食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡診斷與治療

關(guān)于食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡診斷與治療第1頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六食管胃靜脈曲張出血與消化內(nèi)鏡

消化系常見(jiàn)病消化系急危重癥上消化道出血病因第二位消化道出血死亡病因第一位消化內(nèi)鏡診斷：確診意義消化內(nèi)鏡治療：重要治療方法之一第2頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六我省靜脈曲張內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀

開(kāi)展歷史：近30年開(kāi)展醫(yī)院：近20家開(kāi)展技術(shù)：硬化劑注射、套扎、組織膠治療例數(shù)、遠(yuǎn)期療效：？主要困難：技術(shù)規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)控制第3頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六肝硬化靜脈曲張及出血概況食管胃靜脈曲張可見(jiàn)于50％左右的肝硬化患者，并與肝病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，ChildA級(jí)患者發(fā)生靜脈曲張為40％，而ChildC級(jí)者為85％。原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒(méi)有明顯的肝硬化形成前即可發(fā)生

。第4頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六肝硬化靜脈曲張及出血概況：胃鏡隨訪(fǎng)

肝硬化無(wú)EV者1年后5%、3年后28%發(fā)生EV

輕度EV進(jìn)展為重度者：1年12%、3年31%

首次出血的年發(fā)生率：5%～15%

首次出血死亡率20%～30%

首次出血后再出血率：

24小時(shí)內(nèi)30%～50%，1年內(nèi)60%～80%

胃靜脈曲張（GV）發(fā)生率33.0％～72.4％Garcia-TsaoG：Hepatology,2007,46:922-938.

KleberG：Digestion,1998,59Suppl2:50-53

第5頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范1983年消化病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（于中麟）

2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（昆明）食管胃靜脈曲張出血的診治建議

(2006，中華內(nèi)科雜志)2008年杭州共識(shí)（消化、內(nèi)鏡、肝?。?/p>

2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)“規(guī)范”（濟(jì)南）（中華消化內(nèi)鏡雜志

2010，27（1）：1）第6頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六2009年“規(guī)范”

——

準(zhǔn)確記錄靜脈曲張狀況客觀反映靜脈曲張嚴(yán)重程度強(qiáng)調(diào)與內(nèi)鏡治療方法選擇相關(guān)性第7頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六2009“規(guī)范”

：

消化道靜脈曲張的記錄方法和分級(jí)治療：首次出血的預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）急性出血的治療再出血的預(yù)防（二級(jí)預(yù)防）不同部位、不同直徑靜脈曲張的治療建議療效判定標(biāo)準(zhǔn)隨訪(fǎng)與跟蹤治療第8頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六靜脈曲張表現(xiàn)記錄方法：

曲張靜脈部位（Location,L)

曲張靜脈直徑（Diameter，D）危險(xiǎn)因子（Riskfactor,Rf）

強(qiáng)調(diào)與出血直接相關(guān)的因素（直徑、危險(xiǎn)因子）有助于預(yù)測(cè)出血、決策治療方法和評(píng)估治療效果第9頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六部位（location,L）：食管（esophagus)

Le：食管曲張靜脈Les

：上段Lem

：中段Lei:下段同時(shí)存在：Lem,i第10頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六部位：胃(gastric)Lg：胃曲張靜脈Lgf：胃底（fornix）Lgb：胃體(gastricbody)Lga：胃竇（gastricantrun)

第11頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六部位：同時(shí)有胃和食管靜脈曲張Le,g

:食管曲張靜脈與胃靜脈曲張直接相通(相當(dāng)于Lg-c)Le,Lg：食管曲張靜脈與胃靜脈曲張各自獨(dú)立(相當(dāng)于Lg-f)Le，g，Lg：既有：胃曲張靜脈與食管靜脈曲張相通又有：胃孤立胃靜脈曲張第12頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六部位：十二指腸、直腸Ld：曲張靜脈位于十二指腸(Duodenum)Ld1表示曲張靜脈位于十二指腸第一段Ld2

表示曲張靜脈位于十二指腸第二段Ld1,2表示曲張靜脈位于十二指腸第一二段交界Lr：曲張靜脈位于直腸(rectum)第13頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六曲張靜脈直徑（diameter,D）D0：表示無(wú)曲張靜脈；D0.3：表示曲張靜脈<0.3cm，；D1：最大直徑0.3-1cmD1.5：最大直徑；D2.0：最大直徑1.5-2cm；D3.0：最大直徑2.0-3cm；D4.0：最大直徑；D＋直徑數(shù)字：曲張靜脈最大直徑>4cm第14頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六危險(xiǎn)因素(riskfactor，Rf)Rf0：RC（-）、無(wú)糜爛、血栓及活動(dòng)性出血

Rf1：RC（＋）(紅斑、條紋、血皰）但未見(jiàn)糜爛、血栓及活動(dòng)性出血

Rf2：可見(jiàn)糜爛、血栓、活動(dòng)性出血

紅色征、糜爛、血栓附著、活動(dòng)性出血第15頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六食管靜脈曲張分級(jí)分級(jí)曲張靜脈直徑紅色征（RC）輕度（GI）直線(xiàn)形,直徑D0.3無(wú)中度（GII）曲張靜脈直徑D0.3有呈蛇形迂曲隆起D1.0無(wú)重度（GIII）串珠狀、結(jié)節(jié)狀、瘤狀D1.0有或無(wú)D1.5以上第16頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六此分類(lèi)優(yōu)點(diǎn)

有助于判斷曲張靜脈來(lái)源有助于根據(jù)側(cè)枝來(lái)源采取相應(yīng)治療措施有助于判斷治療效果（根據(jù)血管直徑變化等）強(qiáng)調(diào)與出血直接相關(guān)的危險(xiǎn)因素如曲張靜脈直徑、糜爛等

第17頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六不同部位曲張靜脈側(cè)枝來(lái)源Le,g:大多來(lái)源于胃左靜脈，硬化劑注射至食管靜脈時(shí)，相應(yīng)胃曲張靜脈亦得到栓塞，而套扎則有可能加重GVLe,Lg：胃與食管曲張靜脈來(lái)源不同

Le：胃左靜脈

Lg：胃短靜脈宜分別治療（HI+EVS/EVL）第18頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六食管胃曲張靜脈的內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡治療基本概念曲張靜脈類(lèi)型與治療方法選擇（部位、直徑大小）內(nèi)鏡下治療方法第19頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六內(nèi)鏡治療基本概念

急診內(nèi)鏡治療：控制活動(dòng)性出血（及時(shí)）一級(jí)預(yù)防：預(yù)防靜脈曲張首次出血（慎用）二級(jí)預(yù)防：預(yù)防再次出血（主張）消除靜脈曲張的序貫內(nèi)鏡治療：根據(jù)曲張靜脈類(lèi)型采用不同方法連續(xù)多次治療，達(dá)到曲張靜脈消失或基本消失第20頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六內(nèi)鏡治療基本方法

硬化劑注射治療（EIS）（EndoscopicInjectionSclerosis）曲張靜脈套扎治療（EVL）（EndoscopicVaricealLigation）組織黏合劑(HistoacrylInjection)注射治療（HI）止血夾治療氬離子凝固術(shù)（APC）聯(lián)合使用第21頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六內(nèi)鏡治療方法選擇

根據(jù)曲張靜脈大小選擇根據(jù)曲張靜脈部位選擇治療條件與時(shí)機(jī)選擇第22頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六曲張靜脈直徑大小與治療方法選擇曲張靜脈直徑治療方法建議D0.3曲張靜脈<0.3cm不適用：套扎、注射適用：APC、激光等D1曲張靜脈最大直徑0.3-1cm適用：套扎、硬化劑注射D1.5曲張靜脈最大直徑

1-1.5cm適用：套扎、硬化劑注射D2最大直徑1.5-2cm之間適用：EIS（食道)，HI（食道外）D3最大直徑2-3cm之間

適用：食道EIS+賁門(mén)部HI

食道外：HID4及以上：最大直徑4cm以上適應(yīng)：HI不適用：EISEVL、APC、激光等第23頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六不同部位靜脈曲張解剖特點(diǎn)與治療方法選擇Le,g食管胃靜脈曲張：首選EIS，慎用EVLLg胃靜脈曲張：首選HI第24頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六出血風(fēng)險(xiǎn)因素與治療時(shí)機(jī)選擇曲張靜脈直徑治療時(shí)機(jī)選擇建議Rf0無(wú)紅色征RC-

肝靜脈契壓HVPG<12mmHg

糜爛、血栓、活動(dòng)性出血D0.3：不治療，內(nèi)鏡隨訪(fǎng)1次/年D1擇期套扎，或內(nèi)鏡隨訪(fǎng)1次/6月D1.5食管靜脈曲張擇期EIS+賁門(mén)部HI

內(nèi)鏡1次/3月-6月Rf1

紅色征RC+

或肝靜脈契壓HVPG>12mmHg

無(wú)糜爛、血栓、活動(dòng)性出血3月內(nèi)進(jìn)行治療Rf2

糜爛、血栓、活動(dòng)性出血以上因素均無(wú)，但可見(jiàn)到新鮮血液并能排除非靜脈曲張出血立即進(jìn)行內(nèi)鏡下治療第25頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六歸納：內(nèi)鏡治療方法選擇

食管曲張靜脈D<2cm:EIS、EVL

食管曲張靜脈D>2cm：不宜EVLLe,g食管胃靜脈曲張：首選EIS，慎用EVLLg胃靜脈曲張：首選HI

Rf0

、曲張靜脈>1.5cm：擇期治療

Rf1：近期治療

Rf2：立即治療第26頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六治療方法：EIS？EVL？第27頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六治療方法：HI第28頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六治療方法：HI+EIS/EVL第29頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六治療時(shí)機(jī)：立即治療第30頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六治療時(shí)機(jī)：近期治療第31頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六內(nèi)鏡下治療方法

硬化劑注射治療（EIS）（EndoscopicInjectionSclerosis）曲張靜脈套扎治療（EVL）（EndoscopicVaricealLigation）組織黏合劑(Histoacryl)注射治療（HI）止血夾治療氬離子凝固術(shù)（APC）聯(lián)合使用第32頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六內(nèi)鏡治療器械準(zhǔn)備23-25G21G5-7mm第33頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六第34頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六EIS：治療機(jī)理（1）

靜脈內(nèi)血栓形成破壞血管內(nèi)皮→血栓性靜脈炎靜脈管壁厚度增加血管閉塞纖維化靜脈管壁及其周?chē)M織壞死繼而纖維化最終：達(dá)到消除靜脈曲張的作用第35頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六EIS：治療機(jī)理（2）

一周左右：局部組織壞死→潰瘍形成

10-14天：血栓形成肉芽組織增生

3—4周：纖維化→血管閉塞

病理變化的時(shí)間：與曲張靜脈的直徑、血流速度、硬化劑用量以及肝功狀況表等有密切關(guān)系

第36頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六EIS：治療方法（1）

藥物：

5%魚(yú)肝油酸鈉

1%乙氧硬化醇(Aethoxyskerol，Polidocanol）

聚桂醇（國(guó)產(chǎn)）

1.0-1.5%十四烷基磺酸鈉

器械：內(nèi)鏡注射針內(nèi)鏡外套球囊內(nèi)鏡外套管第37頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六EIS：治療方法（2）

注射方法：靜脈內(nèi)注射為主注射點(diǎn)：每次4～8點(diǎn)注射量：初次注射每支血管最大量10-15ml

一次總量不超過(guò)50ml

之后注射劑量依照血管栓塞情況酌情減少第38頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六EIS：治療療程

平均3-4次/療程每次間隔7-10天重復(fù)治療直至曲張靜脈消失或基本消失第39頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六曲張靜脈套扎治療（EVL）

橡皮圈套扎

1986年：?jiǎn)苇h(huán)套扎開(kāi)始應(yīng)用于臨床

1990年：多環(huán)套扎尼龍?zhí)自Γ?/p>

1993年應(yīng)用，現(xiàn)已少用秋田式套扎器：第40頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六EVL方法

自食管胃結(jié)合部開(kāi)始螺旋形向口側(cè)食管移行套扎每條靜脈可結(jié)扎多個(gè)套扎圈，兩個(gè)環(huán)間隔1.5cm

每次套扎6-12環(huán)曲張靜脈D>2cm不宜套扎孤立胃靜脈曲張不宜套扎第41頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六EVL方法：吸引套扎第42頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六EVL療程

間隔2周復(fù)查并重復(fù)治療再次治療：EVS或EVL，直至曲張靜脈消失第43頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六組織粘合劑注射治療

主要用于治療胃底曲張靜脈出血組織膠種類(lèi)：

N-J-2氰丙烯酸鹽（cyanoacrylate，Histoacryl）

α-氰丙烯酸正辛酯

α-氰丙烯酸正丁酯

α-氰丙烯酸烷基酯1mg/ml（國(guó)產(chǎn)）

第44頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六組織粘合劑：治療方法

可在或不在X線(xiàn)監(jiān)視下進(jìn)行選用23G/21G注射針內(nèi)鏡鉗道、注射針內(nèi)預(yù)充碘化油根據(jù)曲張靜脈大小確定組織膠量和注射點(diǎn)數(shù)碘化油1.5ml

組織膠1ml

碘化油2ml(內(nèi)鏡注射針容量1.5ml)第45頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六組織粘合劑：治療方法第46頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)39分，星期六治療效果判定方法

急診止血率：治療后72H無(wú)活動(dòng)性出血完全根除：曲張靜脈完全消失，粘膜呈現(xiàn)其基本色澤基本消失：醫(yī)源性潰瘍糜爛完全愈合后，內(nèi)鏡下仍可