骨髓穿刺腰椎穿刺

關(guān)于骨髓穿刺腰椎穿刺第1頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六骨髓穿刺術(shù)bonemarrowpuncture第2頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六骨髓的概念復(fù)習(xí)骨髓是存在于長骨（如肱骨、股骨）骨髓腔、扁骨（如胸骨、肋骨）、短骨（如腕骨）和不規(guī)則骨（髂骨、脊椎骨等）的骨松質(zhì)間隙中的一種海綿狀軟組織,是機體的造血器官和免疫器官。成年人的骨髓包括紅骨髓和黃骨髓。紅骨髓中富含造血干細胞，能夠定向分化為血液中的各種細胞，如紅細胞、血小板和各種白細胞等。人出生時，全身骨髓腔內(nèi)充滿紅骨髓，5歲以后，長骨骨髓腔中的的紅骨髓逐漸被脂肪組織替代，呈黃色，稱為黃骨髓。當機體需要時，部分黃骨髓可轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓，重新恢復(fù)造血的能力。椎骨、髂骨、肋骨、胸骨及肱骨股骨等長骨的骨骺內(nèi)終身都是紅骨髓。骨髓穿刺術(shù)(bonemarrowpuncture)是采取骨髓液的一種常用診療技術(shù)。第3頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分骨髓穿刺術(shù)適應(yīng)證:診斷性穿刺：1.各種血液系統(tǒng)疾病，不明原因的紅細胞、白細胞、血小板數(shù)量及形態(tài)異常的診斷、鑒別診斷及療效評估。2.了解非血液系統(tǒng)腫瘤有無骨髓轉(zhuǎn)移。3.不明原因的發(fā)熱、肝臟、脾臟、淋巴結(jié)腫大等的診斷、鑒別診斷。4.寄生蟲病檢查，如找瘧原蟲、黑熱病病原體（杜氏利什曼原蟲）等。

治療性穿刺：

骨髓移植時骨髓采集。適應(yīng)證和禁忌證禁忌證:

1.血友病患者嚴禁行骨髓穿刺。

2.極度衰弱、躁動不能耐受、配合者。

3.穿刺點局部皮膚有感染或破損者

。第4頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟2.患者準備：進行醫(yī)患溝通，使其了解此項操作的目的意義和主要操作過程，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，向患者講解《知情同意書》，請患者或法定代理人同意后簽名，主持本操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師也要簽名。檢查生命征。一、術(shù)前準備1.實習(xí)醫(yī)師的準備：實習(xí)醫(yī)師在帶教老師的指導(dǎo)下方可做此操作。了解患者病情，熟悉相關(guān)檢查結(jié)果，了解骨髓穿刺的目的、適應(yīng)證和禁忌證，復(fù)習(xí)操作要領(lǐng)，并向老師面述本操作的全過程（術(shù)前準備、操作步驟、術(shù)后注意事項等），經(jīng)老師批準后方能進行。第5頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟4.填寫實驗申請單及準備容器：按照需要填寫實驗申請單和準備相應(yīng)的器皿。3.物品及器械準備：骨髓穿刺包（彎盤、鑷子1、無菌洞巾1、巾鉗2、穿刺針、紗布2、棉球2），治療盤（消毒劑、紗布、棉簽、膠布、局麻藥2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、無菌手套（兩副）、載玻片l0-16張、推玻片l張。第6頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟二、術(shù)中操作

術(shù)者戴口罩、帽子，洗手。1.選取合適的穿刺體位和確定穿刺點：按臨床常采用的部位排序依次為：髂后、髂前、胸骨、脛骨、腰椎穿刺點。①髂后上棘穿刺點：為最常用的穿刺部位，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位，髂后上棘棘突外側(cè)約1cm處，距后正中線約4~6cm。

骨面平坦，范圍較大，易于定位，操作方便安全，且患者看不到術(shù)者操作，不易恐懼?；颊呷?cè)臥位或俯臥位。側(cè)臥時位于下方的一側(cè)下肢伸直，另一側(cè)下肢曲髖、曲膝搭于其上。第7頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟②髂前上棘穿刺點：為較常用的穿刺點。患者取仰臥位。定位于髂前上棘后上l～2cm髂嵴上骨平臺處，該處骨性標志突出，易于定位，操作方便安全，適合于活動受限的患者。但骨平臺面較窄小，容易滑脫，且患者常感覺疼痛明顯。第8頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟③胸骨穿刺點：患者取仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。定位于胸骨柄或胸骨體相當于第一或第二肋間隙的位置，胸骨體中線處。切勿在胸肋連接處（軟骨結(jié)合）進行穿刺；也勿在胸骨體的下2/3進行穿刺，因為可能存在先天性胸骨裂，此裂是由于胸骨的兩個骨化中心愈合不良所形成。胸骨骨髓含量豐富，造血機能活躍。最能反映機體造血情況，但骨質(zhì)較薄（約1.0cm），其后為心房及大血管，穿刺深度要嚴格控制，通常從接觸骨皮質(zhì)到進入骨髓腔不超過1cm，嚴防穿通發(fā)生意外。胸骨穿刺不作為常規(guī)穿刺點，當其他部位穿刺失敗時，可作胸骨穿刺。第9頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟④脛骨粗隆穿刺點：對象常為1歲以下兒童，也有醫(yī)療機構(gòu)對3歲以下兒童采用脛骨粗隆穿刺點?；純喝⊙雠P位，腘窩下墊軟墊，穿刺點在膝關(guān)節(jié)下脛骨粗隆下1cm平坦處。對于幼年患者該處穿刺具有容易固定的優(yōu)點，避免患兒強烈反抗影響穿刺。但由于脛骨為長骨，其骨髓會逐漸轉(zhuǎn)化為黃骨髓，因此該部位穿刺不常用，僅限于不能配合的幼年患者。⑤腰椎棘突穿刺點：患者取側(cè)臥位或反坐位（同胸穿體位）。穿刺點一般選擇第11～12胸椎或第1～3腰椎棘突。第10頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟2.標記穿刺點：穿刺點用龍膽紫在皮膚上做標記。

3.消毒：同胸穿、腹穿。半打開骨髓穿刺包。4.戴無菌手套：手套內(nèi)為有菌區(qū)域，手套外表面為無菌區(qū)域。5.鋪巾、檢查器械：全部打開骨穿包，鋪消毒孔巾、固定。檢查穿刺針和針芯是否配套（針芯柄上的突出應(yīng)能嵌合入針管的凹口內(nèi)），針尖是否銳利，固定器能否固定，穿刺針和注射器銜接后是否漏氣。鋪蓋消毒孔巾。第11頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟6.局部麻醉：以5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排盡氣泡(告知患者即將注射麻藥，不要緊張)，在定位點皮下注射皮丘，再垂直進針，邊進針邊回抽無血液后方可推注麻藥，自皮下至骨膜進行局部麻醉。做骨膜麻醉時，針尖需緊貼骨膜進行，注入麻藥時會有較強的抵抗感。為麻醉充分，可做“品字形”多點麻醉（前后左右3-4個點），并等待2min使其浸潤充分。退針并估算進針深度。局麻后用無菌紗布遮蓋洞巾口。第12頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六操作步驟7.穿刺：將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上（胸骨穿刺約1.0cm，髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當放長），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手掌心頂住穿刺針底座，持針于骨面垂直刺入（胸骨穿刺，針尖朝向頭端，穿刺針與胸骨縱軸成30～45°角斜行刺入）。當穿刺針接觸到骨質(zhì)后將穿刺針圍繞針體長軸則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當感到阻力消失、且穿刺針已固定在骨內(nèi)（直立不倒）時，表示已進入骨髓腔，如穿刺針不能固定則應(yīng)再進入少許達到能固定為止

。第13頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟8.抽髓、涂片：用干燥無菌的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm（注射器內(nèi)留少許空氣）。拔出針芯，接上注射器，用適當力度抽吸（抽髓前可告知患者會有較強的疼痛感），可見少量紅色骨髓液進入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，迅速取下注射器，將骨髓液滴于玻片上，由助手迅速制作涂片10張，根據(jù)具體疾病掌握涂片的厚度（一般應(yīng)薄而均勻，再生障礙性貧血患者涂片可以厚一些）；推片與玻片的角度為30o左右為宜，角度越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄。推出的片膜分為頭、體、尾三部分,呈一楔形或舌形。標本送檢。第14頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六滿意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制備是骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查的重要環(huán)節(jié)，必須加以重視。骨髓取材滿意的指標：(1)抽吸骨髓時，病人有尖銳的抽吸痛。(2)穿刺針固定在骨內(nèi)能夠直立不倒。(3)骨髓涂片中應(yīng)含有骨髓小粒（米黃色）。(4)顯微鏡檢查，可見骨髓的特有細胞，如巨核細胞、漿細胞、組織細胞、組織嗜堿細胞、成骨細胞、破骨細胞等。(5)骨髓細胞分類，中性桿狀核粒細胞與分葉核粒細胞之比大于血涂片。(6)骨髓液抽取應(yīng)在0.2ml以內(nèi)，否則易于稀釋。操作步驟第15頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為“干抽”，多見于骨髓纖維化、再障、真性紅細胞增多癥、白血病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，需更換部位重新穿刺或作骨髓活組織檢查術(shù)。第16頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟9.拔針：抽吸完畢，插入針芯，左手取無菌紗布置于針孔處，右手輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，局部按壓1～2分鐘后，如無出血現(xiàn)象再用棉簽蘸碘伏（安爾碘）消毒后，覆蓋無菌紗布，膠布加壓固定。⒑取外周血、涂片：取手指或耳垂血涂片2～3張。骨髓涂片是血液病診斷的關(guān)鍵，但外周血涂片也是骨髓惡變的重要指征，兩者缺一不可，互為參考，互為補充。第17頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟三、術(shù)后處理1.詢問患者感受，復(fù)查生命征：告之患者穿刺過程已完畢，詢問其有無不適。檢查生命征。2.送患者回病房，繼續(xù)觀察：如無異常，送患者回病房，交待其臥床休息，一般靜臥2-4小時，囑三天內(nèi)保持穿刺部位干燥。穿刺后局部無出血，無任何變化可照常活動。3.物品處理：整理物品，清洗、消毒器械，醫(yī)療垃圾回收。4.送檢標本。5.做好穿刺記錄。第18頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分注意事項1.嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證。術(shù)前進行出、凝血時間的檢查，有出血傾向患者操作時應(yīng)特別注意，血小板減少、白血病等患者，穿刺后局部應(yīng)予以壓迫，防止?jié)B血過多。對血友病患者嚴禁作骨髓穿刺。2.嚴格執(zhí)行無菌操作，以免發(fā)生骨髓炎。3.注射器和穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。4.穿刺針進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。

5.胸骨穿刺不可垂直進針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。6.若穿刺時感到骨質(zhì)堅硬，穿不進髓腔時，提示可能是大理石骨病。應(yīng)做骨骼X線檢查，不可強行操作，以防斷針。

7.抽髓力度要適當，抽吸量不宜過多，以免稀釋骨髓液而影響結(jié)果的判斷。8.骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片，以免凝固。9.多次干抽時應(yīng)進行骨髓活檢。10.骨質(zhì)疏松癥和易發(fā)生骨折的多發(fā)性骨髓瘤患者，行骨穿時要格外小心，動作應(yīng)輕柔。

第19頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六腰椎穿刺術(shù)lumbarpuncture第20頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六脊髓和椎管復(fù)習(xí)《局部解剖學(xué)》P175-177。脊髓(spinalcord):與腦共同組成機體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。是分化較低、功能較低的部分。位于椎管內(nèi)，上端平枕骨大孔處與延髓相連，下端平第1腰椎下緣，全長約42-45cm。表面被覆三層膜，由外向內(nèi)分別為:硬脊膜:致密結(jié)締組織，厚而堅韌，在枕骨大孔邊緣與硬腦膜延續(xù)。脊髓蛛網(wǎng)膜:薄而半透明，向上與腦蛛網(wǎng)膜延續(xù)，向下平第2骶椎形成一盲端。軟脊膜：柔軟并富有血管，緊貼脊髓表面，在脊髓下端移行為終絲。第21頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六硬膜外隙—椎管骨膜與硬脊膜之間的窄隙，有脊神經(jīng)根通過；硬膜下隙—硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間的潛在腔隙，有少量液體；蛛網(wǎng)膜下隙—脊髓蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間的腔隙，充滿清亮的腦脊液，向上與腦蛛網(wǎng)膜下隙相通。其下部在第1-2腰椎水平擴大，稱為終池，內(nèi)有腰、骶神經(jīng)根構(gòu)成的馬尾及軟脊膜向下延伸形成的終絲。因此臨床上常在第3、4或第4、5腰椎間進行腰椎穿刺，一般不會傷及脊髓和馬尾。第22頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六腦脊液的概念復(fù)習(xí)腦脊液(Cerebro-SpinalFluid，CSF):為循環(huán)流動于腦和脊髓表面的一種無色透明液體，充滿在各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)。主要由腦室系統(tǒng)脈絡(luò)叢產(chǎn)生，少量由腦室的室管膜上皮和毛細血管產(chǎn)生，主要通過蛛網(wǎng)膜顆粒回吸收入靜脈。內(nèi)含多種濃度不等的無機離子、葡萄糖、微量蛋白、少量淋巴細胞，PH為7.4。正常成年人的腦脊液總量平均為150ml，處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)中。復(fù)習(xí)《系統(tǒng)解剖學(xué)》P426，433。循環(huán)途徑：左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液經(jīng)室間孔→第三腦室+第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液經(jīng)中腦水管→第四腦室+第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液—經(jīng)第四腦室的正中孔、外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下隙→經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒→上矢狀竇→竇匯→左右橫竇→左右乙狀竇→頸內(nèi)靜脈。第23頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六腦脊液的功能復(fù)習(xí)腦脊液的主要功能：緩沖震蕩、外力，保護大腦和脊髓免受外界損傷；維持、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的相對穩(wěn)定；運輸營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物等。生理狀態(tài)下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在腦屏障，對物質(zhì)在毛細血管、腦脊液、腦組織間轉(zhuǎn)運過程中進行一定的限制或選擇，維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。腦屏障包括血-腦屏障、血-腦脊液屏障、腦脊液-腦屏障。復(fù)習(xí)《系統(tǒng)解剖學(xué)》P434-435。第24頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六腦脊液和腦內(nèi)神經(jīng)元的細胞外液能相互交通，腦脊液的化學(xué)成分和腦組織細胞外液的成分大致相同。若中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變，神經(jīng)細胞的代謝紊亂，將使腦脊液的性狀和成分發(fā)生改變；如果腦脊液循環(huán)出現(xiàn)阻塞，可導(dǎo)致腦積水、顱內(nèi)壓增高，使腦組織受壓移位，甚至現(xiàn)腦疝而危及生命。因此，當中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時，常常需行腰椎穿刺吸取腦脊液（位于蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)）檢查，并測定顱內(nèi)壓，以協(xié)助診斷。腰椎穿刺的意義第25頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分骨髓穿刺術(shù)適應(yīng)證:診斷性穿刺：復(fù)習(xí)《實驗診斷學(xué)》“腦脊液檢查”章節(jié)。1.留取CSF做各種檢查以協(xié)助中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷。①炎癥性疾病:細菌性、病毒性、霉菌性腦膜炎等。②腦血管意外：腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死等。③腫瘤性及寄生蟲性疾?。耗X膜白血病、腦膜癌、其他腦部腫瘤、腦型血吸蟲病或肺吸蟲病等。2.測定顱內(nèi)壓力或行動力學(xué)試驗以明確顱內(nèi)壓高低及了解蛛網(wǎng)膜下腔、脊髓腔、橫竇通暢情況。3.向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑或放射性核素介質(zhì)進行神經(jīng)影像學(xué)檢查。治療性穿刺：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血、某些顱內(nèi)炎癥以及正壓性腦積水時，引流有刺激性的腦脊液以緩解頭痛等癥狀。2.注入液體或放出CSF以維持、調(diào)整顱內(nèi)壓平衡。3.鞘內(nèi)注入藥物如抗生素、抗腫瘤藥等治療相應(yīng)疾病。適應(yīng)證和禁忌證第26頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六禁忌證:

1.顱內(nèi)占位性病變（尤其是后顱窩占位性病變），嚴重顱內(nèi)高壓或已出現(xiàn)腦疝跡象者。

2.高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期；

3.休克、極度衰竭等病情危重或極度躁狂不能配合者。4.出、凝血機制障礙，有明顯出血傾向者。

5.穿刺部位局部皮膚、皮下軟組織或脊柱感染、結(jié)核或開放性損傷、腰椎畸形、骨質(zhì)破壞等。適應(yīng)證和禁忌證第27頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟2.患者準備：進行醫(yī)患溝通，使其了解此項操作的目的意義和主要操作過程，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，向患者講解《知情同意書》，請患者或法定代理人同意后簽名。檢查心率、血壓等生命征及進行神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查。腰穿后須較長時間安靜臥床，囑患者排便、排尿。一、術(shù)前準備1.實習(xí)醫(yī)師的準備：實習(xí)醫(yī)師可在帶教老師的指導(dǎo)下作助手，一般在實習(xí)期間不要求掌握此操作技術(shù)。了解患者病情，熟悉相關(guān)檢查結(jié)果。了解腰椎穿刺目的、嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證。學(xué)習(xí)操作要領(lǐng)，并向老師面述本技術(shù)操作的全過程（術(shù)前準備、手術(shù)步驟、術(shù)后注意事項等）。第28頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟4.填寫實驗申請單及準備容器：按照需要填寫實驗申請單和準備相應(yīng)的器皿等。3.物品及器械準備：腰椎穿刺包（彎盤、鑷子1、無菌洞巾1、巾鉗2、穿刺針、紗布2、測壓管、試管2），

治療盤（消毒劑、紗布、棉簽、膠布、局麻藥-2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、無菌手套（兩副）、試管、容器等。第29頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟二、術(shù)中操作術(shù)者戴口罩、帽子，洗手。

1.選取合適的穿刺體位：體位：患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前部彎曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，或由助手立于術(shù)者對面，用一手摟住患者頭部，另一之手摟住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量向后突。這樣的體位可以增加錐間隙寬度，便于進針。第30頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六操作步驟2.確定穿刺點：以左右髂嵴的最高點連線（Jacoby線）與后正中線交匯處為穿刺點，即相當于第3～4腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個腰椎間隙進行。3.標記穿刺點：穿刺點用龍膽紫在皮膚上做標記。第31頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟4.消毒：同胸穿、腹穿。半打開胸穿包。5.戴無菌手套：手套內(nèi)為有菌區(qū)域，手套外表面為無菌區(qū)域。6.鋪巾、檢查器械：全部打開腰穿包，鋪消毒孔巾、固定。檢查穿刺包內(nèi)器械。第32頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟7.局部麻醉：以5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排盡氣泡(可告知患者即將注射麻藥，不要緊張)，在穿刺點皮下注射皮丘，再垂直進針，自皮膚至蛛網(wǎng)膜下腔逐層麻醉（皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→椎管骨膜→硬脊膜→脊髓蛛網(wǎng)膜）。作局部浸潤麻醉。邊進針邊回抽，無血液后方可推注麻藥。第33頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟8.穿刺：術(shù)者以左手拇指、示指固定穿刺處皮膚，右手持穿刺針垂直背部方向或針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部約15°

，緩慢刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失的落空感，表示針尖已到達蛛網(wǎng)膜下腔（成人進針深度約4～6cm，兒童則為2～4cm），將針芯緩慢拔出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見無色透明腦脊液流出。進針過程中針尖遇到骨質(zhì)時，應(yīng)將針退至皮下待糾正角度后再進行穿刺。第34頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六操作步驟9.測壓：當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管或測壓表，囑患者雙腿慢慢伸直，可見腦脊液在測壓管里上下波動，準確讀數(shù)，記錄腦脊液壓力。亦可用計數(shù)腦脊液滴數(shù)的方法估計壓力（正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH2O或40～50滴／min,隨呼吸波動在10mmH2O之內(nèi)；兒童壓力為40～100mmH2O

）。1KPa=101.972mmH2O1mmH2O=0.00981KPa第35頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六操作步驟了解若壓力低于正常低限，可作動力實驗（Queckenstedt壓頸試驗、Stookey壓腹試驗、Tobey-Ager單側(cè)頸靜脈壓迫試驗）以了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞。壓頸試驗前一般先作Stookey壓腹試驗：用手掌深壓腹部，CSF壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說明穿刺針頭確實在椎管內(nèi)。壓頸試驗：指壓法，壓力計法。顱內(nèi)壓增高或懷疑后顱窩占位者禁作此試驗，防止出現(xiàn)腦疝。第36頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六Queckenstedt壓頸試驗測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20秒，迅速降至原來水平，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢

壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高，示蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻

若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示蛛網(wǎng)膜下腔不完全阻塞梗阻試驗（－）梗阻試驗（＋）第37頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六操作步驟10.收集標本：撤去測壓管，緩慢放液（＜2-3ml/min),收集腦脊液2～5ml，分別送檢常規(guī)、生化、免疫、細胞計數(shù)和分類及細菌培養(yǎng)等。如懷疑為惡性腫瘤，另留一管進行脫落細胞學(xué)檢查。標本采集后應(yīng)立即送檢，以免放置過久細胞破壞、葡萄糖分解或形成凝塊等影響檢查結(jié)果。低顱壓者可于腰穿放出腦脊液后，注入等量生理鹽水，防止術(shù)后頭痛。第38頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六操作步驟鞘內(nèi)注射藥物：鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入藥液。如治療腦膜白血病，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10分鐘內(nèi)注射完畢。11.拔針：術(shù)后將針芯插入后一起拔出穿刺針，局部消毒并覆蓋消毒紗布，膠布固定。第39頁，共45頁，2022年，5月20日，19點54分，星期六第一部分操作步驟三、術(shù)后處理⒈告之患者穿刺過程已完畢，詢問其有無不適。測生命征并觀察病情有無變化。⒉術(shù)后護理：去枕仰臥