骨髓移植的護理

關(guān)于骨髓移植的護理第1頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六2022/12/82第2頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六2022/12/83第3頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六2022/12/84第4頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六2022/12/85第5頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六2022/12/86第6頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

骨髓移植(Bonemarrowtransplantation)

第7頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六概念

骨髓移植（BMT）是指將異體或自體的骨髓植入到受者體內(nèi)，使其造血及免疫功能得以恢復(fù)。

第8頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

BMT可分為三類:1同基因骨髓移植（syn-BMT)2異基因骨髓移植（Allo-BMT）3自體骨髓移植（ABMT）下面重點介紹異基因骨髓移植

第9頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六適應(yīng)證

1．急性非淋巴細胞白血?。ˋNLL）

2．急性淋巴細胞白血病（ALL）

3．慢性粒細胞白血?。–ML）

4．骨髓增生異常綜合征（MDS）

5．多發(fā)性骨髓瘤（MM）

第10頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

6．毛細胞白血?。℉CL）

7．少見類型白血病

8．惡性淋巴瘤

9．再生障礙性貧血

10．其它：如重癥聯(lián)合免疫缺陷病（SCTD、地中海貧血、嚴重的難治性自身免疫性疾病等。

適應(yīng)證第11頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

移植方法第12頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六供體的選擇第13頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六供體的準備

①HLA配型

②混合淋巴細胞培養(yǎng)（MLC）

③血常規(guī)、血小板、ABO血型

④紅細胞其它血型與同功酶

⑤心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢查

短期住院或留觀，身體準備心理準備：心理反應(yīng)、心理疏導(dǎo)第14頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

⑥血生化檢查

⑦肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查

⑧巨細胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）、水痘帶狀皰疹病毒（HZV）、EB病毒抗體檢查

供體的準備第15頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六受體的準備1．移植前，要對骨髓移植受者進行全面檢查和準備，包括：

①原發(fā)病的情況

②重要臟器功能（如心、肺、肝、腎）檢查

③清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮膚等處的慢性感染灶。

④供受者之間進行HLA配型和混合淋巴細胞培養(yǎng)

第16頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六⑤受者的血型（ABO血型及其它血型）

⑥肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查

⑦巨細胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）、水痘帶狀皰疹病毒（HZV）、EB病毒抗體檢查

受體的準備第17頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

全環(huán)境保護（TotalEnviromentProtection，TEP）第18頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六為了盡量減少病人致病菌的負荷，使骨髓移植過程中感染的發(fā)生率降低到最低程度，必須對病人施行全環(huán)境保護。

第19頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六2022/12/820全環(huán)境保護第20頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

①入層流室前3日口服腸道抗生素（新霉素）

②

皮膚清潔消毒和眼、耳、口腔、鼻、臍、外陰等部位的消毒③住空氣層流病房（LAFR）④

進入LAFR前給患者服用緩瀉劑及肥皂水清潔灌腸等

⑤無菌飲食第21頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六4．預(yù)處理（ConditionalRegimen）

預(yù)處理是指受者需常規(guī)接受骨1個療程超劑量的化療及放療。第22頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六其主要作用和意義有：

①殺滅白血病及腫瘤細胞（對白血病及惡性腫瘤患者）②抑制機體的免疫功能，減少或消滅受者對植入骨髓的排斥反應(yīng)，利于骨髓細胞的順利植入

③使受者骨髓細胞龕騰空，以利造血細胞植入。

第23頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

骨髓移植常用的預(yù)處理方法有：

①全身照射（Totalbodyirradiation，TBI）

②抗腫瘤化學(xué)藥物治療，常用藥物有環(huán)磷酰胺、馬法蘭、卡氮芥、馬利蘭、米托蒽醌等多種藥物。

③局部放射治療

鼓勵病人補液>4000Ml/d以上，以稀釋尿中藥物和尿酸濃度，防止出血性膀胱炎和尿酸性腎病。第24頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

5．骨髓的采集

①采髓前的準備

于采髓前2-3周對供者進行循環(huán)采血采血，以保證骨髓移植時有足夠的新鮮血液提供給供者，以免發(fā)生失血性休克，另外可刺激骨髓造血干細胞的生長。

第25頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

②部位：

一般為雙側(cè)骼后上棘，有時須在髂前上棘等部位采集，通常采用多點、多部位穿刺，從不同方向、不同角度抽吸，多采用硬膜外麻醉，也可采用全麻。

根據(jù)病人需要可采取500-800ml骨髓血。分離、過濾后裝入血袋，并加肝素抗凝。第26頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六6．回輸骨髓

輸注在無菌層流室進行。移植前受者準備就緒，異基因造血干細胞在采集后當日經(jīng)中心靜脈插管快速靜脈滴注，若ABO血型不合，應(yīng)分離去除RBC。時間不超過3h,輸注前給予地塞米松iv。要避免輸入骨髓液中最后剩余的脂肪，以防止發(fā)生脂肪栓塞?；剌敼撬璧耐瑫r，可給予魚精蛋白，以中和輸入的肝素。

第27頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六7．促進造血功能恢復(fù)

骨髓回輸后3~5天，開始應(yīng)用造血細胞刺激因子促進造血恢復(fù)，使病人盡快度過骨髓空虛期，減少感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

第28頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六三各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理第29頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六（一）感染移植成敗的關(guān)鍵

由于移植前接受超劑量化療和放療，造血組織受到嚴重破壞，外周血白細胞下降到極低水平，免疫功能受到嚴重移植，且預(yù)處理后易并發(fā)口腔粘膜潰瘍及其它部位粘膜損傷，鎖骨下靜脈導(dǎo)管的放置等，病人出現(xiàn)發(fā)熱和感染的機會可高達50-60%。細菌和真菌感染是最常見的并發(fā)癥，敗血癥多發(fā)生在移植后3周內(nèi)。第30頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

常見的致病菌依次為大腸桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、流感桿菌、肺炎球菌、棒狀桿菌、厭氧菌等。病毒感染常見的病原體有巨細胞病毒（CMV）和帶狀皰疹病毒。真菌感染的病原體常有念珠菌、曲菌等。

第31頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

1．感染的預(yù)防

①保護性隔離：將病人在移植前一周內(nèi)置入無菌層流室，能明顯減少移植后感染的發(fā)生率。

②預(yù)防性應(yīng)用抗微生物藥物。

③促進病人免疫功能恢復(fù)，如應(yīng)用GM-CSF、G-CSF及大劑量免疫球蛋白等。

第32頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六（二)肝靜脈閉塞病（HVOD）HVOD的主要臨床表現(xiàn)有：

體重增加；肝區(qū)疼痛；肝臟腫大；黃疸；腹水。實驗室檢查：肝功能異常，GPT升高，膽紅素升高。

其發(fā)生與預(yù)處理損傷肝細胞和血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致免疫、炎癥和凝血機制等多因素異常有關(guān)。第33頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

對于HVOD的預(yù)防及治療，目前尚無特效的方法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，持續(xù)小劑量肝素靜脈滴注，或前列腺素(PGE1）靜脈滴注，有預(yù)防HVOD的作用。治療措施包括限制鈉鹽攝入；改善微循環(huán)；應(yīng)用抗凝劑；利尿；避免使用前列腺素抑制劑等。

（二)肝靜脈閉塞病（HVOD）第34頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六(三)出血性膀胱炎（HC）

HC是骨髓移植中最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、血尿等。第35頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

HC的預(yù)防和治療主要有以下措施：

1．水化：充分的補液可預(yù)防出血性膀胱炎。一般在用藥前一天開始至用藥后2天，每日輸液量在4000-5000ml左右，以保證充足的腎臟排尿，鼓勵病人每小時排尿一次，使尿量在150－200ml/小時左右。

2．利尿：可給予速尿20-40mg，肌注或靜脈給藥。

(三)出血性膀胱炎（HC）第36頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

3．堿化尿液

4．如經(jīng)以上治療血塊形成仍較多，可間斷插尿管，鹽水沖洗膀胱。但應(yīng)嚴格無菌操作，避免外源性感染。

(三)出血性膀胱炎（HC）第37頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六（四）間質(zhì)性肺炎(IP)

IP大多發(fā)生在移植后5-15周，起病急、進展快，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸急促或進行性呼吸困難，心動過速，本病尚缺乏有效的治療措施，因此

，預(yù)防更為重要。

一旦發(fā)生，死亡率80%，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因。第38頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

1．預(yù)防病毒（巨細胞病毒）和卡氏肺囊蟲感染

2．制定合理預(yù)處理方案：可減少放射和藥物引起間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率。近年臨床研究表明，采用低照射劑量率照射或肺部屏蔽的TBI、TLI、FTBI等照射，可以降低IP的發(fā)生率。

（四）間質(zhì)性肺炎(IP)

第39頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六（五）移植物抗宿主?。℅VHD）

GVHD是異基因骨髓移植的主要并發(fā)癥和造成死亡的一個重要原因。移植后3個月以內(nèi)發(fā)生的為急性GVHD(aGVHD）3個月以后發(fā)生的為慢性GVHD(cGVHD）。10天以內(nèi)發(fā)生的GVHD稱為超急性GVHD，病情兇險。主要受累器官有皮膚、腸道和肝臟。表現(xiàn)為皮膚斑丘疹、腹瀉、肝功異常，GPT、膽紅素、AKP等增高。

系供者免疫活性T細胞與病人的白細胞貨組織細胞發(fā)生免疫反應(yīng)，引起組織損傷、破化。

第40頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

1．GVHD的預(yù)防：①細胞毒藥物

MTX：＋1天（15mg／m2）、＋3天、＋6天、＋11天（10mg／m2），以后

每周一次10mg／m2，直至十102天。

②腎上腺皮質(zhì)激素

（五）移植物抗宿主病（GVHD）

第41頁，共44頁，2022年，5月20日，16點52分，星期六

③環(huán)抱菌素A（CSA)和其它免疫抑制劑：

CSA是一種特殊的免疫抑制劑，可選擇性地抑制細胞毒性T淋巴細胞的活化而發(fā)揮作用。CSA一般從-1天開始，用法為：3~5mg/kg．d靜滴，每天滴注時間不少于4-6小時，直至病人能口服。按12．5mg/kg.d口服，+50天開始按每周5%的量遞減，至