體格檢查2心肺 診斷課件

胸部（心、肺、血管）體格檢查（二）胸部（胸部的體表標(biāo)志）胸部的體表標(biāo)志：指頸部以下、腹部以上的區(qū)域，由胸骨、肋骨和脊柱組成共同組成骨性支架，并與皮膚、肌肉和胸膜共同構(gòu)成胸廓，胸廓和橫隔圍成胸腔。胸部的體表標(biāo)志檢查內(nèi)容:骨骼標(biāo)志胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角、劍突、腹上角、肋骨、肋間隙、肩胛骨、脊柱棘突胸部（胸部的體表標(biāo)志）垂直線標(biāo)志(人工劃線):前正中線、胸骨線、胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋后線、腋中線、后正中線、肩胛下角線

胸部（胸部的體表標(biāo)志）肺和胸膜在胸壁體表上的投影：肺臟：分為左右兩肺，右肺分上、中、下三葉，左肺分上、下兩葉。每個(gè)肺葉在胸壁上的投影有一定位置。肺上界在前胸壁為一向上凸起的弧線。肺尖部前面在鎖骨上2—3cm，后面相當(dāng)于第七頸椎或第一胸椎。兩肺下界在鎖骨中線上約在第6肋骨，腋中線第8肋骨，肩胛下角線第10肋骨水平。右肺上葉與中葉的分界水平位，在腋后線上沿第4肋骨至胸骨右緣。兩肺上、下葉之間的界線自后上向前下呈一弧形，自后正中線第3胸椎開始向外下方斜行至腋后線上與第四肋骨交叉向前下延伸至第6肋骨與肋軟骨連接處。胸膜斜裂壁層胸膜臟層胸膜肋膈竇

胸部（胸壁、胸廓和乳房）胸壁視診和觸診完成-注意營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚狀態(tài)、肌肉發(fā)育如何以及有無胸壁靜脈充盈或曲張。皮下氣腫、胸壁壓痛、肋間隙胸廓形態(tài)：比較胸廓的前后徑及橫徑、觀察腹上角。正常胸廓：成人胸廓前后徑較左右徑短，前后徑與橫徑的比例約1∶1.5，腹上角為直角。（70～110°）胸部（胸壁、胸廓和乳房）扁平胸：前后徑常短于左右橫徑的一半，腹上角為銳角。桶狀胸：前后徑增長(zhǎng)，有時(shí)與左右徑幾乎相等，胸廓成圓桶形，腹上角為鈍角。佝僂病胸：胸廓前后徑較增長(zhǎng)，而左右徑較短，胸骨突出，沿胸廓前面各肋軟骨與肋骨交界處隆起，稱為佝僂病串珠。胸部前面肋緣向外突出而自胸骨劍突沿膈附著的部位向內(nèi)凹陷，形成深溝，稱為肋膈溝。漏斗胸：胸骨下部劍突處呈顯著的凹陷。雞胸：胸廓的前后徑略長(zhǎng)于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨每凹陷。胸廓單側(cè)或局限性變形：胸廓單側(cè)膨隆，胸壁局限性隆起，胸廓單側(cè)或局限性凹陷。胸部畸形：可由脊柱，特別是胸椎畸形所致，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為脊柱前凸、后凸、側(cè)凸或側(cè)后凸。腹上角及脊肋角改變：腹上角變化常見于腹水等腹腔壓力增大。肋脊角增大常見于肺氣腫。胸廓局部突起：肋骨與肋軟骨交界處痛性硬包塊見于肋軟骨炎；肋骨骨折可見骨折部位局部突起。棘突畸形胸部（胸壁、胸廓和乳房）乳房檢查方法:注意壓痛、硬度、包塊視診：對(duì)稱性和大小、乳房皮膚、乳頭、乳暈觸診：4個(gè)象限-外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下檢查者的手指和手掌必須平置在乳房上，應(yīng)用指腹輕輕向胸壁按壓，由外上象限開始，依次為外下→內(nèi)下→內(nèi)上→乳頭、乳暈。

左側(cè)順時(shí)針、右側(cè)逆時(shí)針，不可用手指將乳房提起來觸摸。觸及包塊要注意：部位、大小、數(shù)目、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度胸部（肺和胸膜）視診呼吸運(yùn)動(dòng)：（胸式呼吸、胸腹矛盾呼吸、呼吸困難）呼吸頻率：至少30秒，正常12-20次/分呼吸深度：（呼吸變淺、呼吸變深）呼吸節(jié)律和幅度：（潮式呼吸、間停呼吸、嘆息樣呼吸）胸部（肺和胸膜）胸廓壓痛：用手指輕壓胸壁檢查有無壓痛以及疼痛部位和程度。語(yǔ)音震顫：受檢者發(fā)出聲音。聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳導(dǎo)胸壁所引起震動(dòng)，并由檢查者的手觸及。反映胸內(nèi)病變的性質(zhì)。方法-將兩手掌或其尺側(cè)平放（不可用力按壓）在胸廓的對(duì)稱部位（以便比較），囑被檢者用拉長(zhǎng)的低音調(diào)發(fā)“一”長(zhǎng)音，即能感到震動(dòng)，稱為語(yǔ)音震顫。應(yīng)注意正常人語(yǔ)顫的情況。在胸廓上下及左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比，以了解其是否增強(qiáng)及其程度。胸部（肺和胸膜）肺部叩診注意事項(xiàng)：病人取坐位或仰臥位，肌肉放松，呼吸均勻。檢查者板指輕放在肋間隙上；在叩診肩胛間區(qū)時(shí)，板指可與脊柱平行，但肩胛下角以下板指仍保持與肋間隙平行，叩診力量要均勻，輕重適宜。處于深部面積較大的病灶可用重叩診法（深部叩診法）。被叩病變部位的范圍小、位置較淺時(shí)，可用輕叩診法（淺部叩診法）。叩診順序：由上到下，自肺尖向下逐個(gè)肋間隙進(jìn)行叩診；還要左右對(duì)比、上下對(duì)比，注意叩診音的輕微改變。先叩前胸，再叩兩側(cè)及背部。胸部（肺和胸膜）正常胸廓的叩診音1．清音（肺野）2．濁首（肝臟及心臟相對(duì)濁音界）3．實(shí)音（肝臟及心臟絕對(duì)濁音界）4．鼓音（胃泡區(qū)）叩診的方法間接叩診:指指叩診法，最常用直接叩診:重叩診和輕叩診：叩診的注意事項(xiàng)：貼緊肋間隙，與肋骨平行，叩診力量均勻，指尖垂直，靠腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。叩診的體位胸部（肺和胸膜）肺上界叩診：即肺尖寬度叩診方法：坐位，檢查者站于被檢查者背后，指指間接叩診，自斜方肌前緣中央部開始叩診，為清音，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)音響變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一標(biāo)記，然后再由中央部向內(nèi)側(cè)叩診，直到清音變?yōu)闈嵋魹橹?，再作一?biāo)記，測(cè)量此清音帶的寬度即為肺尖的寬度。正常約為4—6cm，右側(cè)較左側(cè)稍窄。胸部（肺和胸膜）肺前界叩診：正常的肺前界左緣相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界，其右緣沿胸骨右緣。肺下界叩診：病人平靜呼吸，沿鎖骨中線，腋中線及肩胛下角線自上而下地進(jìn)行叩診，由清音轉(zhuǎn)變?yōu)闈嵋舻慕缦藜礊榉蜗陆?。左右兩?cè)分別測(cè)定，肺下界大致位于鎖骨中線第6肋骨、腋中線第8肋骨、肩胛下角線第10肋骨。左右兩側(cè)肺下界大致相似，但左肺下界在鎖骨中線上，因有心臟濁音界故不易叩出。肺下界的移動(dòng)范圍：首先在平靜呼吸時(shí)，于兩肩胛下角線上叩出肺下界的位置，用筆標(biāo)記之，囑受檢者作深吸氣后在屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，標(biāo)記之。當(dāng)受檢者恢復(fù)平靜呼吸后，同樣先于肩胛線上叩出平靜呼吸的肺下界，再囑受檢者深呼氣后屏住呼吸，然后再由上向下叩診，直至濁音變?yōu)榍逡魰r(shí)再標(biāo)記之。測(cè)量深吸氣后與深呼氣后兩標(biāo)記間的距離即為兩側(cè)肺下界移動(dòng)范圍，正常人兩標(biāo)記相距6～8cm。胸部（肺和胸膜）聽診被檢查者作均勻而平靜的呼吸。聽診的順序：由肺尖開始，自上而下，由前面向側(cè)面，最后檢查背部，同時(shí)要進(jìn)行兩側(cè)對(duì)稱部位的對(duì)比。聽診的部位：P185

胸部（肺和胸膜）異常呼吸音(異常肺泡呼吸音、異常支氣管呼吸音、異常支氣管肺泡呼吸音）啰音（濕啰音、干啰音）語(yǔ)音共振：語(yǔ)音共振：囑被檢查者以平時(shí)說話的聲調(diào)及“耳語(yǔ)”發(fā)長(zhǎng)“一”音，用聽診器在胸壁上聽之。檢查時(shí)，要在兩側(cè)對(duì)稱部位比較其強(qiáng)弱及性質(zhì)。胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時(shí)；則隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。胸部（心臟）要求掌握：心臟血管系統(tǒng)視診、觸診、叩診、聽診的檢查方法及其內(nèi)容。重點(diǎn)練習(xí)：心臟相對(duì)濁音界的叩診方法及其正常范圍，鎖骨中線距前正中線距離的測(cè)量法。重點(diǎn)掌握并辨別：正常心音的聽診方法。比較各瓣膜聽診區(qū)第一心音和第二心音，特別是主動(dòng)脈瓣第二心音與肺動(dòng)脈瓣第二心音強(qiáng)弱的比較。掌握測(cè)量血壓的方法。注意事項(xiàng)：被檢者應(yīng)采取仰臥位，平靜呼吸、肌肉放松。胸部（心臟）觸診方法：以右手全手掌開始，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指及中指指腹并攏觸診。觸心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的位置：以在第五肋間隙鎖骨中線以內(nèi)或以外表示之，并注意其強(qiáng)度、范圍、節(jié)律及速率、心尖搏動(dòng)沖擊手掌持續(xù)時(shí)間的久暫。心前區(qū)有無其他部位的搏動(dòng)。心前區(qū)各處是否有震顫（貓喘）注意其部位及時(shí)期。決定震顫是收縮期或舒張期的方法。心包摩擦感：多在心前區(qū)以胸骨左緣第3、4肋間觸及，收縮期和舒張期均可觸及感，以收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。胸部（心臟）叩診叩診的目的確定心界判定心臟和大血管的大小、形狀相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界絕對(duì)濁音界相對(duì)濁音界相對(duì)濁音界代表心臟的實(shí)際大小胸部（心臟）叩診完畢測(cè)量：用直尺，測(cè)定各肋間心臟相對(duì)濁音界與前正中線的距離并劃表列出，正常成人數(shù)值見書。測(cè)定鎖骨中線到前正中線的距離。正常人鎖骨中線至前正中線的距離為8～10cm。胸部（心臟）聽診利用聽診器進(jìn)行聽診，被檢查者可采取坐位或仰臥位，必要時(shí)，可改換體位進(jìn)行聽診。心臟瓣膜聽診區(qū)：二尖瓣聽診區(qū)（心尖部），肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)（胸骨左緣第二肋間），主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)（胸骨右緣第二肋間）主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第三、四肋間），三尖瓣聽診區(qū)（胸骨體下端劍突附近的肋間）。聽診順序：從心尖開始，逆時(shí)針方向聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音胸部（心臟）辨別第一心音及第二心音：將聽診器置于所聽瓣膜聽診區(qū)，同時(shí)以手觸心尖部或頸動(dòng)脈，與心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)發(fā)生的心音即第一心音，其后發(fā)生者為第二心音。偶然也會(huì)在第二心音之后聽到第三心音，第一心音與第二心音之間隔較短，第二心音與下一個(gè)心動(dòng)周期第一心音之間隔較長(zhǎng)，第一心音的性質(zhì)是長(zhǎng)、鈍、低，第二心音是短、清、高，第一心音在心尖部最強(qiáng)，第二心音在心底部最強(qiáng)。在每一瓣膜聽診區(qū)聽診時(shí)，都要比較第一心音與第二心音的強(qiáng)度、音調(diào)及長(zhǎng)短，并比較第一心音在何處最強(qiáng)，比較肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）和主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（A2）的強(qiáng)弱，心音的節(jié)律及速率均應(yīng)詳細(xì)記載。血管檢查測(cè)量血壓的方法（間接測(cè)量法）患者測(cè)量30分鐘前禁止吸煙或飲用咖啡等，休息5-10分鐘。測(cè)量時(shí)應(yīng)脫去衣袖，以免過緊阻礙血液循環(huán)。測(cè)量以右側(cè)肱動(dòng)脈的血壓為標(biāo)準(zhǔn)，被檢查者可采取坐位或仰臥位，手臂稍向外展約45°，并使肱動(dòng)脈的位置與右心房同高，即坐位時(shí)與第四肋軟骨同高，臥位時(shí)在腋中線水平。纏袖帶前應(yīng)將袖帶內(nèi)氣體完全放出，袖帶要松緊適宜，肘窩上約2—3cm處，可充氣部分的中心要置于肱動(dòng)脈上，膠管應(yīng)在胳膊的內(nèi)側(cè)。血壓計(jì)的汞柱平面在零點(diǎn)，血壓計(jì)應(yīng)直立，不得傾斜。血管檢查測(cè)量方法：將胸件放在肱動(dòng)脈上，（肘窩尺側(cè)面，肱二頭肌腱的內(nèi)惻）。然后向袖帶內(nèi)打入空氣，待動(dòng)脈音消失，再將汞柱升高20至30mm后，然后，緩慢放出袖帶內(nèi)的空氣使汞柱緩慢下降，以便正確讀出結(jié)果。聽到第一個(gè)聲音所示的壓力值是收縮壓；以后聲音突然變低鈍時(shí)然后很快消失，取動(dòng)脈音消失的壓力值為舒張壓，二者之差即脈壓。每次測(cè)量血壓時(shí)，必須連續(xù)測(cè)量?jī)纱?，以最低?shù)字作為血壓的指標(biāo)，重復(fù)測(cè)量時(shí)，應(yīng)待壓力計(jì)的汞柱平面回到零點(diǎn)后，并使受檢者的手臂舒張數(shù)分鐘后再行測(cè)量。附：在某些情況下，尚需測(cè)量下肢血壓。方法同前，但病人需采取俯臥位，袖帶束于腘窩上部約