緊或使用石膏、夾板、繃帶固定時，因包扎過緊，使筋膜室容積受壓，變小，室內(nèi)壓升高。2）肢體局部受壓，各種重物壓埋肢體，昏迷或酗酒后沉睡壓迫肢體。第4頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六2、筋膜室內(nèi)的內(nèi)容物體積驟增最常見：1）直接損傷：局部軟組織受到嚴(yán)重擠積壓或挫捻傷，致肌肉和軟組織嚴(yán)重水腫，容積驟增。2）缺血反應(yīng)：缺血使毛細(xì)血管內(nèi)膜損傷，滲透性增加，發(fā)生嚴(yán)重水腫，體積驟增。3）自發(fā)性筋膜綜合征，劇烈運(yùn)動或長途行走后發(fā)生，為亞急性或慢性過程，停止活動后，可自行緩解。4）醫(yī)源性因素：有報道說因脛骨內(nèi)輸液引起。第5頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六三、局部應(yīng)用解剖（一）大腿和上臂的筋膜較薄，富有彈性且較松弛，故受壓后不易發(fā)生骨筋膜室綜合征。小腿和前臂的筋膜厚、韌、缺乏彈性，且均有雙骨和骨間膜，故易發(fā)生。（二）肌肉血供方式不同，導(dǎo)致肌肉對缺血的耐受性及壞死范圍的差異。其中，由一根主干動脈供血的肌肉易受損，如脛前肌血管分布，來自脛前動脈，因趾伸、拇長伸肌的血管分布來自脛前、后動脈，因而脛前肌與趾長、拇長伸肌更易發(fā)生缺血病變。第6頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六（三）筋膜間隔區(qū)解剖：1、小腿有四個骨筋膜室間隔區(qū)：1）前室：位于小腿前外側(cè)、脛腓骨之間。室內(nèi)有脛前肌、趾長伸肌、拇長伸肌、脛前動、靜脈及腓深神經(jīng)。2）外側(cè)室：位于腓骨外側(cè)，有腓骨長、短肌。3）后淺室：小腿后方淺層，有腓腸肌和比目魚肌。4）后深室：小腿后方深層，有脛后肌、趾長屈肌、拇長屈肌、脛后動、靜脈、神經(jīng)和腓動、靜脈。2、前臂骨筋膜室間隔區(qū)分為掌側(cè)和背側(cè)。分別容納手與腕的屈、伸肌。掌側(cè)分淺、深兩室，分別容納旋前園肌和指屈淺、深肌。第7頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六奈特解剖第8頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六奈特解剖小腿橫斷面第9頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六四、缺血狀態(tài)下神經(jīng)、肌肉的病理變化：肌肉組織通常在20℃條件下，缺血10小時，即可發(fā)生不可逆性功能喪失，最終導(dǎo)致肌萎縮。肌缺血4小時后，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿，導(dǎo)致腎功損害。不完全缺血在24小時后，血供恢復(fù)，變性之肌肉仍可再生，恢復(fù)部分功能。

第10頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六動脈損傷引起肢體缺血，因肌細(xì)胞缺氧，引起其變性，一旦血管修復(fù)血運(yùn)重建后，變性的肌肉必然產(chǎn)生水腫，缺血時間越長，變性愈嚴(yán)重，水腫越加劇。于是必然引起間隙壓力增高。若靜脈阻斷，血液回流受阻，除引起組織缺氧外，小靜脈和毛細(xì)血管壓力也增高，致使?jié)B出增加，細(xì)胞間隙發(fā)生高度水腫，同樣也產(chǎn)生筋膜間隙壓力增高。

第11頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六筋膜間隙內(nèi)小血管損傷，出血形成血腫或局部肌肉組織擠壓、挫傷引起一系列炎性反應(yīng)滲出和細(xì)胞水腫，以上三種情況產(chǎn)生的筋膜間隙壓力增高，達(dá)到一定程度時，最終可造成肌細(xì)胞壞死、液化，甚至造成整個肢體缺血壞死。

第12頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六值得引起注意的是，筋膜間隙壓力增高，肌肉缺血在進(jìn)行性發(fā)展，然而初期皮膚色澤往往正常，并可觸及肢端動脈搏動，這是因?yàn)槠つw的血液循環(huán)是處于筋膜之外，一般在初期不受影響，同時動脈主干壓力較高，在早期不至于完全阻斷，但隨著壓力逐漸增高，可造成脈搏消失，皮膚缺血、壞死，繼而可導(dǎo)致肢體壞死，并可合并產(chǎn)生感染，如發(fā)展成敗血癥或腎功能衰竭將危及生命。第13頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六六、關(guān)于間隔區(qū)內(nèi)組織壓力升到何種程度，才會出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的研究：一般認(rèn)為組織內(nèi)壓力和動脈舒張壓相等時，則會引起組織內(nèi)血流中斷。觀察發(fā)現(xiàn)，組織壓較動脈舒張壓低10-30毫米汞柱（），即已達(dá)到小動脈的臨界閉合壓力。小動脈內(nèi)血液停止流動，導(dǎo)致組織缺血。如病人血壓偏低，則組織壓不需升高很多，即可影響組織的血液灌注。如舒張壓處于正常時，即80㎜Hg,則30㎜Hg的組織壓不會影響血液的組織供應(yīng)。

第14頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六當(dāng)血流停止30秒后，神經(jīng)功能即出現(xiàn)異常，如持續(xù)缺血達(dá)12-24小時，則其功能將完全喪失。第15頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六五、關(guān)于組織壓力升高能造成組織血液灌注不足的解釋：（一）有人通過實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，間隔區(qū)內(nèi)壓力上升可引起動脈痙攣。（二）血管臨界閉合壓，這是Burton（1951）提出的一個概念。該氏指出，小動脈管徑較小，但管壁張力大，因此一定要有較大的血管壁內(nèi)外壓力差（小動脈壓減去組織壓），才能保持開放。如果組織內(nèi)的壓力上升或小動脈的壓力下降到一定程度，以致上述臨界壓力差不復(fù)存在，則小動脈發(fā)生關(guān)閉。第16頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六（三）靜脈壁軟組織內(nèi)壓力超過靜脈壓力，則為使靜脈塌陷，但如果繼續(xù)有血液來自毛細(xì)血管，則靜脈壓會逐漸上升，直到高于周圍組織的壓力時，靜脈管壁開放，重新恢復(fù)血流。此時的靜脈壓較正常高，使得動、靜脈的壓力差變小，對組織的血流不利。研究表明在發(fā)生骨筋膜室綜合征時，以上三種情況可能同時存在。第17頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六六、關(guān)于間隔區(qū)內(nèi)組織壓力升到何種程度，才會出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的研究：一般認(rèn)為組織內(nèi)壓力和動脈舒張壓相等時，則會引起組織內(nèi)血流中斷。觀察發(fā)現(xiàn)，組織壓較動脈舒張壓低10-30毫米汞柱（），即已達(dá)到小動脈的臨界閉合壓力。小動脈內(nèi)血液停止流動，導(dǎo)致組織缺血。如病人血壓偏低，則組織壓不需升高很多，即可影響組織的血液灌注。如舒張壓處于正常時，即80㎜Hg,則30㎜Hg的組織壓不會影響血液的組織供應(yīng)。

第18頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六反之，如病人處于低血壓，肯定會使血流停止，而造成組織缺血。高血壓的病人，則可耐受較高的組織壓，而不致發(fā)生缺血、壞死。Ashton的觀察，在血壓和血管張力均屬正常的情況下，使得組織內(nèi)血液循環(huán)停止的組織壓在前臂為55毫米汞柱（7.26KPa），在小腿為65㎜Hg（8.6KPa），正常筋膜間隔室內(nèi)組織壓，前臂為9㎜Hg（1.2KPa）。小腿為15㎜Hg（8.6KPa）。有人認(rèn)為血壓正常的人，組織壓升至40-60毫米汞柱時，即有出現(xiàn)使組織微循環(huán)減慢或完全停止。

第19頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六七、臨床表現(xiàn)與診斷：（一）全身情況：一般均表現(xiàn)為局部病征，嚴(yán)重病例可有體溫升高，脈率增快，血壓下降，白細(xì)胞增多，肌紅蛋白尿及腎衰等。第20頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六（二）局部體征：1、疼痛：由于神經(jīng)對缺血最為敏感，常為最早出現(xiàn)的癥狀，開始為麻木、異常感和疼痛。性質(zhì)為深在、廣泛、劇烈、進(jìn)行性灼痛。晚期缺血嚴(yán)重，以致神經(jīng)功能完全喪失，也可以感覺消失，而無疼痛，疼痛常為最早的唯一的主訴。2、腫脹：早期多不顯著，可見表面皮膚稍紅，溫度稍高，有者可見張力水泡。3、局部壓痛顯著：張力增高，有硬韌感，缺乏彈性。第21頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六4、感覺異常：受累神經(jīng)支配區(qū)感覺過敏或遲鈍，兩點(diǎn)分辨覺消失。5、受累肌肉肌力減弱，逐漸消失，被動牽拉可引起劇痛。為了便于記憶，歸納為5“P”征：Pain(疼痛)、Pallor(蒼白或大理石花紋變)、Paresthesia(感覺異常)、Paralysis(麻痹)、Pulselessness(無脈)。一旦5“P”征均出現(xiàn)，肌肉多已壞死，即使切開減壓，仍將發(fā)生肢體不同程度的功能障礙。第22頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六（三）組織壓測量：當(dāng)診斷不肯定，可以通過測量患處組織壓，來決定是否需做減壓性筋膜切開術(shù)。方法：將一針頭連在塑料管上，另一頭接20ml注射器，并通過三通接頭與水銀血壓機(jī)相通。測量時，先將針頭一側(cè)塑料管內(nèi)充一部分鹽水，將注射器針?biāo)ǔ榭昭醯?5ml處，將針頭插入欲測定組織壓的肌肉中，向下推動針?biāo)?，使三通接頭開放，當(dāng)所加壓力稍大于組織壓時，在塑料管中的鹽水即注入肌肉內(nèi)，鹽水柱能見到移動，，此時的壓力，從血壓機(jī)上讀出。第23頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六正常組織壓：前臂為9㎜Hg，小腿為15㎜Hg，當(dāng)前臂組織壓超過20㎜Hg，小腿超過30㎜Hg，當(dāng)組織壓升高至與舒張壓之間的差，只有10-20㎜Hg時，應(yīng)緊急切開深筋膜減壓。第24頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六注意事項(xiàng)：1、加壓不可太快，否則難讀準(zhǔn)數(shù)，誤差為3㎜Hg；2、皮膚嚴(yán)格消毒、局麻；3、針應(yīng)準(zhǔn)確穿透深筋膜，進(jìn)入室內(nèi)，不宜過深；4、每次測壓2-3個數(shù)據(jù)，力求準(zhǔn)確；5、同室的另一部位復(fù)測一次；6、肌肉收縮影響結(jié)果。第25頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六八、減壓性筋膜切開術(shù)的治療原理、手術(shù)時機(jī)和方法：（一）原理：由于骨筋膜室綜合征是間隔區(qū)內(nèi)壓力上升所致，合理的治療當(dāng)然是早期徹底切開筋膜減壓，使間隔內(nèi)組織壓下降，使靜脈血液回流，使動靜脈壓差加大，有利于動脈血運(yùn)。組織壓下降后，可以使小動脈重新開放（由于小動脈內(nèi)外的壓力差變?。M織重新得到血液供應(yīng)，消除缺血狀態(tài)。第26頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六組織壓下降后，反射性的血管痙攣也可解除，并將使變性壞死組織的毒性物質(zhì)、血鉀得到良好的引流。由此可見，早期徹底切開受累間隔區(qū)的筋膜，是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生壞死，并防止發(fā)生永久性肢體功能損害的唯一有效方法。第27頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六以往在治療骨筋膜室綜合征的時，主張?zhí)Ц呋贾?，認(rèn)為可有利于靜脈回流，實(shí)際它是一種錯誤的辦法，不僅無效反而會加重已有的病變。因?yàn)樘Ц呋贾?，會降低肢體內(nèi)動脈的血壓，在組織壓力增大的情況下，動脈壓力的下降，會導(dǎo)致小動脈的關(guān)閉，進(jìn)而加重了組織的缺血。在組織壓高于靜脈壓得情況下，抬高患肢也達(dá)不到促進(jìn)靜脈回流的作用。第28頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六更有人認(rèn)為，切開減壓會造成較大的開放傷口，容易引起感染。事實(shí)上切開減壓可減少或防止組織壞死，減少失去活力的組織，反而不易發(fā)生感染。此外，組織缺血的時候愈短，恢復(fù)血運(yùn)后的組織腫脹愈輕，受累的間隔區(qū)愈多，缺血的時間愈長，肌肉缺血后，分解的肌紅蛋白愈多，容易出現(xiàn)肌紅蛋白尿和繼而引起的腎功能衰竭，因此更說明早期徹底切開減壓的必要。第29頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六（二）手術(shù)時機(jī)可通過臨床表現(xiàn)結(jié)合測定患處組織壓來判斷。（三）手術(shù)方法：要達(dá)到徹底減壓間隔區(qū)的目的，就要把覆蓋該間隔區(qū)內(nèi)的筋膜徹底完全切開，因?yàn)榻M織和液體不一樣，只切開一個小口，達(dá)不到減壓的目的。第30頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六1、小腿骨筋膜室綜合征手術(shù)：1）外側(cè)切口：自腓骨小頭至外踝尖連一直線，將其分為五等份，取其2、4段為切口，切開皮膚、皮下組織后，于皮下組織與筋膜間向1、3、5段潛行分離后，分別縱行切開脛前間隙和外側(cè)間隙之筋膜。在處理上部筋膜時，勿傷及腓總神經(jīng)。第31頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六2）內(nèi)側(cè)切口：自脛骨內(nèi)髁后緣至內(nèi)踝后緣連一直線，分為五等分，取其2、4段為切口，手術(shù)方法同外側(cè)切口，注意避開切口前緣的大隱靜脈。切開淺后間隙后，將小腿三頭肌向外推，暴露深后間隙后側(cè)筋膜，經(jīng)分離后將其剪開，勿傷及脛后動、靜脈及神經(jīng)。手術(shù)切口盡量避開骨折處，防止骨折端開放外露，術(shù)后切口不縫合，復(fù)以凡士林紗布，傷口延期縫合或游離皮片移植。第32頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六3）腓骨切除，筋膜切開術(shù)：切口自腓骨小頭下二指至外踝上四指，切開皮膚、皮下組織，續(xù)切開外側(cè)間隙筋膜，將腓骨長、短肌向前牽開，注意保護(hù)好腓骨頸部交叉通過的腓總神經(jīng)，向后方切開淺后間隙，暴露腓骨后，將骨膜縱行切開，行骨膜下剝離，充分暴露腓骨干，于外踝上8-10厘米及腓骨頸兩處分別用線鋸鋸斷，取出腓骨干。第33頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六骨膜深層壁為深后間隙，前壁為脛前間隙。兩壁縱行切開后，即將深后間隙及脛前間隙打開，傷口處理同前。此手術(shù)可較順利地將四個間隙達(dá)到減壓，但患者常不愿意接受。第34頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六第一種方法是Mubarak雙切口筋膜切開減壓術(shù)。首先切口來解決兩個后方間室?？v向長切口，體表位置為脛骨后內(nèi)側(cè)緣后方2cm處。如下圖

第35頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六打開后淺間室，打開后淺間室的時候與打開后深間室的切口平行，位于后方2cm即可，如下圖。

第36頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六其次是切開前、外側(cè)兩個間室。切口位于腓骨干前方約2cm。切口應(yīng)足夠長，以暴露充分整個間室。切口大致位于小腿前肌間隔，以充分顯露兩個間室。如下圖。

第37頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六在前間室的筋膜上作切口，打開前間室。注意保護(hù)皮神經(jīng)。如下圖。

第38頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六外側(cè)間室的筋膜切開應(yīng)與腓骨干長軸平行。切口向外踝方向延伸可以避免損傷腓淺神經(jīng)。如下圖。

第39頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六第二種方法：單切口。

Matsen筋膜切開術(shù)。

A):切口從腓骨頸到外踝。要特別注意保護(hù)近端的腓總神經(jīng)，切口和遠(yuǎn)端的腓淺神經(jīng)。

B):打開外側(cè)間室

第40頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六C）：牽開前方皮膚，暴露并切開前間室的筋膜。注意腓淺神經(jīng)！如下圖

第41頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六D):牽開后方皮膚，暴露并切開后間室的筋膜。

第42頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六E）：將外側(cè)間室牽向前側(cè)，將比目魚肌從腓骨上松解，顯露后深筋膜室，通過活動大腳趾可以確認(rèn)后深筋膜間室被切開。

第43頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六到達(dá)深筋膜后，打開深間室。要特別注意行走于淺筋膜中的大隱靜脈和隱神經(jīng)。深層分離要特別注意肌肉后方的脛后血管神經(jīng)束。如下圖。

第44頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六2、前臂骨筋膜室綜合征手術(shù)：1）前臂掌室：切口起自肘窩上方和肱骨內(nèi)上髁外側(cè)，斜過肘窩至前臂外上方，旋前園肌、屈肌肌腹處，再轉(zhuǎn)向內(nèi)，抵達(dá)前臂中下1/3交界的中線，再直向下，在掌長肌內(nèi)側(cè)延伸，達(dá)近側(cè)腕橫紋，最后達(dá)手掌中部。

第45頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六切開深筋膜，打開腕管，避免切斷皮下淺靜脈。若正中神經(jīng)支配區(qū)有感覺障礙，手內(nèi)在肌部分癱瘓，應(yīng)充分解除卡壓，如手腫脹明顯，大小魚際肌張力高，可自掌心處作兩個切口，分別切開大小魚際肌深筋膜。第46頁，共53頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期六2）前臂背側(cè)室：切口自肱骨外髁遠(yuǎn)側(cè)2厘米處開始，直線向腕中線延伸7-10厘米，切開深筋膜，如手背腫脹重