?？浦R(shí) 第一章課件

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科晨間學(xué)習(xí)（2013.2.1-2013.1.8）

主題：神經(jīng)外科?？浦R(shí)之顱腦損傷1第一節(jié)基本理論2第二節(jié)頭皮損傷3第三節(jié)顱骨骨折4第四節(jié)閉合性顱腦損傷6第六節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫5第五節(jié)開放性顱腦損傷7第七節(jié)顱腦損傷并發(fā)癥和后遺癥

1、腦可以分為哪幾部分？腦可以分為端腦、間腦、中腦、腦橋、延髓、小腦，通常把中腦、腦橋、延髓合稱為腦干。2、腦的被膜從外向內(nèi)分為幾層？腦的被膜從外向內(nèi)依次為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。3、何謂腦脊液，其循環(huán)途徑是什么？腦脊液是一種無色透明的液體，充滿腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，正常成人容量約為100-150ml，比重為1，呈弱堿性，產(chǎn)生的速率為0.3ml/min，日分泌量在400-500ml。腦脊液循環(huán)的途徑：左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢經(jīng)室間孔→第三腦室經(jīng)中腦水管→第四腦室經(jīng)正中孔、外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下隙→蛛網(wǎng)膜?！鲜笭罡]→竇匯→左右橫竇→左右乙狀竇→頸內(nèi)靜脈。第一節(jié)基本理論

6、頭皮血腫分為哪幾類？頭皮血腫分為三大類：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。7、皮下血腫有哪些臨床表現(xiàn)，應(yīng)如何處理？皮下血腫體積小，張力高，疼痛顯著。處理時(shí)早期給與冷敷以減少出血和疼痛，24-48小時(shí)之后改為熱敷以促進(jìn)其吸收。8、帽狀腱膜下血腫有哪些表現(xiàn)，應(yīng)如何處理？帽狀腱膜下血腫張力低，波動(dòng)明顯，疼痛較輕，患者可有貧血外貌。較小的血腫可早期冷敷、加壓包扎，24-48小時(shí)之后改為熱敷，待其自行吸收；血腫較大時(shí)，可分次穿刺抽吸后加壓包扎，嬰幼兒患者必須間隔1-2天穿刺一次，并根據(jù)情況給與抗生素。9、骨膜下血腫有什么臨床特征，應(yīng)如何處理？骨膜下血腫多局限于某一顱骨范圍內(nèi)，周界止于骨縫。處理時(shí)早期以冷敷為宜，忌用強(qiáng)力加壓包扎，以防血液經(jīng)骨折縫流向顱內(nèi)，引起硬膜外血腫，應(yīng)實(shí)行穿刺，抽吸積血1或2次即可恢復(fù)。10、如何進(jìn)行頭皮血腫患者的出院健康宣教？⑴告知患者注意休息，避免過度勞累；⑵禁煙酒及辛辣刺激食物；⑶遵醫(yī)囑繼續(xù)服用止痛、抗菌藥物；⑷如原有癥狀加重，頭痛劇烈、頻繁嘔吐需及時(shí)來院就診。第二節(jié)頭皮損傷

11、顱蓋骨骨折的常見部位有哪些？顱蓋骨骨折即穹廬部骨折，其發(fā)生率以頂骨及額骨為多，枕骨和顳骨次之。12、顱蓋骨骨折如何分類？顱蓋骨骨折的形態(tài)、部位和走向與暴力作用方向、速度和著力點(diǎn)有密切關(guān)系。按形態(tài)主要分為三類：線形骨折、粉碎性骨折和凹陷性骨折。13、顱底骨折如何分類？顱底骨折常為線形骨折，按部位可分為顱前窩骨折、顱中窩骨折和顱后窩骨折。14、各類顱底骨折的臨床表現(xiàn)分別有哪些？⑴顱前窩骨折：典型癥狀為“熊貓眼”征，表現(xiàn)為眶周皮下及眼球結(jié)膜下淤血斑，可合并腦脊液漏，以及嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷癥狀。⑵顱中窩骨折：表現(xiàn)為腦脊液鼻漏、耳漏，常合并面神經(jīng)、聽神經(jīng)損傷癥狀。⑶顱后窩骨折：可出現(xiàn)乳突部及枕下部皮下淤血，無腦脊液漏，偶爾合并舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷癥狀。15、顱底骨折的治療原則是什么？顱底骨折本身無需特殊治療，著重處理合并的腦損傷和腦脊液漏，預(yù)防感染。腦脊液漏超過一個(gè)月仍不愈合者，可手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。如有碎骨片壓迫腦神經(jīng)，應(yīng)盡早給與手術(shù)減壓。第三節(jié)顱骨骨折

16、何為外傷性腦脊液漏？外傷性腦脊液漏是指在顱骨骨折的同時(shí)撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以至腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界相通，形成漏孔。同時(shí)，空氣亦能逆行逸入造成氣顱。17、如何護(hù)理外傷性腦脊液漏的患者？外傷性腦脊液漏一般通過非手術(shù)療法在短期內(nèi)可自愈。在護(hù)理中應(yīng)做到“四禁”、“三不”、“二要”、“一抗”?！八慕保航苟捞钊⒔箾_洗、禁止藥液滴入、禁止做腰穿?！叭弧保翰贿┍翘?、不打噴嚏、不激烈咳嗽?！岸保喝』紓?cè)臥位，酌情抬高床頭15-30°?？稍诒腔蛲舛劳饷嫔w一塊消毒紗布，保持清潔，頭下墊無菌巾。“一抗”：配合抗生素治療，預(yù)防感染。18、如何測(cè)定腦脊液糖含量？腦脊液含糖量較高，故常用“尿糖試紙”進(jìn)行測(cè)定。

19、如何進(jìn)行顱骨骨折患者的出院指導(dǎo)？⑴注意休息，勞逸結(jié)合，避免過度勞累和過度用腦。⑵合并神經(jīng)功能缺損的病人應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持功能鍛煉，可選擇輔助治療（如高壓氧、針灸、理療、中醫(yī)藥等）。⑶有癲癇發(fā)作的患者避免單獨(dú)外出，不可進(jìn)行高攀、游泳、騎車等活動(dòng)，隨身攜帶病歷卡，按醫(yī)囑定時(shí)定量服用抗癲癇藥兩年以上，知道家屬癲癇發(fā)作時(shí)的緊急處理方法。⑷如原有癥狀加重，或出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、腦脊液漏、不明原因發(fā)熱等應(yīng)及時(shí)來院就診。⑸3-6個(gè)月來門診復(fù)查。

25、何謂腦挫裂傷？腦挫裂傷是指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。26、何謂腦挫傷？何謂腦裂傷？腦挫傷是指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷；腦裂傷是指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。27、腦挫裂傷的最突出臨床表現(xiàn)是什么？意識(shí)障礙是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)，傷后大多立即昏迷，由于損傷的程度、范圍不同，昏迷時(shí)間可由半小時(shí)至數(shù)日乃至數(shù)月，嚴(yán)重者可長(zhǎng)期持續(xù)昏迷甚至死亡。28、腦挫裂傷非手術(shù)治療的具體措施有哪些？⑴急救處理：保持呼吸道通暢，必要時(shí)予以呼吸機(jī)輔助呼吸，處理失血性休克。⑵靜臥休息：抬高床頭15-30°。⑶降低顱內(nèi)壓：脫水及激素治療減輕腦水腫，吸氧，限制液體攝入。⑷抗感染治療：合理應(yīng)用抗生素。⑸促進(jìn)腦功能恢復(fù)：冬眠低溫療法降低腦代謝率，用用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，改善細(xì)胞代謝。⑹糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。⑺對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。⑻營(yíng)養(yǎng)支持治療。⑼密切觀察病情變化，積極防治并發(fā)癥。

34、腦干損傷的治療原則有哪些？⑴保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，酌情采用冬眠療法，降低腦代謝，積極抗水腫，使用激素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。⑵全身支持療法：維持營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防和糾正水電解質(zhì)紊亂。⑶積極預(yù)防和處理并發(fā)癥：最常見的并發(fā)癥為肺部感染、尿路感染和壓瘡。對(duì)于意識(shí)障礙嚴(yán)重并伴有呼吸功能紊亂的患者，早期實(shí)施氣管切開，并加強(qiáng)氣管切開護(hù)理，減少感染機(jī)會(huì)。⑷對(duì)于繼發(fā)性腦干損傷的病人應(yīng)盡早明確診斷，及時(shí)去除病因，若拖延過久，則療效不佳。35、何謂丘腦下部？丘腦下部是自主神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識(shí)和睡眠有重要關(guān)系。因此，丘腦下部損傷后臨床表現(xiàn)往往較嚴(yán)重。

第五節(jié)開放性顱腦損傷37、何謂開放性顱腦損傷？開放性顱腦損傷是指銳器、鈍器擊打或由火器穿透造成頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織直接或間接與外界相通的創(chuàng)傷。38、區(qū)分閉合性和開放性腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)是什么？硬腦膜是保護(hù)腦組織的一層堅(jiān)韌纖維屏障，此層破裂與否，是區(qū)分腦損傷為閉合性或開放性的標(biāo)志。39、開放性顱腦損傷的治療原則是什么？盡早徹底清創(chuàng)，切除糜爛和壞死的組織，清除顱內(nèi)異物或血腫，修復(fù)缺損的硬膜和頭皮創(chuàng)口，變開放性損傷為閉合性損傷，清創(chuàng)應(yīng)在48-72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，及時(shí)糾正休克，手術(shù)前后遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防控制感染。40、如何進(jìn)行開放性顱腦損傷患者出院健康宣教？⑴加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高纖維素、高維生素的清淡飲食，發(fā)熱時(shí)多飲水。⑵遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不可突然停藥、改藥、及增減藥量，尤其是抗癲癇藥物、抗生素及激素類藥物。⑶保持生活有規(guī)律，注意氣候變化，預(yù)防感冒，保持個(gè)人衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣清新。⑷神經(jīng)功能缺陷患者應(yīng)堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)可以進(jìn)行輔助治療，如高壓氧艙、針灸、物理療法、按摩、中醫(yī)藥等。⑸避免抓撓傷口，可用75%酒精消毒傷口，待拆線一個(gè)月后方可洗頭。⑹顱骨缺損的患者注意保護(hù)骨窗，外出時(shí)戴防護(hù)帽，盡量少去公共場(chǎng)所，一般術(shù)后半年可行顱骨修補(bǔ)。

第六節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫41、外傷性顱內(nèi)血腫如何分類？按受傷后至血腫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可分為：特急性血腫（3小時(shí)內(nèi)）；急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4天-3周）；慢性血腫（3周以上）。42、急性硬膜外血腫的常見發(fā)生部位有哪些？急性硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間，好發(fā)于幕上半球凸面，以額顳部和頂顳部最多。43、急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)是什么？昏迷、清醒、再昏迷時(shí)急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)。44、何為中間清醒期？若原發(fā)腦損傷較輕，受傷時(shí)只有短暫昏迷而血腫形成不是很迅速，患者出現(xiàn)意識(shí)清醒或好轉(zhuǎn)，隨著血腫不斷擴(kuò)大，腦組織受壓，又逐步進(jìn)入繼發(fā)性昏迷，傷后原發(fā)性昏迷和繼發(fā)性昏迷之間的時(shí)間稱“中間清醒期”。44、何為中間清醒期？若原發(fā)腦損傷較輕，受傷時(shí)只有短暫昏迷而血腫形成不是很迅速，患者出現(xiàn)意識(shí)清醒或好轉(zhuǎn)，隨著血腫不斷擴(kuò)大，腦組織受壓，又逐步進(jìn)入繼發(fā)性昏迷，傷后原發(fā)性昏迷和繼發(fā)性昏迷之間的時(shí)間稱“中間清醒期”。

45、急性硬膜外血腫腦疝的觀察護(hù)理要點(diǎn)是什么？⑴密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝。出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)偏癱及病理征陽性時(shí)常提示小腦幕切跡疝存在。如突然出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，呼吸緩慢甚至停止則提示枕骨大孔疝。⑵重視病人主訴和臨床表現(xiàn)，頭痛劇烈、嘔吐頻繁或躁動(dòng)不安均為腦疝的先兆，需及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予脫水、降顱壓處理。⑶去除引起顱內(nèi)壓驟然升高的不利因素，保持呼吸道通暢，保持大小便通暢，控制癲癇發(fā)作。⑷腦疝發(fā)生時(shí)應(yīng)迅速處理，大腦半球血腫引起小腦幕切跡疝時(shí)，應(yīng)快速靜脈滴注20%甘露醇溶液；顱后窩血腫引起的枕骨大孔疝應(yīng)首先協(xié)助醫(yī)生行側(cè)腦室前角穿刺外引流，同時(shí)滴注20%甘露醇溶液，并急診做好手術(shù)準(zhǔn)備。46、何謂硬膜下血腫？硬膜下血腫是指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，常繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷，出血多來自于挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管。47、急性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)有哪些？急性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷相似，所不同的是進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高更加顯著，意識(shí)障礙突出，常表現(xiàn)持續(xù)性昏迷，并有進(jìn)行性惡化，較少出現(xiàn)中間清醒期；即使意識(shí)短暫恢復(fù)，隨著腦疝形成迅速又陷入昏迷。

48、亞急性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)有哪些？常有中間清醒期，但往往隨顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭疼、嘔吐加劇、躁動(dòng)不安及意識(shí)進(jìn)行性惡化，至腦疝形成時(shí)轉(zhuǎn)入昏迷。49、急性和亞急性硬膜下血腫常見的手術(shù)方法有哪些？⑴開顱血腫清除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)；⑵顳肌下減壓術(shù)；⑶鉆孔引流沖洗術(shù)。50、急性和亞急性硬膜下血腫術(shù)后的常見并發(fā)癥有哪些，應(yīng)如何護(hù)理？⑴出血：是手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24-48小時(shí)，密切觀察術(shù)后患者意識(shí)狀態(tài)，如有出血征象，立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。⑵感染：術(shù)后常見的感染有切口感染、顱內(nèi)感染以及肺部感染，應(yīng)遵醫(yī)囑給予有效的抗生素治療，并注意保護(hù)性隔離，保持患者呼吸道通暢，同事加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和合理營(yíng)養(yǎng)。⑶中樞性高熱：多發(fā)生于48小時(shí)內(nèi)，常伴有自主神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)，及時(shí)采取冰毯機(jī)物理降溫。⑷癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作多發(fā)生于腦水腫的高峰期，若水腫消退，腦血循環(huán)改善，癲癇可以自愈，術(shù)后一般遵醫(yī)囑預(yù)防性使用鎮(zhèn)靜藥物，病人癲癇發(fā)作過程中醫(yī)生需要注意病人安全防止發(fā)生損傷。

51、何謂慢性硬膜下血腫，其特點(diǎn)是什么？慢性硬膜下血腫是外傷3周以后出現(xiàn)的，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。好發(fā)于小兒及老年人，起病隱襲，無明顯臨床特征。52、慢性硬膜下血腫的主要臨床表現(xiàn)有哪些？主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭疼、乏力、智力下降、輕度偏癱及眼底水腫，偶有癲癇或卒中樣發(fā)作。老年人則以癡呆、精神異常和椎體束體征陽性為多。53、慢性硬膜下血腫術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的常見原因有哪些？⑴老年病人腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難。⑵血腫包膜堅(jiān)厚，硬膜下腔不能閉合。⑶血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除。⑷新鮮出血而致血腫復(fù)發(fā)。54、慢性硬膜下血腫術(shù)后宜采用何種體位？慢性硬膜下血腫術(shù)后宜采取頭低位，患側(cè)臥位。55、何謂腦內(nèi)血腫，其好發(fā)部位有哪些？腦內(nèi)血腫是指腦實(shí)質(zhì)出血形成的血腫，可發(fā)生于腦內(nèi)任何部位，以額葉和顳葉最為多見，其次是頂葉和枕葉，其余則位于腦基底核、腦干和小腦等處。

60、何謂外傷性硬腦膜下積液？又稱外傷性硬膜下水瘤，是因顱腦損傷時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)強(qiáng)烈移動(dòng)，致使蛛網(wǎng)膜被撕破，腦脊液經(jīng)裂孔至硬膜下與蛛網(wǎng)膜之間的硬腦膜間隙聚集而成。61、外傷性硬腦膜下積液發(fā)生的原因是什么？蛛網(wǎng)膜裂孔如同單向活瓣，腦脊液可以隨病人的屏氣、咳嗽等用力動(dòng)作而不斷流出，卻不能返回蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致硬腦膜下形成水瘤樣積液，從而引起局部腦組織和進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的后果。62、外傷性硬腦膜下積液如何分類？急性型發(fā)生于傷后2周內(nèi)，最快傷后1-3天內(nèi)即可發(fā)生；慢性多見于傷后3-6周或延遲至6-12個(gè)月。63、外傷性硬腦膜下積液如何治療？一般采用鉆孔引流術(shù)，在積液腔低位放置引流管，外界密閉式引流裝置，放置氣顱形成。術(shù)后48-72小時(shí)，在積液已明顯縮小，腦水腫尚未消退前，擦除引流管，以免復(fù)發(fā)。64、導(dǎo)致腦神經(jīng)損傷的原因是什么？腦神經(jīng)損傷通常是由顱