II型糖尿病患者高血壓的治療

衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育1II型糖尿病患者高血壓的治療2糖尿病是胰島素缺乏和/或胰島素生理作用的缺陷引起的體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂的代謝綜合癥、持續(xù)高血糖為其基本生化特征。3長(zhǎng)期高血糖致全身大血管及微血管病變。發(fā)生心肌梗死、腦卒中、下肢壞疽、雙目失明、腎功能衰竭及感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙4

正?？崭寡鞘軗p/糖耐量低減 糖尿病FPG<6.1mM/L FPG6.1-6.9mM/L FPG7.0mM/L (110mg/dL) (>110<126mg/dL) (126mg/dL)

2hPG<7.8mM/L 2hPG7.8mM/L 2hPG11.1mM/L <11.1mM/L RPG11.1mM/L (140mg/dL) (>140<200mg/dL) (200mg/dL)

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)5胰島素抵抗胰島素分泌減少II

型糖尿病6胰島素抵抗血糖細(xì)胞分泌胰島素細(xì)胞功能降低糖耐量低減糖尿病胰島素受體（靶細(xì)胞膜）基因變異Glut4(脂肪、骨骼?。?/p>

IRS2等（靶細(xì)胞內(nèi)）衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:77胰島素抵抗高血糖高血壓高脂血癥動(dòng)脈硬化高凝中心性肥胖腦卒中多囊卵巢衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:881986年1.2%1994年2.3%1996年3.2%60歲以上人群>10%我國(guó)II型糖尿病(25歲)患病率9占糖尿病患者總數(shù)90%以上起病緩慢，多數(shù)無明顯癥狀，部分病人以血管并發(fā)癥為首發(fā)癥狀發(fā)病前超重或肥胖者約占60%可發(fā)現(xiàn)糖尿病家族史成年女性有巨大兒分娩史予以合理平衡飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減輕體重及正確服用降糖藥物常能顯效II型糖尿病的主要臨床特點(diǎn)1070——80%是心腦腦血管管病變變II型糖尿尿病的的死亡亡原因因11II型糖尿尿病2060%同時(shí)時(shí)患有有高血血壓因因種族族、年年齡、、BMI不同，，共患患的比比例各各異II型糖尿尿病與與高血血壓的的關(guān)系系12高血壓壓使糖糖尿病病發(fā)生生大血血管及及微血血管并并發(fā)癥癥的危危險(xiǎn)性性顯著著增加加II型糖尿尿病與與高血血壓的的關(guān)系系13II型DM高胰島島素血血癥肥胖鈉潴留留心房利利鈉肽肽高血壓壓1型DM？腎動(dòng)動(dòng)脈狹狹窄基因（（原發(fā)發(fā)性））細(xì)動(dòng)脈脈硬化化癥神經(jīng)調(diào)調(diào)節(jié)交感神神經(jīng)輸輸出兒茶酚酚胺血管反反應(yīng)性性AII腎素素血管管緊張張素系系統(tǒng)鈉潴留留-腎?。ǎ∕AU）高血壓壓的發(fā)發(fā)病機(jī)機(jī)制:遺傳與與環(huán)境境因素素共同同參與與14高血糖糖對(duì)微微血管管病變變發(fā)生生的影影響葡萄糖糖濃度度增加加葡萄糖糖向細(xì)細(xì)胞內(nèi)內(nèi)流入入增加加二脂酰酰甘油油增加加（DAG)蛋白激激酶e活性增增加（（PKC)生長(zhǎng)因因子增增加血管通通透性性增加加，血流量量減少少基底膜膜合成成增加加衛(wèi)生部部高血血壓防防治繼繼續(xù)醫(yī)醫(yī)學(xué)醫(yī)醫(yī)學(xué)教教育15高濃度葡葡萄糖促促使冠狀狀動(dòng)脈的的平滑肌肌細(xì)胞過過度增殖殖高血糖對(duì)對(duì)心血管管系統(tǒng)的的主要影影響(1)16血管壁膠膠原蛋白白糖基化化顯著增增多，血血管壁增增厚，管管腔狹窄窄，糖化化膠原蛋蛋白易于于捕獲小小而密的的LDL顆粒高血糖對(duì)對(duì)心血管管系統(tǒng)的的主要影影響(2)17高血糖激激活蛋白白激酶C(PKC)，使血血管內(nèi)皮皮細(xì)胞損損傷高血糖對(duì)對(duì)心血管管系統(tǒng)的的主要影影響(3)18血循環(huán)中中，可溶溶性細(xì)胞胞間粘附附分子-1(SICAM-1)及血漿漿纖維蛋蛋白溶酶酶原激活活物的抑抑制物-1(PAI-1)水平平升高，，血液易易于凝結(jié)結(jié)高血糖對(duì)對(duì)心血管管系統(tǒng)的的主要影影響(4)19細(xì)胞內(nèi)超超氧化物物歧化酶酶、過氧氧化氫酶酶、過氧氧化物酶酶、谷胱胱甘肽過過氧化物物酶等清清除自由由基的酶酶系統(tǒng)活活性顯著著降低。。過多的的自由基基使心肌肌細(xì)胞及及血管內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞胞損傷高血糖對(duì)對(duì)心血管管系統(tǒng)的的主要影影響(5)20多元醇旁旁路活化化、細(xì)胞胞內(nèi)山梨梨醇堆積積、肌醇醇減少，，細(xì)胞膜膜上磷脂脂酰肌醇醇減少，，血管和和神經(jīng)細(xì)細(xì)胞形態(tài)態(tài)破損及及功能障障礙高血糖對(duì)對(duì)心血管管系統(tǒng)的的主要影影響(6)21高血糖：：二脂酰酰甘油（（DAG），蛋白白激酶C活化，內(nèi)內(nèi)皮NS，ECM，山山梨醇高胰島素素血癥氧化應(yīng)激激：反反應(yīng)性氧氧化物（（ROS）；羰基基過度負(fù)負(fù)荷高級(jí)糖化化終產(chǎn)物物（AGE）：核因因子kB(NFkB)活化；炎炎癥性細(xì)細(xì)胞因子子產(chǎn)生過過多血脂異常常：小而而密LDL，HDL，高甘油三三酯血癥癥促凝，抗抗纖溶狀狀態(tài)：纖纖維蛋白白原，PAI-1，血小板板功能增增強(qiáng)基因異常常：過氧氧化物體體增殖激激活受體體r（PPARr）突變糖尿病血血管病變變的發(fā)生生機(jī)制22收縮期血血壓平均均降低10mmHg，則糖尿病并并發(fā)癥12%糖尿病相相關(guān)死亡亡15%心肌梗死死11%微血管并并發(fā)癥13%UKPDS顯示23積極控制制血糖和和嚴(yán)格控控制血壓壓

對(duì)糖糖尿病遠(yuǎn)遠(yuǎn)期預(yù)后后的影響響積極控制血血糖嚴(yán)嚴(yán)格控制制血壓所有糖尿病病有關(guān)終點(diǎn)點(diǎn)↓12%(P=0.029)↓↓24%(P=0.0046)糖尿病有關(guān)關(guān)死亡↓↓10%(P=0.34)↓↓32%(P=0.019)腦卒中↓↓11%(P=0.52)↓↓44%(P=0.013)心肌梗塞↓↓16%(P=0.052)↓↓21%(P=0.13)微血管并發(fā)發(fā)癥↓↓25%(P=0.0099) ↓37%(P=0.0092)24腎實(shí)質(zhì)性高高血壓：糖糖尿病腎病病,其他腎腎疾患腎血管性高高血壓庫欣綜合征征原發(fā)性醛固固酮增多癥癥嗜鉻性細(xì)胞胞瘤睡眠呼吸暫暫停糖尿病患者者繼發(fā)性高高血壓的原原因25糖尿病患者者的目標(biāo)血血壓<130/80mmHg尿蛋白>1g/24h，血壓應(yīng)降降至125/75mmHg糖尿病患者者高血壓的的治療26膳食中，低低鹽(<2.5g/d)、低脂(脂肪占占總熱量20~25%)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)肥胖者降體體重戒煙高血壓的非非藥物治療療27血管緊張素素II的作用ACEI的應(yīng)用糖尿病高血血壓的藥物物治療281.使血管收縮縮2.刺激內(nèi)皮素素1分泌3.激發(fā)粘附分分子在內(nèi)皮皮細(xì)胞表達(dá)達(dá)4.促進(jìn)PAI-1合成5.抑制NO活性血管緊張素素II(AII)—真正禍害29在心血管疾疾病的發(fā)生生、發(fā)展方方面具有重重要的作用用減少或抑制制AII的生成具有有治療意義義血管緊張素素II30高血糖、AIITGF腎小球系膜膜增生，腎腎小球硬化化血管緊張素素II31糖尿病患者者中，僅11%血壓可控制制在130/85mmHg以下腎功能衰竭竭的主要原原因--糖尿病+高血壓尿白蛋白減減少可改善善預(yù)后血肌酐2mg/dl的病人，收收縮壓從160mmHg降至130mmHg，則可增加加5年生存時(shí)間間為糖尿病患患者降低血血壓，可為為納稅人節(jié)節(jié)約25萬美金首選降壓藥藥---ACEI第3次美國(guó)健康康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)調(diào)查報(bào)告32目的的評(píng)價(jià)價(jià)ACEI與利利尿尿劑劑/阻滯滯劑劑作作為為一一線線治治療療藥藥物物，，對(duì)對(duì)高高血血壓壓糖糖尿尿病病患患者者心心血血管管發(fā)發(fā)病病率率及及死死亡亡率率干干預(yù)預(yù)的的效效果果芬蘭蘭、、瑞瑞典典DiabetesCare24:2091,2001CAPPP(CaptoprilPreventionProject)3310985名高高血血壓壓患患者者中中，，4.9%（572例））同同時(shí)時(shí)患患II型糖糖尿尿病病作作為為研研究究對(duì)對(duì)象象。。前瞻瞻性性、、隨隨機(jī)機(jī)、、開開放放實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)CAPPP34572例高高血血壓壓糖糖尿尿病病患患者者年年齡齡25~66歲，，治治療療前前舒舒張張壓壓100mmHg,兩次次入入選選，，分分兩兩組組：：第1組服服用用Captopril最大大劑劑量量100mg/日，，必必要要時(shí)時(shí)可可加加用用利利尿尿劑劑第2組常常規(guī)規(guī)治治療療組組服服用用利利尿尿劑劑或或阻阻滯滯劑劑，，必必要要時(shí)時(shí)兩兩藥藥聯(lián)聯(lián)合合使使用用或或再再加加鈣鈣拮拮抗抗劑劑目標(biāo)血壓壓：仰臥臥位舒張張壓90mmHg平均隨訪訪6.1年，3445人-年CAPPP35572例研究對(duì)對(duì)象均接接受飲食食控制或/和降糖藥藥治療CAPPP36Captopril組 常規(guī)規(guī)治療組組n=309n=263血壓基線值163.6/97.1163.3/97.3觀察期平均血壓壓155.5/89.0153.5/88.0P=0.091P=0.040CAPPP37Captopril常規(guī)治療療組致死性心心梗48腦卒中23CAPPP38Captopril組常規(guī)規(guī)治療組組P心?？倲?shù)數(shù)12270.002腦卒中總總數(shù)23190.96心臟事件件54630.029總死亡率率0.034CAPPP39(1)ACEI減少高血血壓糖尿尿病患者者心血管疾疾病的發(fā)發(fā)生率和和死亡率率不是由于于降血壓壓而取得得的CAPPP結(jié)果充分分顯示40(2) 合并并高血壓壓的糖尿尿病患者者的首選選降壓藥—ACEI(3) 單一一降壓藥藥尚不能能使血壓壓達(dá)標(biāo)(130/80mmHg)時(shí)，，應(yīng)聯(lián)合合使用鈣拮抗劑劑、利尿尿劑或阻滯劑CAPPP結(jié)果充分分顯示411.通通過正正常血糖糖鉗夾實(shí)實(shí)驗(yàn)可觀觀察到ACEI促進(jìn)組織織細(xì)胞對(duì)對(duì)葡萄糖糖的攝取2.削削弱交感感神經(jīng)興興奮性3.NO合成增加加ACEI治療糖尿尿病患者者的高血血壓，可以取得得降血壓壓以外的的諸多益益處:424.改改善內(nèi)皮皮細(xì)胞的的功能5.改改善冠脈脈的血流流動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)觀察到到直接抑抑制動(dòng)脈脈硬ACEI治療糖尿尿病患者者的高血血壓，可以取得得降血壓壓以外的的諸多益益處：43微量白蛋蛋白尿不不僅提示示糖尿病病早期腎腎臟病變變而且是是心血管管疾病的的獨(dú)立危危險(xiǎn)因素素，因此此微量白白蛋白尿尿應(yīng)是糖糖尿病治治療目標(biāo)標(biāo)之一ACEI作為降壓壓藥物使使用，同同時(shí)減少少尿白蛋蛋白排泄泄，而CCB無此作用用微量白蛋蛋白尿的的臨床意意義44糖尿病患患者抗高高血壓治治療的大大系列評(píng)評(píng)估研