IABP適應(yīng)證與操作要點(diǎn)-二套

History1953年Kantrowitz發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)收縮壓的時(shí)間，增加動(dòng)脈舒張壓及冠狀動(dòng)脈灌注壓，可使冠狀動(dòng)脈血流量增加22%～53%，首先提出應(yīng)用機(jī)械來(lái)輔助心功能差的患者1958年Harken描述了主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏的概念1962年Moulopoulos建立了IABP動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?967年Kantrowitz首次在臨床上使用IABP成功救治一例心源性休克患者1973年Buckley將IABP用于26例心臟手術(shù)體外循環(huán)后難以脫機(jī)者，使22例脫離體外循環(huán)1978年BREGMAN發(fā)明經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管，操作更加簡(jiǎn)便省時(shí)1979年Gruzentig完成了世界上第一例PTCA，冠心病治療從此進(jìn)入介入時(shí)代1981年雙腔IABP應(yīng)用于臨床1986年有多種驅(qū)動(dòng)模式的IABP問(wèn)世至1990年全世界IABP導(dǎo)管用量已超過(guò)10萬(wàn)例第一頁(yè)，共30頁(yè)。Intra-AorticBalloonPump（IABP）主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）：通過(guò)動(dòng)脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管到左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)，通過(guò)心電、壓力等方式觸發(fā)其充盈和收縮，而改善血流動(dòng)力學(xué)，輔助泵功能衰竭的心臟第二頁(yè)，共30頁(yè)。IABP的工作原理第三頁(yè)，共30頁(yè)。IABP通過(guò)控制球囊在主動(dòng)脈中的充盈和排空時(shí)間發(fā)揮作用，達(dá)到其治療效果，即：1.增高舒張壓，增加冠脈灌注；2.降低后負(fù)荷和心肌耗氧量IABP的工作原理第四頁(yè)，共30頁(yè)。IABP適應(yīng)證1.各種心臟原因引起的心臟功能衰竭（AMI并發(fā)心源性休克；CABG圍術(shù)期發(fā)生的MI；體外循環(huán)心臟手術(shù)后低心、排；心臟挫傷；中毒性休克；病毒性心肌炎等）2.高?；颊叩腜CI治療輔助（嚴(yán)重的左心功能不全、多支病變、高齡等）3.AMI后發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔；乳頭肌斷裂致二尖瓣關(guān)閉不全；冠心病合并大室壁瘤等）4.外科手術(shù)輔助（高?；颊逤ABG輔助、心臟術(shù)后脫機(jī)困難患者等）5.內(nèi)科治療無(wú)效的不穩(wěn)定性心絞痛6.心肌缺血而致心律失常7.心臟移植前的過(guò)渡治療8.其他?DatascopeCorp.第五頁(yè)，共30頁(yè)。IABP應(yīng)用指征多巴胺用量>15ug/Kg/min，應(yīng)用兩種升壓藥難以維持血壓CI<2.0L/min/m2平均動(dòng)脈壓<50mmHg左房壓>20mmHgCVP>20cmH2O尿量<0.5mL/Kg/h末梢循環(huán)差，手足涼IABP有效指標(biāo)升壓藥的用量逐漸減少CO增加血壓逐漸回升心率（律）恢復(fù)正常尿量增加末梢循環(huán)改善，手足變暖第六頁(yè)，共30頁(yè)。IABP禁忌癥絕對(duì)禁忌癥

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重的主動(dòng)脈和外周血管粥樣硬化腹主動(dòng)脈或胸降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙慢性心臟病的晚期過(guò)度肥胖第七頁(yè)，共30頁(yè)。IABP的操作要點(diǎn)在IABP的置入、參數(shù)調(diào)節(jié)和護(hù)理的全過(guò)程中，始終要以以下兩點(diǎn)作為行為的準(zhǔn)則和目標(biāo)，即：

1.達(dá)到最優(yōu)治療效果

2.避免或最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生第八頁(yè)，共30頁(yè)。最優(yōu)治療效果

觸發(fā)時(shí)機(jī)觸發(fā)模式反搏比例IABP的操作要點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥IABP的植入觀察護(hù)理抗凝的管理第九頁(yè)，共30頁(yè)。通過(guò)壓力波形調(diào)節(jié)觸發(fā)時(shí)機(jī)獲得最佳血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)觸發(fā)時(shí)機(jī)的調(diào)節(jié)沒(méi)有IABP使用IABP1:2第十頁(yè)，共30頁(yè)。球囊充盈：產(chǎn)生高的動(dòng)脈舒張壓（理想的PDP），增加冠狀動(dòng)脈的灌注氣囊充氣點(diǎn)調(diào)在舒張期切跡（DN點(diǎn)）稍前

PDP>PSP球囊排空：降低主動(dòng)脈舒張末（后負(fù)荷），從而減少心肌氧耗，增加心排量

BAEDP<PAEDPAPSP<PSPAPSP輔助的收縮峰壓舒張峰壓（PDP）PSP收縮峰壓PAEDP病人主動(dòng)脈舒張末壓PAEDPBAEDP球囊主動(dòng)脈舒張末壓DN70901107080反搏搏動(dòng)輔助后搏動(dòng)理想觸發(fā)狀態(tài)第十一頁(yè)，共30頁(yè)。觸發(fā)時(shí)機(jī)不良–充氣過(guò)早球囊于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉前充氣波形特點(diǎn):球囊在V型切口前充氣舒張壓侵占收縮期(可難以分辨）生理效應(yīng):主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉每搏量/心輸出量減少前負(fù)荷增加增加加心肌耗氧

充氣過(guò)早矯正第十二頁(yè)，共30頁(yè)。觸發(fā)時(shí)機(jī)不良–充氣過(guò)晚球囊于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后較晚充氣波形特點(diǎn):球囊在V型切口后充氣缺乏尖V反搏壓不足生理效應(yīng):PDP(舒張峰壓)增加不明顯冠脈灌注不足

充氣過(guò)晚矯正PDPDNmoveinflation第十三頁(yè)，共30頁(yè)。觸發(fā)時(shí)機(jī)不良–放氣過(guò)早球囊于舒張期內(nèi)過(guò)早放氣波形特點(diǎn):反搏壓出現(xiàn)后馬上看到其急降反搏舒張?jiān)鰤翰蛔惴床笫湛s壓升高生理效應(yīng):主動(dòng)脈根部壓力重新達(dá)到平衡由于冠脈血液逆流可引起心絞痛 后負(fù)荷降低效果不佳心肌耗氧未明顯減少放氣過(guò)早矯正第十四頁(yè)，共30頁(yè)。觸發(fā)時(shí)機(jī)不良–放氣過(guò)晚當(dāng)主動(dòng)脈瓣開始打開時(shí)球囊才放氣波形特點(diǎn):有反搏舒張壓末壓可能不小于沒(méi)反搏舒張壓末壓有反搏收縮壓上升時(shí)間延長(zhǎng)反搏壓外觀看來(lái)加寬生理效應(yīng):球囊阻擋左室心排因而增加后負(fù)荷由于左心室射血的阻力增加和等容收縮期延長(zhǎng)而增加心肌耗氧心輸出量減少放氣過(guò)晚矯正movedeflationBAEDPPAEDP第十五頁(yè)，共30頁(yè)。IABP的觸發(fā)模式1.ECG觸發(fā)——首選觸發(fā)模式，可應(yīng)用于房顫節(jié)律的患者2.AP觸發(fā)——ECG信號(hào)中斷或受干擾時(shí)的模式3.起搏（信號(hào)）觸發(fā)——適用于安裝起搏器并100%起搏患者4.固定頻率——適用于既無(wú)心排量亦無(wú)ECG活動(dòng)患者觸發(fā)模式的選擇第十六頁(yè)，共30頁(yè)。反搏比例的調(diào)整當(dāng)患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，多巴胺用量小于5ug/kg/min，尿量增加，末梢循環(huán)改善時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整反搏比例，最終撤機(jī)撤機(jī)指征：多巴胺用量<5ug/(Kg.min)CI>2.5L/m2.min平均動(dòng)脈壓>80mmHg尿量>1ml/(Kg.h)手足暖,末梢循環(huán)好,意識(shí)清醒已撤呼吸機(jī),且呼吸正常減少反搏頻率時(shí),上述指標(biāo)穩(wěn)定第十七頁(yè)，共30頁(yè)。IABP的并發(fā)癥(5-35%)

1.術(shù)肢缺血2.穿刺部位滲血3.血小板減少4.血栓形成5.臟器缺血受累6.球囊破損7.感染8.主動(dòng)脈撕裂、夾層合并周圍血管疾病的病人并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加高危人群：女性病人糖尿病病人吸煙者肥胖第十八頁(yè)，共30頁(yè)。植入IABP的操作要點(diǎn)1.穿刺小角度穿刺IAB球囊導(dǎo)管穿刺時(shí)，大多數(shù)情況下提倡無(wú)鞘穿刺，可減少下肢缺血的發(fā)生率，如無(wú)法順利穿入時(shí)也可改為有鞘穿刺局部動(dòng)脈病變嚴(yán)重者必須有鞘穿刺置管第十九頁(yè)，共30頁(yè)。植入IABP的操作要點(diǎn)1.穿刺置管第二十頁(yè)，共30頁(yè)。植入IABP的操作要點(diǎn)2.球囊的選擇和放置根據(jù)患者的身高選擇合適長(zhǎng)度的球囊送入球囊后注意球囊在主動(dòng)脈中固定的位置，位置過(guò)高或過(guò)低均會(huì)造成并發(fā)癥出現(xiàn)球囊過(guò)高：阻擋左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口影響左上肢供血球囊尖端頂在主動(dòng)脈弓，造成主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、夾層球囊過(guò)低：阻擋腎動(dòng)脈開口，影響腎臟灌注，造成腎缺血、壞死植入后注意觀察球囊是夠能夠正常充放氣，控制是否良好，是否位置改變立即拔出球囊的指征：連接球囊的氣體管線內(nèi)出現(xiàn)血液(提示球囊破裂)、球囊無(wú)法調(diào)節(jié)、或進(jìn)行性肢體缺血以及即將發(fā)生的肢體壞死第二十一頁(yè)，共30頁(yè)。植入IABP的操作要點(diǎn)2.球囊的選擇和放置左鎖骨動(dòng)脈以下2-3cm（第二肋間）連接反搏泵腎臟第二十二頁(yè)，共30頁(yè)。小結(jié)IABP的操作要點(diǎn)觀察反搏效果血流動(dòng)力學(xué)狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無(wú)改善觀察有無(wú)并發(fā)癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動(dòng)脈損傷監(jiān)測(cè)血常規(guī)IABP導(dǎo)管位置正確與否(床旁胸片)IABP工作情況觸發(fā)時(shí)機(jī)，觸發(fā)模式，反搏比例

預(yù)防性應(yīng)用靜脈抗生素、制酸劑監(jiān)測(cè)APTT（60-80S），應(yīng)用肝素第二十三頁(yè)，共30頁(yè)。2010中國(guó)STEMI指南STEMI合并低血壓、低心排血量及對(duì)藥物治療無(wú)效的心源性休克患者為I類推薦對(duì)大面積STEMI或高?；颊邞?yīng)考慮預(yù)防性應(yīng)用IABP對(duì)合并心源性休克的STEMI患者，應(yīng)用IABP越早越好，聯(lián)合快速血運(yùn)重建治療有望改善其預(yù)后STEMI并發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥時(shí)，IABP作為冠狀動(dòng)脈造影和修補(bǔ)手術(shù)及血管重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定性治療手段IABP也是頑固性室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、梗死后難治性心絞痛患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建前的一種治療措施第二十四頁(yè)，共30頁(yè)。2012：breakingnewsthelargestrandomizedcontroltrialeverperformedincardiogenicshock-randomised600patientsenrolledin37centresinGermanyfromJ