AIDS合并馬爾尼菲青霉菌病(李勇)課件

AIDS合并馬爾尼菲青霉菌病廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院李勇2013年12月28日一、概述近年隨著艾滋病的流行，馬爾尼菲青霉菌病(PSM)成為AIDS常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一，也是艾滋病指征性疾病之一。其在東南亞引起的臨床感染僅次于結(jié)核桿菌和新型隱球菌,居第三位。在香港約8～10%的AIDS患者感染。在廣州、廣西近1/3患者被感染。播散型馬爾尼菲青霉菌?。―PSM)是重癥真菌感染性疾病，若得不到及時(shí)、適當(dāng)?shù)闹委?，死亡率可達(dá)100%，是AIDS的主要死因之一。

二、病原學(xué)馬爾尼菲青霉菌(penicilliummarneffei,PM)是1956年巴斯德研究所的Capponi等在越南從一只死于網(wǎng)狀內(nèi)皮真菌病的中華竹鼠肝臟中首次分離發(fā)現(xiàn)，為紀(jì)念該所的主任Ｈubertmarneffe1959年將該真菌命名為馬爾尼菲青霉菌。PM屬真菌中的青霉屬。目前發(fā)現(xiàn)的青霉有300多種，絕大多數(shù)是非致病菌。在致病青霉中，PM是致病力最強(qiáng)的一種，是條件致病菌。三、流行病學(xué)流行病學(xué)調(diào)查表明PM在自然界的分布主要在土壤，其孢子易隨風(fēng)播散。該菌也可以在水中長(zhǎng)期存活。竹鼠是宿主，為傳播的媒介。竹鼠的糞便及洞穴泥土中均可分離出該菌。有報(bào)道2004年6月至2005年7月在廣西捕獲的竹鼠中，PM感染率達(dá)100%。竹鼠分布的區(qū)域與PSM的分布密切相關(guān)。東南亞和我國(guó)南部地區(qū)特點(diǎn)為溫暖、潮濕、適合竹林和甘蔗生長(zhǎng)、有竹鼠出沒(méi)。通常春夏季南方雨水較多，真菌生長(zhǎng)迅速，因此也是馬爾尼菲青霉病多發(fā)的季節(jié)。該病主要分布于東南亞國(guó)家（泰國(guó)、老撾、越南等）及我國(guó)南方地區(qū)（廣西、廣東、云南、香港等）。北方地區(qū)幾乎看不到馬爾尼菲青霉菌的感染。四、發(fā)病機(jī)制至于病原菌何以從野生狀態(tài)進(jìn)入機(jī)體并引起感染的途徑，目前尚不是十分明確。目前主要認(rèn)為PM經(jīng)吸入方式入侵肺部引起肺部感染，然后通過(guò)淋巴和血循環(huán)播散到肝、脾、淋巴結(jié)、皮膚等。因該菌也可以在水中長(zhǎng)期存活，也不除外消化道首發(fā)感染的可能。人抵抗PM以細(xì)胞免疫為主。其過(guò)程主要涉及巨噬細(xì)胞對(duì)真菌的吞噬和由致敏T細(xì)胞所介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏兩大部分。PM在體內(nèi)以酵母相生長(zhǎng)，其大小適宜于巨噬細(xì)胞吞噬。巨噬細(xì)胞吞噬后將真菌抗原呈遞給致敏T淋巴細(xì)胞。致敏T淋巴細(xì)胞釋放淋巴因子，活化巨噬細(xì)胞的酶系統(tǒng)，達(dá)到殺菌作用。殺菌同時(shí)巨噬細(xì)胞所釋放的細(xì)胞因子等造成局部組織的壞死。AIDS患者免疫功能缺陷，CD4減少或缺失，吞噬了真菌的巨噬細(xì)胞無(wú)法活化殺菌，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞大量增生，其中的真菌大量繁殖，含菌的巨噬細(xì)胞經(jīng)淋巴和血液循環(huán)造成全身播散性感染。此時(shí)全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)出現(xiàn)明顯的巨噬細(xì)胞增生反應(yīng)，表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大，器官組織內(nèi)發(fā)生灶性壞死。五、臨床表現(xiàn)局限型馬爾尼菲青霉病：見(jiàn)于免疫功能正?；蚧菊５幕颊?，病原菌進(jìn)入人體后僅局限在入侵部位。表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的皮膚、淋巴結(jié)或肺部的膿腫，類(lèi)似于結(jié)核病的冷膿腫，部分伴有溶骨性病變，血培養(yǎng)陰性。免疫功能低下時(shí)可以發(fā)展為播散性感染。呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、胸腔積液。血液系統(tǒng)：貧血、血小板減少淋巴系統(tǒng)：常見(jiàn)頸部、鎖骨上窩、腹部淋巴結(jié)腫大。消化系統(tǒng)：腹痛、腹脹、腹瀉、黃疸、肝脾腫大、消化道出血、腹水等。因腹腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致腹痛，以臍周明顯，可有劇烈疼痛而無(wú)其他原因解釋。病變波及口咽部時(shí)口腔疼痛，口咽部、上顎粘膜表面亦可見(jiàn)壞死性丘疹，累及食管時(shí)出現(xiàn)吞咽時(shí)胸骨后疼痛，上述疼痛影響患者進(jìn)食，嚴(yán)重者無(wú)法飲水，流涎。部分患者出現(xiàn)巨大肝脾。泌尿系統(tǒng)：腎功能改變，甚至腎功能衰竭。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎，少見(jiàn)報(bào)道。皮疹：為PSM的特征性體征，具診斷意義。發(fā)生率報(bào)道從25~55%不等。為壞死性丘疹，丘疹中央壞死結(jié)痂，形成具有特征性中心部凹陷形同“小火山”或“臍窩狀”軟疣狀的小結(jié)。主要分布于面部，頸、軀干、四肢亦可見(jiàn)。皮疹六、輔助檢查培養(yǎng)：血液、組織、骨髓、分泌物、體液等均可作為培養(yǎng)標(biāo)本。分25℃、35℃培養(yǎng)，菌落特點(diǎn)及鏡下菌體符合PM判斷特征。培養(yǎng)陽(yáng)性為診斷的金指標(biāo)。病理：病變淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)被破壞，淋巴細(xì)胞減少或消失，被大量增生的巨噬細(xì)胞取代，細(xì)胞內(nèi)外可見(jiàn)大量成堆聚集或彌漫分布的圓形淡紫色圓形酵母相真菌菌體及孢子，PAS染色部分菌體呈臘腸樣，偶有橫隔。不同器官、不同免疫狀態(tài)下有不同改變。有肉芽腫、化膿、壞死、滲出等多種表現(xiàn)，共同點(diǎn)為巨噬細(xì)胞增生，PAS染色臘腸樣的真菌。免疫功能缺陷者以壞死型為主。胸部X線表現(xiàn)：無(wú)特征性改變，病變多樣化，與其病理過(guò)程相關(guān)，可伴有縱膈、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，胸腔積液。同一患者可以同時(shí)具有多種病變類(lèi)型，或以其中一種為主。常見(jiàn)以下幾種類(lèi)型：滲出型、腫塊型、結(jié)節(jié)型、肺氣囊型、粟粒型、磨玻璃型等。

斑片型肺氣囊型彌漫磨玻璃型腫塊型七、診斷流行病史臨床表現(xiàn):CD4水平真菌培養(yǎng)是確定診斷最可靠的方法病理特征性皮疹具有診斷意義。CD4﹤50個(gè)/uL的患者，即使沒(méi)有皮疹，若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、腹腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大、血小板減少、肝或腎功能異常等多系統(tǒng)改變時(shí)均應(yīng)想到本病的可能。同時(shí)，上述表現(xiàn)亦提示患者病情重。八、鑒別診斷肺結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核肺膿瘍淋巴瘤肝癌、肝硬化組織胞漿菌病其他真菌性肺部感染九、治療目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的對(duì)馬爾尼菲青霉菌最有效的抗真菌藥物有：兩性霉素B、伊曲康唑。氟康唑、伏立康唑、5氟胞嘧啶等均有一定效果。兩性霉素B效果最好，價(jià)格不高，但需住院靜脈給藥，毒副反應(yīng)大。伊曲康唑口服給藥方便，不良反應(yīng)較少。氟康唑效果差，復(fù)發(fā)率高。輕癥者予伊曲康唑口服200mg,2次/日，8周。重癥者首選兩性霉素B，從5mg開(kāi)始，每日遞增5mg,直至0.5~1mg/kg/d,維持2周后改口服伊曲康唑400mg/日，持續(xù)8周。盡早啟動(dòng)HAART治療。二級(jí)預(yù)防：國(guó)內(nèi)外均主張完成治療療程后口服伊曲康唑預(yù)防復(fù)發(fā)，200mg/日，一直服用至CD4>100個(gè)/ul時(shí)停用。兩性霉素B常見(jiàn)的毒副反應(yīng)有：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胃腸道反應(yīng)、腎毒性、低鉀血癥、貧血、白細(xì)胞減少、注射局部刺激、脈管炎、心肌損害等。需住院用藥。必須從小劑量用起，最好經(jīng)深靜脈注射，每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱時(shí)，可予小劑量激素對(duì)癥治療及預(yù)防。低鉀常見(jiàn)，可同時(shí)補(bǔ)鉀。本病是可以治愈的，盡早診斷和治療是降低死亡率的關(guān)鍵。而培養(yǎng)需1~2周時(shí)間，對(duì)于具有特征性皮疹者及上述較明顯DPSM表現(xiàn)的重癥患者，可在等待血培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)進(jìn)行治療。病例1女性，27歲咳嗽、咳痰、發(fā)熱伴臍樣陷凹皮疹確診AIDS,CD42個(gè)/ul血培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌兩性霉素B治療治療前治療后病例2男性，31歲?？人浴⒖忍?、氣促1月余，當(dāng)?shù)乜菇Y(jié)核治療無(wú)效T39.4℃，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，兩肺呼吸音粗，兩肺可聞空甕音及少量濕性羅音。CD4：4個(gè)/ul痰液培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌血液培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌兩性霉素B治療當(dāng)?shù)匦仄ㄈ朐呵笆咛欤┲委熐爸委熐爸委熐爸委熑苤委焹蓚€(gè)月病例3女性，26歲咳嗽、咳痰、發(fā)熱半個(gè)月體溫39.3℃，鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大入院后確診AIDS,CD422個(gè)/uL.B超提示腹腔淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)活檢病理確診馬爾尼菲青霉菌病淋巴結(jié)組織培養(yǎng)出馬