原發(fā)不明頸轉移癌課件

原發(fā)灶不明頸部轉移癌努力尋找原發(fā)灶而不得的無奈結論定義原發(fā)灶不明轉移癌（WHO定義）是指有組織病理學證實的淋巴結轉移或遠地轉移，而在常規(guī)檢查中無法確定原發(fā)灶部位的不同種類疾病的總稱。原發(fā)灶不明頸部轉移癌（Davidson定義）一個或多個頸部腫塊經(jīng)病理學或細胞學檢查診斷為癌；沒有惡性腫瘤病史或不明病灶手術史；沒有明確的某器官系統(tǒng)相關癥狀；沒有原發(fā)腫瘤的臨床和實驗室證據(jù)。定義這兩個定義要求經(jīng)過詳細全面的頭頸部和全身檢查，包括仔細的體檢、實驗室檢查、影像學檢查、鼻咽、喉、氣管、食管、胃等內鏡檢查（行可疑部位活檢）和某些麻醉下的檢查，如全上呼吸道消化道內鏡檢查，檢查范圍包括鼻咽、口腔、口咽、下咽、喉、食管、氣管支氣管等，結果均為陰性，缺乏診斷原發(fā)腫瘤的證據(jù)。頸部淋巴結分區(qū)與轉移率LevelⅣ:下頸淋巴結（環(huán)狀軟骨下緣至鎖骨上緣）轉移率:7.7%LevelⅤ:頸后三角淋巴結（上界：顱底，下界：鎖骨上緣，前界：胸鎖乳突肌后緣，后界：斜方肌前緣）轉移率:25.1%ⅤA：顱底至環(huán)狀軟骨下緣ⅤB：環(huán)狀軟骨下緣至鎖骨上緣LevelⅥ:頸前淋巴結（前界：前正中皮下，后界：頸動脈鞘前方，上界：舌骨下緣，下界：胸骨切跡）轉移率:0%LevelⅦ:上縱隔淋巴結（胸骨切跡至主動脈弓上）轉移率:0%詳細詢問病史頸部惡性包塊：典型特征單側頸部無痛性包塊，進行性增大（單側占90%）；通常向同側引流，部分中線結構如鼻咽、軟腭、扁桃體、舌根和咽后壁腫瘤向雙側（對側）引流；最常受累部位Ⅱ區(qū)LN(約占70%)，其次Ⅲ區(qū)約20%伴隨癥狀：鼻塞：鼻咽、鼻腔、鼻竇腫瘤咽痛、吞咽痛：軟腭、扁桃體、舌根、下咽和聲門上腫瘤放射性耳痛：舌、扁桃體、口底、下咽和喉部腫瘤聲嘶：下咽、喉、甲狀腺和上中隔腫瘤聽力下降：鼻咽、耳部、巖骨腫瘤顱神經(jīng)麻痹：鼻咽、鼻竇、腮腺深葉和頸靜脈孔腫瘤個人史：不良嗜好或生活中過度某種有害物質家族史：某些腫瘤的家族高發(fā)傾向

病理處理原則：盡量不做淋巴結活檢對以頸部包塊為首診病例者應先進行上述全面的檢查，尋找可疑原發(fā)灶，并活檢明確病理臨床檢查未找到可疑病灶，可對鼻咽、扁桃體、舌根、梨狀窩等常見部位做盲取活檢對仍未能找到原發(fā)灶者，可先對淋巴結穿刺細胞學檢查；病理還不能肯定者，再行LN切除活檢，不主張切取活檢原發(fā)灶不明頸轉移癌病理類型鱗狀細胞癌約60%，低分化或未分化癌約20%原發(fā)灶的尋找根據(jù)伴隨癥狀與體征尋找原發(fā)灶（如前述）根據(jù)淋巴結的部位尋找原發(fā)灶最先出現(xiàn)部位前哨LN→判斷原發(fā)灶來源頸部轉移癌約76%來源于頭頸部，尤其上中頸鱗癌頭頸部腫瘤約10%以頸部包塊為首發(fā)癥狀病理類型與原發(fā)灶頭頸部腫瘤多為鱗癌，不同部位病理類型與分化程度不同淋巴結部位與原發(fā)灶Ⅰa、b區(qū)（頜下和頦下）：口腔Ⅱa區(qū)：鼻咽、口腔Ⅱb區(qū)（上頸）：鼻咽、口咽、扁桃體及鼻腔副鼻竇等Ⅲ區(qū)（中頸）：下咽、聲門上喉、甲狀腺、舌根等Ⅳ區(qū)（下頸）：聲門下喉、下咽、梨狀窩、甲狀腺、消化道、肺、乳腺、胰腺及盆腔等Ⅴa區(qū)：鼻咽、口咽Ⅴb區(qū)：甲狀腺咽后LN：鼻咽、咽后壁、軟腭Ⅵ區(qū)：：聲門下喉、梨狀窩、甲狀腺、上段食管和氣管左鎖骨上：左半胸腔、腹腔及盆腔等右鎖骨上：右半胸腔病理類型與原發(fā)灶韋氏環(huán)腫瘤：低分化鱗癌和未分化癌口腔腫瘤：高分化鱗癌喉部腫瘤：高、中分化鱗癌下咽腫瘤：中、低分化鱗癌鼻腔、鼻竇腫瘤：鱗癌和小涎腺腫瘤甲狀腺：乳頭狀或濾泡狀腺癌食管：鱗癌肺：鱗癌、腺癌和小細胞癌乳腺：腺癌N分期N1：單個、R≤3cmN2N2a：單個、3cm≤R≤6cmN2b：同側多個、R≤6cmN2c：雙側多個、R≤6cmN3：R＞6cm治療原則※治療方案的選擇除與病理類型、LN部位和分期有關外，還需考慮患者的年齡、一般狀況和個人意愿上中頸低分化、未分化癌單純放療，放療后如有殘存可手術挽救

N1鱗癌、包膜無侵犯及無LN（切除或切取）活檢史者，可單純手術或單純放療

N1包膜受侵、有活檢史或手術切除不凈及N2-3病理分化好者行手術+術后放療轉移性腺癌以手術為主，如病理提示甲狀腺來源同時行同側甲狀腺腺葉切除術鎖骨上LNM者，原發(fā)灶多來自鎖骨下，可局部手術/放療+全身化療放療技術全頸加次全咽部放療：中下頸鱗癌上界---軟腭水平，如懷疑下咽病變上界仍為顱底，待放療至50Gy時下移避開鼻咽其余野界同全頸加全咽部放療單純頸部放療：頸轉移性腺癌、排除鼻咽口咽病變、一般情況差、有遠地轉移

全頸照射

下頸鎖骨上照射

放療技術放射源：Co60或4～

6MV-X線，

9～12MeV電子線放療劑量：姑息50-60Gy，根治70-80Gy；預防50-