臨床腫瘤學(xué)的發(fā)展和現(xiàn)狀2011課件

臨床腫瘤學(xué)的現(xiàn)狀和發(fā)展

南華大學(xué)附一醫(yī)院戴文香一腫瘤的發(fā)生情況二常見腫瘤的發(fā)生情況和分布三腫瘤發(fā)生的原因四腫瘤的形成五腫瘤的診斷六腫瘤的分期七腫瘤的治療八我國內(nèi)科腫瘤學(xué)的發(fā)展九腫瘤化療的療效評價標(biāo)準(zhǔn)一、腫瘤的發(fā)生情況2002年全球新發(fā)癌癥病例1090萬，670萬人死于癌癥，現(xiàn)患病例2460萬。2002中國癌癥新發(fā)病例220萬，死亡160萬，現(xiàn)患310萬。其原因：1、隨著工業(yè)化的發(fā)展，環(huán)境污染致癌物質(zhì)愈來愈多，加之吸煙等不良習(xí)慣，有人預(yù)測，我國如不開展戒煙運動，將成為肺癌的第一大國。2、隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，傳染病、寄生蟲、新生兒死亡、營養(yǎng)不良等發(fā)病及死亡率下降，癌癥的死亡率由50年代的第九位上升至第一位。3、隨著生活水平的提高，壽命的延長，40—60歲為腫瘤的高發(fā)年齡。4、隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，診斷水平的提高，對疾病的認(rèn)識愈來愈提高。

二、常見腫瘤的發(fā)生情況和分布1、發(fā)達(dá)國家前幾位癌癥：肺癌（66）乳腺癌（50）大腸癌（57）胃（35）前列腺癌（34）淋巴瘤（20）膀胱癌（18）（單位為萬）2、發(fā)展中國家：胃癌（57）肺癌（53）肝癌（42）乳腺癌（39）宮頸癌（34）食管癌（30）

3、我國：（1）我國近四十年人口死亡原因和死亡率發(fā)生很大變化每年遞降2.6%（2）主要死因變化很大70年代前三位為腦血管病、心臟病和惡性腫瘤90年代則以惡性腫瘤、腦血管、呼吸系疾病為主惡性腫瘤死亡所占比率由5.17%上升17.9%我國每死亡的5人中，即有1人死于癌癥嚴(yán)重影響人民的健康每年用于癌癥的治療費用近千億元《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2004-2010）》肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、宮頸癌和鼻咽癌等8種癌癥合計占癌癥死因的80%以上，是我國今后將重點防治的主要癌癥。4、微生物感染目前至少有8種病毒已被證明與人的一些腫瘤相關(guān)，生物因素引起的腫瘤占人類腫瘤總數(shù)的18%

5、慢性疾病癌前疾病或癌前病變?nèi)橄僭錾?、皮膚和胃潰瘍、大腸息肉等6、營養(yǎng)因素癌癥的1/3與營養(yǎng)有關(guān)新鮮水果與蔬菜維生素的攝入特別是維甲類---保護因子過多的熱量與脂肪的攝入----乳腺癌、大腸癌7、遺傳因素基因的異?；蜃儺惏ㄕ；颍拱┗颍┑膩G失原癌基因的激活

腫瘤防治3個1/31/3腫瘤可以預(yù)防1/3腫瘤可以有效治療1/3腫瘤可以通過保守治療和醫(yī)護支持減輕痛苦四、腫瘤的形成

腫瘤的形成是正常細(xì)胞長期在外因和內(nèi)因作用下發(fā)生基因調(diào)控的質(zhì)變，導(dǎo)致過度增殖的后果。多種因素多個基因多個階段從細(xì)胞水平，腫瘤的定義可以概括為：生物機體內(nèi)的正常細(xì)胞在眾多內(nèi)因（包括遺傳、內(nèi)分泌失調(diào)和營養(yǎng)不良、過度緊張等）和外因（包括物理性、化學(xué)性、生物性等因素）

長期作用下發(fā)生了質(zhì)的改變，從而具有過度增殖能力而形成的。這種異常增殖既不符合正常細(xì)胞的生長規(guī)律，也不符合生理需要。①絕大多數(shù)臨床腫瘤是由機體細(xì)胞而來的②70％～80％癌癥主要由環(huán)境因素引起③在腫瘤的形成過程中，內(nèi)因也很重要。④通過長期內(nèi)外因的作用，

細(xì)胞發(fā)生一定變化

五、腫瘤的診斷

1、癥狀、體征

早期癥狀常不典型，不具有特征性，但可促使病人就診。2、影像學(xué)檢查提供腫瘤存在和播散范圍的重要依據(jù)3、細(xì)胞或組織學(xué)是確診的主要手段4、某些腫瘤標(biāo)志物亦是重要的診斷手段（AFP、CEA、PSA、CA、HCG等）5、腫瘤的鑒別診斷

六、腫瘤的分期

1953年國際腫瘤分期分類和治療效果評定委員會召開會議，一致將TNM分類系統(tǒng)定為腫瘤臨床分類方法，于1989、1992處分別出版第三、四版，目前是第四版本第二次修訂本。1、TNM分類的原則

組織病理學(xué)分類G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化y標(biāo)志在初次綜合治療期間或其后進行分類的病例如YTNM標(biāo)志r標(biāo)志復(fù)發(fā)性腫瘤rTNMR標(biāo)志腫瘤殘留cTNMpTNM2、TNM分類的意義（1）指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定治療計劃（2）在一定程度上預(yù)測病人的愈后（3）有助于評價療效（4）有助于各治療中心的信息交流（5）有利于對癌癥的連續(xù)研究其它分期方法

Dukes--大腸癌SCLC---局限期、廣泛期AnnArbor—惡性淋巴瘤FIGO－－卵巢癌多發(fā)性骨髓瘤白血病

七腫瘤的治療

腫瘤治療的發(fā)展

治愈率時間外科治療放射治療內(nèi)科治療

1894乳腺根治術(shù)發(fā)現(xiàn)X線20%1920抗生素250KV移植性動物腫瘤1946支持治療氮芥治療淋巴瘤1955根治手術(shù)治愈絨癌33%1957微小轉(zhuǎn)移灶60CO機1961直線加速器治愈白血病及霍奇金病36%1970切除轉(zhuǎn)移瘤放射增敏輔助化療

免疫治療細(xì)胞雜交術(shù)粒子治療多藥耐藥常見腫瘤治療的進展腫瘤1960年的常規(guī)治療2005年的常規(guī)治療2005年的新趨向乳腺癌根治術(shù)（Ⅰ,Ⅱ期）保乳手術(shù)+放療手術(shù)＋內(nèi)科治療+內(nèi)科治療（I、II期）改良根治術(shù)+化療化療+手術(shù)+放療+放療（Ⅲ期）（Ⅲ期）化療＋靶向治療（IV期）睪丸腫瘤手術(shù)手術(shù)+放療或化療化療+手術(shù)+化療SCLC手術(shù)或放療化療+放療+手術(shù)NSCLC手術(shù)手術(shù)+放療＋化療手術(shù)＋化療（I、II期）化療＋放療術(shù)前化療（IIIA期）＋手術(shù)化療＋靶向治療美國兒童腫瘤36年間5年生存率的提高1960年1996年所有部位28％70％骨關(guān)節(jié)20％64％神經(jīng)母細(xì)胞瘤25％61％腦和其它神經(jīng)系統(tǒng)35％60％腎母細(xì)胞瘤33％92％Hodgkin病52％92％急性淋巴細(xì)胞白血病4％78％急性粒細(xì)胞白血病3％28％非Hodgkin病18％69％我國腫瘤學(xué)發(fā)展大事記1933年北平協(xié)和醫(yī)院腫瘤科成立（成員有金顯宅、司徒展、SpiesJW）1933年我國首次開展乳腺癌根治術(shù)（北平協(xié)和醫(yī)院金顯宅、SpiesJW）1933年我國第一臺深部X線治療機啟用1936年我國首次開展腔內(nèi)鐳療（北京協(xié)和醫(yī)院曾綿才）1939年我國首次開展食管癌切除術(shù)（北京協(xié)和醫(yī)院吳英凱）1939年我國首次開展肺癌切除術(shù)（北京協(xié)和醫(yī)院張紀(jì)正）1941年我國首次開展舌癌根治術(shù)（北京協(xié)和醫(yī)院金顯宅）1949年中比鐳錠治療院更名為上海市立鐳錠治療院（院長吳桓興）。1954年更名為上海腫瘤醫(yī)院（院長吳桓興）1952年新中國第一個腫瘤科成立（天津人民醫(yī)院，主任金顯宅，現(xiàn)名天津腫瘤醫(yī)院）1954年開始舉辦全國高級腫瘤醫(yī)師進修班（天津人民醫(yī)院）1958年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院日壇腫瘤醫(yī)院成立（院長吳桓興、李冰）1958年我國第一臺60CO治療機啟用（日壇醫(yī)院）1959年我國第一腫瘤內(nèi)科成立（日壇醫(yī)院）1959年第一屆全國性腫瘤學(xué)術(shù)會議（天津）1961年衛(wèi)生部成立中國腫瘤學(xué)專業(yè)委員會（主任委員吳桓興、金顯宅、李冰）1964年我國第一腫瘤專業(yè)雜志發(fā)行（天津醫(yī)藥雜志腫瘤學(xué)附刊）1965年中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)會成立（會長白希清）1965年我國第一臺國產(chǎn)靜電加速器啟用（上海第一醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院）1968年我國第一臺感應(yīng)電子加速啟用（日壇醫(yī)院）1969年全國腫瘤防治辦公室成立（理事長李冰）1974年參加國際抗癌聯(lián)盟（UICC）1975年我國第一臺直線加速器啟用（日壇醫(yī)院）1984年中國癌癥基金會成立（理事長吳桓興）1985年中國抗癌協(xié)會成立（理事長吳桓興）1985年第一屆腫瘤化療學(xué)習(xí)班（北京）1988年UICC腫瘤內(nèi)科高級培訓(xùn)班（北京）1990年WHO癌癥疼痛培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)討論會（廣州）1991年APCC首次在中國召開（第10屆（北京）1996年ACOS首次在中國召開（昆明）腫瘤內(nèi)科治療的歷史回顧(三個里程碑)1、第二次世界大戰(zhàn)后Gilman和Philips用氮芥治療淋巴瘤，被認(rèn)為是近代腫瘤化療的開端。2、1957年Amold合成了環(huán)磷酰胺，Duschinsky合成了氟尿嘧啶3、70年代進入臨床的順鉑和阿霉素由于適應(yīng)癥更廣，被認(rèn)為是前進中的第三個里程碑。4、近年腫瘤內(nèi)科學(xué)發(fā)展生物治療許多新藥的合成及應(yīng)用八我國內(nèi)科腫瘤學(xué)的發(fā)展我國臨床腫瘤學(xué)和內(nèi)科腫瘤學(xué)起步較發(fā)達(dá)國家要晚。1959年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院(當(dāng)時叫日壇醫(yī)院)我國腫瘤學(xué)元老金顯宅、吳桓興、李冰的倡導(dǎo)下成立了第—個專業(yè)科室(當(dāng)時叫化學(xué)治療組，1965年改為腫瘤內(nèi)科)。我國抗腫瘤藥物的研究早在五十年代中就已在上海、北京開展，并在更生霉素(當(dāng)時稱為放線菌素K)、N—甲酰溶肉瘤素的研究中取得成功。1993年上海第二醫(yī)學(xué)院王振義教授因研究應(yīng)用全順式維甲酸治療前粒細(xì)胞白血病獲國際大獎

近代腫瘤藥物治療的簡史

雄激素治療乳腺癌(Loeser1939)雌激素治療前列腺癌(Higginns，1941)氮芥治療淋巴瘤(Gilman&Phillips.)甲氨蝶嶺治療兒童白血病(Farber，1948)皮質(zhì)類固醇治療淋巴瘤和白血病(Pearson，1949)巰嘌呤治療白血病(BurchenaI，1953)白消安治療惡性淋巴細(xì)胞白血病(Haddow&Tummis1953)甲氨蝶呤、巰嘌呤治療絨癌(李&Heris，1953；宋，1958)氟尿嘧啶(Curriri&Ansfield，1957)環(huán)鱗酰胺(Brock&Gross1958)黃體激素治療子宮內(nèi)膜癌(Kelley&Baker，1961)0P’—DDD治療腎上腺皮質(zhì)癌(Bergsbstal，1960)阿糖胞苷治療白血病(Evans，1961)N—甲酰溶肉瘤素(吳等，1962)柔紅霉索(Dimarco，1963)長春花堿(Johnson，1963)甲基芐肼治療淋巴瘤(Stolinsky，1970)阿霉素(Bonadonna，1971)亞硝尿類(Young，1973)博萊霉索(Blum，1973)氮烯瞇胺(Bono，1976)抗雌激素治療乳腺癌(Mmorgan，1976)順鉑(Rozeneweiz，1977)表阿霉索(Bonfante，1979)干擾素(Einhorn，1978)米托蒽醌(vonHoff，1980)THP阿霉素(Mojima，1982)卡鉑(Lee，1983)RH—LH激動劑(Schelly，1984)白細(xì)胞介素2(Rosenberg，1985)維甲酸治療前粒白血病(王，1985，Degois)去甲長春花堿治療肺癌(Rahmanni，1986)紫杉醇(Kris，1986)異環(huán)磷酰胺及美斯鈉(Brock，1988)氟胞苷(Gemcitabine，Anderson，1991)泰索帝(Taxotere，Extra，1991)喜樹堿類(Ohe，1991)

WHO(1998)關(guān)于癌癥研究方面提出十個要點，包括：①宣傳戒煙；②控制感染；③根治腫瘤的方法；④有效控制癌癥疼痛；⑤簡化的腫瘤登記制度；⑥合理的健康飲食；⑦轉(zhuǎn)院指導(dǎo)原則；⑧臨床處理的指導(dǎo)原則；⑨護士教育；⑩全國性網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

提高內(nèi)科治療的策略1、尋找新作用機制的新藥：紫杉類、拓?fù)洚悩?gòu)酶

I抑制劑。2、發(fā)展已知藥物高效低毒的衍生物3、克服耐藥基因(使mdr逆轉(zhuǎn))4、增高劑量強度（DoseIntensity,DI)5、針對新的靶點：癌基因、抑癌基因、細(xì)胞增殖周期中的蛋白質(zhì)等6、改進給藥途徑提高局部藥物濃度7、通過生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑重建病人的免疫功能8、通過造血干細(xì)胞移殖重建正常的骨髓功能9、基因治療我們要做好的幾件事：①規(guī)范化治療②個體化治療③中西醫(yī)結(jié)合治療④綜合治療，積極開展協(xié)作臨床研究九腫瘤化療的療效評價標(biāo)準(zhǔn)(P45)1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)一、可測量病灶完全緩解（CR）：所有可測量病灶消失部分緩解（PR）：雙徑可測量病灶最大兩垂直徑乘積總和減小50%；單徑可測量病灶各最大徑總和減小50%穩(wěn)定（SD）：減?。?0%或增大＜25%；無新病灶進展（PD）：增大≥25%；或出現(xiàn)新病灶1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)二、可評價、不可測量病灶CR：所有病灶消失PR:腫瘤總量估計減少50%;SD：病灶無明顯變化，估計腫瘤減?。?0%或增大＜25%，無新病灶.PD：原有病灶估計增大≥25%,或出現(xiàn)新病灶1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)三、不可評價病灶CR：所有病灶消失SD：病灶無明顯變化，成骨性病灶無變化需持續(xù)8周以上，估計腫瘤減?。?0%或增大＜25%，無新病灶.PD：原有病灶估計增大≥25%,或出現(xiàn)新病灶.單純腔內(nèi)積液增多不能評價為PD確認(rèn)腫瘤評價頻率：每2周期(6~8周)在首次評價CR、PR者至少4周后復(fù)核SD者：進入治療后最少間隔6~8周,至少有一次符合SD緩解期：從首次評價CR、PR到首次復(fù)發(fā)或進展的時間總完全緩解期：指第一次符合CR的標(biāo)準(zhǔn)到客觀記錄的疾病復(fù)發(fā)的首日。穩(wěn)定期：從治療開始到進展的時間腫瘤療效的其他評價標(biāo)準(zhǔn)WHO標(biāo)準(zhǔn)和RECIST均以腫瘤大小變化評價療效，追求的實際上是“無瘤生存”，這種理念住住會導(dǎo)致腫瘤的過分治療，因為腫瘤大小變化經(jīng)常不能代表病人是否從腫瘤治療中真正獲益生物治療和中醫(yī)藥治療的對象多數(shù)為中晚期患者，療效出現(xiàn)慢，且經(jīng)常強調(diào)的是患者的主觀感受。如果單純以WHO實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)來評價，只能是穩(wěn)定，甚至是無效的臨床獲益反應(yīng)臨床獲益反應(yīng)（ClinicalBenefitResponse，CBR）指包括對疼痛、體力狀況及體重改變的綜合評估，并被規(guī)定為至少下列一項指標(biāo)好轉(zhuǎn)（持續(xù)≥4周；并且無任一指標(biāo)惡化）：鎮(zhèn)痛藥用量減少≥50％，疼痛強度減輕≥50％，體力狀況改善（KPS）≥20%；鎮(zhèn)痛藥用量、疼痛強度及體力狀況穩(wěn)定，體重增加≥7％（非液體潴留），持續(xù)≥4周。符合上述指標(biāo)定義為臨床受益；所有指標(biāo)都無變化并持續(xù)4周以上定義為穩(wěn)定；任何1項指標(biāo)惡化定義為惡化其他評價標(biāo)準(zhǔn)endpointEFS：無事件生存(event-freesurvival)TTF：到治療失敗時間(timetotreatmentfailure)PFS：無進展生存(progression-freesurvival)TTP：疾病進展時間(timetoprogression)OS：總生存(overallsurvival)RR：有效率(res