中國(guó)癌痛治療的歷史、現(xiàn)狀與挑戰(zhàn) 周云課件

中國(guó)癌痛治療歷史、現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)河南省人民醫(yī)院

腫瘤內(nèi)科周云目錄歷史與現(xiàn)狀三階梯止痛原則早期藥物止痛不良反應(yīng)挑戰(zhàn)中國(guó)歷史印跡：成癮恐懼鴉片毒癮：10%人口鴉片消費(fèi)量＞3000噸嗎啡當(dāng)量＞當(dāng)今全球合法＋非法消費(fèi)總量1鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)：虎門銷煙（1839年）萬(wàn)國(guó)禁煙會(huì)：上海

（1909年）1952年成功全面禁毒1國(guó)際麻醉藥品管理局2009年報(bào)?鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)留給中國(guó)人民的創(chuàng)傷之深重“成癮”恐懼“忍痛”文化1:9999≈100%忍痛中國(guó)歷史印跡醫(yī)務(wù)專業(yè)人員：癌痛知識(shí)不足,態(tài)度保守——基礎(chǔ)藥品供應(yīng)管理：阿片種類供不足，管制過(guò)嚴(yán)——保證患者家屬及公眾：“成癮恐懼”“忍痛文化”

中國(guó)癌痛治療歷史克服癌痛治療三大障礙因素癌痛規(guī)范化治療知識(shí)更新要點(diǎn)澄清基本概念：耐受性身體依賴性精神依賴性解除“成癮恐懼”思想束縛中國(guó)癌痛治療歷史中國(guó)20世紀(jì)80年代啡消耗量全球統(tǒng)計(jì)國(guó)家排名占全球醫(yī)用嗎啡消耗量中國(guó)人口占全球人口6.7kg/年倒數(shù)第2位*0.25%20%*國(guó)際麻醉品管理局統(tǒng)計(jì)100個(gè)國(guó)家醫(yī)用嗎啡消耗量 中國(guó)癌痛治療歷史20多年前：中國(guó)癌痛治療嚴(yán)重不足

癌痛的流行病學(xué)?在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬?WHO——全世界每年新發(fā)癌癥患者1000多萬(wàn)，癌癥疼痛人數(shù) 達(dá)500多萬(wàn),癌痛發(fā)生率約50%?EPIC——31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有 疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于 疼痛中，>=每日一次1?我國(guó)——每年新發(fā)癌癥患者180多萬(wàn)，癌癥疼痛人數(shù)100多 萬(wàn)。衛(wèi)生部1997年全國(guó)范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛 發(fā)生率為61.6%21.EPICSurvey2.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.EPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究中國(guó)美國(guó)InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)Narcoticdrugs2013report中、美阿片類藥物消耗量排序差異中、重度癌癥疼痛：1,471,935人未獲足夠止痛治療：1,090,784人持續(xù)增加？!中國(guó)癌癥發(fā)病率及死亡率（1/10萬(wàn))?WHO2011年報(bào)中國(guó)癌痛治療現(xiàn)狀I(lǐng)AHPC2012癌痛規(guī)范化治療，中國(guó)在行動(dòng)......2007年2011年1990年廣州：第一屆WHO和衛(wèi)生組織的癌癥疼痛和姑息治療會(huì)議召開十幾年來(lái)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使醫(yī)師對(duì)麻醉藥使用和管理有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)國(guó)家衛(wèi)生部：發(fā)布《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定了藥物鎮(zhèn)痛藥物使用方法。并且明確規(guī)定，癌痛病人禁忌使用鹽酸哌替啶衛(wèi)生部：2011年在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)了“癌痛規(guī)范化治療示范房”(GPM)創(chuàng)建活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)腫瘤規(guī)范化診療管理，逐步完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高癌痛規(guī)范化治療水平，提高腫瘤患者生存質(zhì)量2013年衛(wèi)計(jì)委：2013年11月15日在全國(guó)范圍內(nèi)召開了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”(GPM)行政管理會(huì)議，進(jìn)一步GPM項(xiàng)目表示了肯定和支持衛(wèi)生部：癌痛規(guī)范化示范病房（2011年）“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目發(fā)文主辦單位：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局（原國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司）承辦單位：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（CSCO）協(xié)辦單位：萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目提高癌痛規(guī)范化治療水平癌痛評(píng)估與治療列入腫瘤診療常規(guī)保障麻醉性鎮(zhèn)痛藥合理用藥與管理加強(qiáng)患者及家屬宣教與溝通改善患者QoL，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全以點(diǎn)帶面，推動(dòng)中國(guó)癌痛規(guī)范化診療水平

“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目愿景“示范病房”全國(guó)醫(yī)政啟動(dòng)會(huì)

2011年8月22日山西太原

全國(guó)醫(yī)生啟動(dòng)會(huì)

2011年9月15日廈門“癌痛規(guī)范化治療病房”項(xiàng)目各省持續(xù)推進(jìn)黑龍江四川甘肅新疆山西吉林福建重慶2013年各省廳發(fā)文培訓(xùn)或評(píng)審掛牌：江蘇、甘肅、黑龍江、新疆、四川、湖南、安徽參加省份：30人次：753“癌痛規(guī)范化治療病房”衛(wèi)計(jì)委繼續(xù)支持參加省份：11醫(yī)政領(lǐng)導(dǎo)及專家：402013年11月15日，衛(wèi)計(jì)委發(fā)文目錄歷史與現(xiàn)狀三階梯止痛原則早期藥物止痛不良反應(yīng)挑戰(zhàn)WHO三階梯止痛原則回顧1980年1980年1982年1984年1986年WHO召開專家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國(guó)NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛”的目標(biāo)在歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則WHO癌癥三階梯止痛治療原則1235個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥4WHO三階梯止痛原則阿片類止痛藥癌痛治療的關(guān)鍵性止痛藥物推行癌痛規(guī)范化治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)消耗量是反映止痛治療重要評(píng)價(jià)指標(biāo)緩解癌痛：止痛治療方法癌痛患者%

患者的困惑和醫(yī)生的誤區(qū)共同導(dǎo)致了癌痛的控制不佳413337715153020604080家庭自殺難耐不關(guān) 注疼 痛的 治療逃避不愿考慮花錢疼痛治療 疼痛EPICSurveyEPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究EPIC調(diào)查結(jié)果(n=573)

患者的困惑“春天行動(dòng)”調(diào)查結(jié)果

醫(yī)生的誤區(qū)1510 5 02030253528.7234.954.844.515.5786.271.265.720

0806040100

5.6副作用

12.3未按時(shí)服藥劑量不足藥品管理過(guò)嚴(yán)費(fèi)用太高

9.7其它許德鳳.中國(guó)腫瘤,2001;10(7):389-392.癌痛控制不佳的重要原因—止痛藥劑量不足

上海市76家醫(yī)院對(duì)1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：

劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因癌痛控制不佳的原因比例%

疼痛是一個(gè)延續(xù)的過(guò)程 急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛， 應(yīng)“超前鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成 疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛疼痛是一個(gè)延續(xù)的過(guò)程≥1月?lián)p傷刺激修復(fù)

<1月急性疼痛

<3月亞急性疼痛

≥3月慢性疼痛疼痛強(qiáng)度

神經(jīng)敏化的表現(xiàn)患者的“刺激-疼痛強(qiáng)度曲線”左移，痛閾降低，主要表現(xiàn)為痛覺過(guò)敏和觸誘發(fā)痛刺激強(qiáng)度疼痛敏化正常疼痛反應(yīng)痛覺過(guò)敏 傷害對(duì)非傷害性刺激引發(fā)傷害性反應(yīng)即正常非疼痛刺激誘發(fā)的疼痛感覺對(duì)傷害性刺激敏感性增強(qiáng)和反應(yīng)閾值降低即正常疼痛刺激誘發(fā)更加強(qiáng)烈的疼痛感覺

觸誘發(fā)痛原來(lái)不會(huì)引發(fā)疼痛的輕度刺激會(huì)引發(fā)疼痛原來(lái)引發(fā)輕度疼痛的刺激會(huì)引發(fā)中重度疼痛早期應(yīng)用阿片藥物控制癌痛VAS評(píng)分下降更顯著MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2004;27(5):409-16100例晚期癌癥(輕中度癌痛)患者，隨機(jī)分為WHO階段法治療組和強(qiáng)效阿片類藥物治療組。強(qiáng)阿片治療組平均VAS評(píng)分降低2.61分，顯著優(yōu)于WHO階段法治療組的1.92分。早期強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制更佳阿片類藥物劑量無(wú)痛–相信患者如何安全有效地使用阿片類藥物

——阿片類藥物的個(gè)體差異很大

不良事件

滴定至起效=劑量發(fā)現(xiàn) 疼痛強(qiáng) 度

時(shí)間Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法?直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥物(羥考酮)和即釋阿片類藥物(prn)?關(guān)于這種方法的討論：–每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者的依從性–患者對(duì)過(guò)度服藥的認(rèn)知(‘頻繁服用好幾片藥物’)與依從性降低有關(guān)–簡(jiǎn)化治療，降低依從性低的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed19982010成人癌痛指南(中國(guó)版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過(guò)4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物目錄歷史與現(xiàn)狀三階梯止痛原則早期藥物止痛不良反應(yīng)挑戰(zhàn)如何做到規(guī)范化疼痛處理？有效解除疼痛最大程度地減少藥物不良反應(yīng)把疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低全面提高患者生存質(zhì)量影響臨床合理、安全、有效地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥制定合理的個(gè)體化治療方案最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理作用防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃的重要內(nèi)容之一，與鎮(zhèn)痛同樣重要為什么要重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)？常見于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則.2002阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的特點(diǎn)便秘惡心嘔吐嗜睡尿儲(chǔ)留成癮性藥物過(guò)量和中毒瘙癢眩暈不良反應(yīng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)目錄歷史與現(xiàn)狀三階梯止痛原則早期藥物止痛不良反應(yīng)挑戰(zhàn)食欲不振，營(yíng)養(yǎng)不良，睡眠障礙消瘦癌痛對(duì)患者的影響是惡性循環(huán)身心工作能力下降或喪失免疫力低下，易感藥物的依賴感，對(duì)家人過(guò)度依賴疼痛導(dǎo)致焦慮等負(fù)性情緒疼痛常導(dǎo)致對(duì)腫瘤的過(guò)度醫(yī)療活動(dòng)能力下降疾病進(jìn)展喪失尊嚴(yán)痛域下降浪費(fèi)醫(yī)療資源向親友、環(huán)境“輻射”痛苦。。。以上又加重了患者的疼痛感受——惡性循環(huán)！姑息醫(yī)學(xué)新進(jìn)展?早期姑息治療，明顯提高患者生活質(zhì)量?早期姑息干預(yù)，提高患者滿意度?早期姑息介入，可延長(zhǎng)患者生存期?早期鎮(zhèn)痛治療，可以降低醫(yī)療費(fèi)用2011姑息治療NCCN?姑息治療是以病人和家庭為中心的治療，重點(diǎn)在于有效地處理疼痛以及其他令病人感到痛苦的癥狀，這些治療要根據(jù)病人和其家庭的社會(huì)需要、價(jià)值觀、信念以及文化，與精神、心理社會(huì)治療有機(jī)地結(jié)合起來(lái)?姑息治療的目的是預(yù)防和緩解病痛，盡可能保證病人及其家庭的生活質(zhì)量。姑息治療與病期無(wú)關(guān)，它能夠與延長(zhǎng)生命的治療同時(shí)進(jìn)行，甚至可以是主要的治療模式II、姑息治療為主,減輕痛苦提高生活質(zhì)量III、終末期治療及善終服務(wù)

姑息治療不同階段的內(nèi)涵

I、抗癌治療與姑息治療(對(duì)癥支持)相結(jié)合癌痛控制是對(duì)不能根治的腫瘤，我們應(yīng)看重什么？1、CRPRNCRR（強(qiáng)調(diào)疾病的治療有效率）2、TTPTTF（強(qiáng)調(diào)患者總的生存時(shí)間）3、QOL（強(qiáng)調(diào)患者的生活質(zhì)量）

生活質(zhì)量和生存時(shí)間同等重要（2）基本用藥目錄（3）規(guī)范治療及提高（4）克服“成癮”恐懼努力目標(biāo)：讓每位癌痛患者得到基本止痛治療重點(diǎn)措施：（1）政策落實(shí)中國(guó)癌痛治療挑戰(zhàn)充足的藥品供應(yīng)醫(yī)務(wù)工作者/公眾教育

全社會(huì)各層面開展姑息治療J實(shí)施姑息治療的公共健康策略WH