急性心梗病例討論

病例討論第一頁，共二十五頁。病歷資料姓名：郭定福性別：男年齡：60歲入院日期：2017年10月24日主訴：發(fā)作性胸悶痛，氣短3年，加重1天第二頁，共二十五頁。現(xiàn)病史：患者3年前因勞累后出現(xiàn)胸悶痛，心慌，氣短，身軟乏力，多次在當?shù)亻T診治療，診斷為“冠心病”，間斷服藥。此后上述癥狀時有發(fā)作。近一周覺胸悶痛發(fā)作程度及次數(shù)較前加重，少許活動后即出現(xiàn)胸悶痛，每次持續(xù)時間在幾分鐘至十幾分鐘，同時伴有肩背部疼痛及周身乏力、大汗及頭暈不適，休息后可逐漸緩解。遂于今日來我院門診就診，門診查心電圖示：ST-T改變，遂以“急性冠脈綜合征”收入我院?，F(xiàn)癥見：發(fā)作性胸悶，時有胸部隱痛，無明顯放射痛，心慌，氣短，動則加劇，身軟乏力，夜眠欠安，納食欠佳，大便干結(jié)，夜尿頻，雙下肢輕度水腫。入院后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，疼痛程度較前加重，持續(xù)不緩解，伴有惡心、心悸、大汗淋漓。急查心肌酶學檢查示：心肌酶正常。血清肌鈣蛋白Ⅰ0.675ng/ml。心電圖示：急性下壁、右室ST段抬高0.1mv。第三頁，共二十五頁。既往史：有"冠心病"病史3年，間斷服用銀丹心泰滴丸治療；否認“高血壓”、"糖尿病"，"肝炎"病史，無外傷，中毒，輸血，結(jié)核病史，否認地方病史及職業(yè)病史。過敏史：無藥物、食物及其他過敏。家族史：否認家族遺傳性疾病史。個人史：生活規(guī)律，無煙酒嗜好。第四頁，共二十五頁。入院查體：T：36.0℃；P：63次/分；R：18次/分；BP：110/70mmHgPE:Bp：110/70mmHg頸軟，頸靜脈稍充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率63次/分，律尚齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未及，肝頸回流征（-），雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢水腫（+）。舌脈：舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑第五頁，共二十五頁。實驗室檢查血常規(guī)：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血凝檢查未見明顯異常.生化示：總蛋白65g/L,白蛋白37.3g/L，乳酸脫氫酶255U/L，乳酸2.6mmol/L葡萄糖：7.29mmol/L血清肌鈣蛋白Ⅰ0.873ng/ml，余未見明顯異常。第六頁，共二十五頁。中醫(yī)鑒別診斷1.《靈樞·厥病》：“真心痛，手足清至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！保赋銎漕A后不良。2.漢代張仲景《金匱要略》中有胸痹心痛專篇，認為“陽微陰弦”(陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛)為其主要病機，并提出瓜蔞薤白白酒湯等9首處方，奠定了胸痹心痛的辨治基礎。3.《諸病源候論·心病諸候》：“心為諸臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛為真心痛?！?.《醫(yī)碥·心痛》：“真心痛，其證卒然大痛，咬牙噤口，氣冷，汗出不休，面黑，手足青過節(jié)，冷如冰，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，不治。不忍坐視，用豬心煎取湯，入麻黃、肉桂、干姜、附子服之，以散其寒，或可死中求生。”其證心痛恰在心窩之中，伴手足冰冷，面目青紅(見《辨證錄·心痛門》)。第七頁，共二十五頁。真心痛主要與心衰病和胸痹心痛相鑒別1.真心痛與心衰病心衰病主要表現(xiàn)為心悸、氣短、尿少、浮腫并見,或伴有胸悶澀痛、氣急喘不得臥、唇甲紫、脅下癥積等癥狀。2.真心痛與胸痹心痛胸痹以胸部悶痛為主癥，患者多見膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復發(fā)作性，一般持續(xù)幾秒到幾十分鐘，休息或用藥后可緩解。常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥，嚴重者可見疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，脈散亂或微細欲絕等危候，可發(fā)生猝死。真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展，癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青紫，脈微或結(jié)代等危重證候。第八頁，共二十五頁。西醫(yī)鑒別診斷1.主動脈夾層胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動脈瓣關閉不全的表現(xiàn)，無血清心肌壞死標記物升高。二維超聲心動圖檢查、X線、胸主動脈CTA或MRA有助于診斷。2.急性肺動脈栓塞可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)Q波顯著，T波倒置，胸導聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。第九頁，共二十五頁。3.急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測定可協(xié)助鑒別。

4.急性心包炎尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時均消失；全身癥狀一般不如MI嚴重；心電圖除aVR外，其余導聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。第十頁，共二十五頁。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)患者以“胸悶痛”為主癥，中醫(yī)四診合參，屬祖國醫(yī)學之“真心痛”范疇。該患者年過七旬，臟腑功能衰退，脾胃虛弱，脾失健運，水液內(nèi)停，痰濁化生，凝聚為痰，痰濁壅盛，心脈淤阻，故胸悶痛、氣短，心脈突然閉塞，氣血運行中斷，故心胸猝然大痛；舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑為痰濁壅盛之象。本病病位在心，屬本虛標實之證，治當通陽泄?jié)?，活血化瘀為主。方藥以瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯加減治療。第十一頁，共二十五頁。西醫(yī)診斷依據(jù)

1.男性患者,60歲。2.有"冠心病"病史多年，間斷服用銀丹心泰滴丸治療；否認“高血壓”、"糖尿病"，"肝炎"病史，無外傷，中毒，輸血，結(jié)核病史，否認地方病史及職業(yè)病史。無藥物、食物及其他過敏。3.因"發(fā)作性胸悶痛，氣短3年，加重1天"入院?，F(xiàn)癥見：發(fā)作性胸悶，時有胸部隱痛，無明顯放射痛，心慌，氣短，動則加劇，身軟乏力，夜眠欠安，納食欠佳，大便干結(jié)，夜尿頻，雙下肢輕度水腫。4.查體：Bp：110/70mmHg頸軟，頸靜脈稍充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率63次/分，律尚齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未及，肝頸回流征（-），雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢水腫（+）。5.輔檢：血清肌鈣蛋白Ⅰ0.873ng/ml。心電圖結(jié)果示：急性下壁、右室心肌梗死待排。第十二頁，共二十五頁。入院診斷中醫(yī)：真心痛痰濁壅盛、心脈瘀阻西醫(yī)：急性冠脈綜合征急性下壁、右室心肌梗死？心功能II級第十三頁，共二十五頁。治療給予患者內(nèi)科常規(guī)護理，一級護理，告病重，吸氧。完善相關輔檢（急查心肌酶，心肌損傷標志物，血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功能，血流變、凝血功能、D二聚體、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白，心臟彩超+左心功能+TDI、頸部血管彩超，動態(tài)心電監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測等檢查）.給予丹紅活血通絡治療，硝酸甘油擴管改善心肌供血，口服硫酸氫氯比格雷、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，低分子肝素鈉針抗凝、蘭索拉唑護胃、二丁環(huán)磷酰胺營養(yǎng)心肌及維持水電解質(zhì)平衡治療?；颊呒辈樾碾妶D提示急性心梗，擬行急診SCA必要時PCI，已向患者家屬告知手術利弊，患者家屬同意手術并簽字。中藥以通陽泄?jié)?，活血化瘀為主。方藥以瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯加減治療。第十四頁，共二十五頁。診療過程患者入院后胸痛再次發(fā)作，性質(zhì)部位同前，立即行十八導心電圖檢查顯示ⅡⅢaVF以及V7-9導聯(lián)ST段抬高0.1mv且T波倒置，急查心肌酶譜、心肌損傷標志物顯示血清肌鈣蛋白Ⅰ0.873ng/ml，考慮患者為冠心病、急性冠脈綜合征高?；颊撸谡鞯没颊呒覍偻夂鬀Q定立即行冠脈造影及支架植入，立刻完善術前準備，給予泵硝酸甘油5mg，硫酸氫氯比格雷300mg、阿司匹林腸溶片300mg嚼服，低分子肝素鈉針抗凝及補液治療。冠脈造影顯示左主干未見狹窄病變，前降支近中段局限性狹窄90%，冠狀動脈左旋支OM1中段局限性狹窄50%，右冠脈中段長病變，狹窄80%-95%。遂行PCI術，術中于右冠狀動脈中段植入Firebird支架一枚，復查造影示支架內(nèi)未見明顯狹窄，未見夾層，TIMI血流3級。術中患者未訴不適、術畢拔管，右側(cè)橈動脈壓迫止血后返回ICU加強監(jiān)護及治療。術后患者胸痛緩解，術中給予依諾肝素5000iu，術后給予繼續(xù)抗血小板及抗凝治療并替羅非班5mg、4ml每小時。第十五頁，共二十五頁。術前心電圖第十六頁，共二十五頁。術前心電圖第十七頁，共二十五頁。術后復查心電圖第十八頁，共二十五頁。冠脈造影第十九頁，共二十五頁。植入支架后第二十頁，共二十五頁。術后第二天查心肌鈣蛋白I1.155ng/ml，CK-MB5.41ng/ml；術后第三天查心電圖示下壁、后壁ST段回歸基線，T波倒置振幅減小。術后第三天轉(zhuǎn)出監(jiān)護室，患者訴二便可、飲食調(diào)，腹部不適，術后第四天停用肝素，給予動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓監(jiān)測，囑患者繼續(xù)阿司匹林、氯吡格雷抗血小板、瑞舒伐他汀鈣調(diào)脂、口服治療，中成藥給予心痛寧、麝香保心丸活血通脈治療。及時關注患者有無術后再梗死、心肌梗死的并發(fā)癥，有無發(fā)生嚴重的心律失常、休克和心衰?，F(xiàn)患者無胸悶胸痛，無心前區(qū)疼痛及放射痛，飲食可，二便可，患者訴右側(cè)腰痛，給予雙腎彩超檢查，待結(jié)果回來后再行討論第二十一頁，共二十五頁。討論患者入院后再次胸痛發(fā)作，心電圖出現(xiàn)ST段抬高，顯示為高?；颊?，隨時有發(fā)生心肌梗死的可能，此時需要當機立斷，立即行介入治療，以防患者心肌梗死的發(fā)生。介入治療之后，由于患者屬于高危ACS患者，又在關鍵血管部位植入支架，一旦術后發(fā)生支架內(nèi)血栓，對患者的影響肯定是致命性的，所以術后給予強化抗血小板治療，術后即刻替羅非班靜脈滴注，以防急性期支架內(nèi)血栓的發(fā)生，有一點需要注意，就是在雙聯(lián)強化抗血小板治療基礎上加用GPIIb/IIIa受體拮抗劑需對患者進行風險評估，中低危的PCI患者，ISAR-REACT2等研究已證實600mg氯吡格雷已提供了足夠的血小板抑制作用，加用GPIIb/IIIa受體拮抗劑并不能增加獲益，而高?；颊呒佑肎PIIb/IIIa受體拮抗劑可使PCI患者得到顯著獲益。第二十二頁，共二十五頁。PCI手術的成功，更重要的是在于術后長期規(guī)范的抗血小板治療。目前對于DES后血栓形成的可能機制從臨床特點、病變特點、介入操作因素和支架本身及涂層影響等多方面進行了大量研究，表明過早停用抗血小板藥物是植入DES后發(fā)生支架內(nèi)血栓的最強獨立預測因子。為了有效預防支架內(nèi)血栓形成，必須規(guī)范使用氯吡格雷，且長期使用可使患者獲益更為顯著，2007年ACC/AHA重點更新的PCI指南中，明確建議考慮延長波立維治療超過1年。最新結(jié)果顯示，與波立維治療12個月相比，DES患者使用波立維24個月，更為顯著地預防了支架內(nèi)遲發(fā)血栓形成，顯著提高患者累積生存率。第二十三頁，共二十五頁。DES患者PCI術后長期抗血小板治療并不僅僅是為了防止支架血栓形成，其目的還在于預防全身動脈粥樣硬化血栓形成。然而復雜病變患者這類高危人群，DES術后需要進行多長時間的抗血小板治療，目前仍然沒有明確的結(jié)論。由于術中決定術后強化抗血小板治療，同時也進行了抗凝治療，為了防止術后出血的發(fā)生，尤其是應激或給予抗血小板藥物之后導致的胃粘膜損傷，于術前給予蘭索拉唑可以預防急性胃粘膜損傷導致的出血的可能。第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容梗概病例討論。遂于今日來我院門診就診，門診查心電圖示：ST-T改變，遂以“急性冠脈綜合征”收入我院。既往史：有"冠心病"病史3年，間斷服用銀丹心泰滴丸治療。否認“高血壓”、"糖尿病"，"肝炎"病史，無外傷，中毒，輸血，結(jié)核病史，否認地方病史及職業(yè)病史。1.《靈樞·厥病》：“真心痛，手足清至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。2.漢代張仲景《金匱要略》中有胸痹心痛專篇，認為“陽微陰弦”(陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛)為其主要病機，并提出瓜蔞薤白白酒湯等9首處方，奠定了胸痹心痛的辨治基礎。4.《醫(yī)碥·心痛》：“真心痛，其證卒然大痛，咬牙噤口，氣冷，汗出不休，面黑，手足青過節(jié)，冷如冰，旦發(fā)