三級綜合醫(yī)院評審中醫(yī)院感染標準及檢查方法

三級綜合醫(yī)院評審中醫(yī)院感染標準及檢查方法

中南大學湘雅二醫(yī)院童德軍醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理

醫(yī)院分級管理醫(yī)院評審實質醫(yī)院標準化管理和目標管理“三個轉變”“三個提高”核心調整與健全三級醫(yī)療預防體系，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質量質量、安全、服務、管理、績效重點基礎質量和醫(yī)德醫(yī)風建設醫(yī)療品質、醫(yī)療服務成效目標保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網的合理結構和整體功能完成醫(yī)改任務、質量與安全的持續(xù)改進新一輪醫(yī)院評審標準的特色采取系統(tǒng)科學評價方法真正體現以病人為中心強調職能部門的重要作用強調改進工作的過程痕跡強調合作與協同的重要性強調工作的持續(xù)改進轉變醫(yī)院評審的模式與理念減少結構式評審，強化持續(xù)改進的理念。避免突擊式評審，構建“圍評價期”模式。杜絕“假、空、虛”，增加陽光、客觀和正推力。建立規(guī)范評價方法，體現公平、公正、公開。落實以病人為中心，推動質量安全管理。三級綜合醫(yī)院評審著眼點提供服務的質量、水平與適宜程度；功能定位、執(zhí)行力與風險防范能力；醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。幾種常用的評審方法查閱資料規(guī)章制度、方案、實施辦法、職責、計劃、總結、評估報告、證照等跟蹤核實以事件當事人的角色，評價醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團隊所產生的效力，工作效果與標準、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、標準、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進行評估。每個人、每個流程、每個項目、每件事情、每個操作病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術室ICU病房出院檢驗檢查病理病歷藥品管理與使用院內感染管理數據管理與信息利用設施設備管理護理持續(xù)質量改進個案追蹤與系統(tǒng)追蹤

--以標準為軸心幾種常用的評審方法調查訪談醫(yī)護技人員、患者或家屬、醫(yī)院管理人員現場核查核查資料規(guī)章制度的落實情況；應知應會的內容；職能科室檢查、督查的效果等。模擬演練選取某個環(huán)節(jié)，按照要求進行模擬幾種常用的評審方法考試考核院感理論考試：4.20.2.1【C】抽取在崗人員醫(yī)、護、技人員各3名（年齡40歲以下）采取人機對話的方式，進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、規(guī)范、指導原則等內容的考試。院感技能考核：4.20.2.1【A】從醫(yī)院感染理論知識考試人員中抽取醫(yī)、護、技人員各1名，進行醫(yī)院感染操作技術考核.衛(wèi)計委三級醫(yī)院評審組織人數6~10人分組（三組）綜合管理組醫(yī)療藥事組護理院感組聯絡員評審前前培訓訓和共共識會會安排排集中培培訓，，培訓內內容：：現場檢檢查規(guī)規(guī)則、、病案案首頁頁分析析及部部分共共同條條款解解讀管理組組檢查查方法法與要要點醫(yī)院藥藥事組組檢查查方法法與注注意要要點護理院院感組組檢查查方法法與注注意要要點本次評評審的的注意意事項項分組培培訓（（主持人人：各各專業(yè)業(yè)組組組長））設計各各組檢檢查路路線和和檢查查計劃劃每日晨晨會一、目目的（一））增加加評審審組和和受評評醫(yī)院院相互互溝通通機會會，減減少、、避免免醫(yī)院院有關關信息息的誤誤讀、、誤判判；（二））使受受評醫(yī)醫(yī)院及及時了了解檢檢查中中發(fā)現現的問問題，，以便便及時時、持持續(xù)改改進。。二、地地點由醫(yī)院院自行行決定定院內內可滿滿足30個人的的會場場三、參參會人人員（一））醫(yī)院院院級級領導導（二））中層層管理理部門門負責責人（三））前一一天被被查科科室負負責人人（四））醫(yī)院院評審審員每日晨晨會四、時時間與與形式式（一））時間間：不不超過過20分鐘，，每天天8：00開始（二））由醫(yī)醫(yī)療、、護理理、管管理分分別簡簡報發(fā)發(fā)言五、會會議內內容（一））前一一天檢檢查工工作中中發(fā)現現的問問題,需經過過小組組討論論確定定的問問題內內容。。（二））詳細細報告告與標標準要要求不不一致致的問問題。。比如如何時時、何何地、、檢查查何人人發(fā)現現什么么問題題。（三））如果果對評評審員員提出出的問問題，，醫(yī)院院有不不同意意見，，不現現場解解答，，而是是請醫(yī)醫(yī)院提提供補補充的的證據據資料料。（四））前一一天已已經簡簡報過過的內內容，，不再再次日日重復復簡報報。（五）下一一步工作安安排六、幾點說說明（一）除評評審員外，，其余人員員不作簡報報發(fā)言；（二）會議議不得安排排拍照、錄錄音、錄像像;（三）允許許醫(yī)療機構構提供前一一天漏掉的的信息；允允許醫(yī)療機機構提請討討論檢查結結果，并確確定討論時時間。系統(tǒng)追蹤會會（QPS）召開范式式一、會議目目的（一）了解解醫(yī)院職能能部門日常常監(jiān)管及相相關數據的的獲取能力力，及應用用管理工具具的能力（二）了解解委員對各各自職責的的熟悉程度度，及委員員會解決問問題的能力力和運作方方式二、會議地地點醫(yī)院自行安安排系統(tǒng)追蹤會會（QPS）召開范式式三、會議時時間第二天下午午進行，通通常一個小小時內結束束四、召開方方式可以按照醫(yī)醫(yī)院管理、、醫(yī)療藥事事和護理院院感分別進進行，也可可以三個專專業(yè)組一起起進行。系統(tǒng)追蹤會會（QPS）召開范式式五、會議程程序（一）確定定議題通過前兩天天評審組發(fā)發(fā)現的問題題，經小組組討論后，，確定議題題。并于第二天天的下午或或晚上告知知醫(yī)院，并并告知醫(yī)院院需要召開開什么類型型的委員會會會議，需需醫(yī)院做什什么準備工工作，需報報告的人員員。（二）醫(yī)院院準備根據議題，，醫(yī)院相關關職能部門門收集該議議題的有關關數據，并并進行原因因分析，由由職能部門門報告人做做好報告準準備。（三）會議議召開1．參會成員員，各位委委員自我介介紹2．職能部門門報告人匯匯報該議題題及有關的的日常監(jiān)管管數據，存存在的問題題及進行的的原因分析析3．參會委員員進行討論論，提出改改進該問題題的具體措措施（4W1H）湖南省三級級醫(yī)院復評評組織形式式醫(yī)院感染相相關標準分分布名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進27116582791827（279）4第五章護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648評審中院感感管理與持持續(xù)改進要要求——涉及章節(jié)?第2章醫(yī)院院服務?第3章患者者安全?第4章醫(yī)療療質量安全全管理與持持續(xù)改進–一、質量與與安全管理理組織–二、醫(yī)療質質量管理與與持續(xù)改進進–五、住院診診療管理與與持續(xù)改進進–六、手術治治療管理與與持續(xù)改進進評審中院感感管理與持持續(xù)改進要要求——涉及章節(jié)第4章醫(yī)療療質量安全全管理與持持續(xù)改進–八、急診管管理與持續(xù)續(xù)改進–九、重癥醫(yī)醫(yī)學科管理理與持續(xù)改改進–十、感染性性疾病管理理與持續(xù)改改進–十五、藥事事和藥物使使用管理與與持續(xù)改進進–十六、臨床床檢驗管理理與持續(xù)改改進–十七、病理理管理與持持續(xù)改進–二十、醫(yī)院院感染管理理與持續(xù)改改進B→A“跟蹤核實””{湖南省評審審辦法}準備1~2個PDCA循環(huán)案例案例舉例：：手術室禁煙煙問題：吸吸煙→尋找問題根根源→出臺相關規(guī)規(guī)定→執(zhí)行，職能能部門督查查→明顯改進尋找問題—PDCA實施基礎影響產品質質量五種因因素（尋找找問題方法法）人-人員（操作者、、服務者、、家屬）機-所用的設備備（設施、設備備、消防））料-使用的原材材料（耗材、藥藥品、血液液）法-使用的方法法（制度、常常規(guī)、指南南）環(huán)-過程中所處處的環(huán)節(jié)（環(huán)境）檢查要點（（人）員工?①資質與工作作一致性?②心肺復蘇技技能，等?③患者安全目目標知曉?④科室授權管管理情況?⑤資源或人員員調配能力力?⑥應急內容和和角色?⑦同工同酬情情況?⑧信息化對技技術和管理理支持患者?①知情同意理理解?②接受健康教教育?③診治風險防防護?④出院指導檢查要點（（機）設備?①設備擺放是是否滿足需需要?②維護記錄?③信息管理程程度?④應急需要檢查要點（（料）藥品?①標識和效期期?②管理符合要要求?③出現問題能能否追溯?④應急需要能能否滿足?⑤搶救車或病病區(qū)藥品儲儲備或更新新是否規(guī)范范?⑥合理使用監(jiān)監(jiān)控情況?⑦藥品管理或或服務信息息化程度。。器械或耗材材?①標識是否規(guī)規(guī)范?②管理符合要要求?③出現問題能能否追溯?④應急需要能能否滿足?⑤儲備管理?⑥合理使用監(jiān)監(jiān)管情況?⑦信息化管理理程度檢查要點（（法）查閱資料?①工作記錄（（管理資料料、病歷文文書等）?②院科兩級PDCA工具使用?③授權準入管管理?④質量監(jiān)測指指標和數據據應用?⑤支持質量改改進成效數數據和相關關文字資料料檢查要點（（環(huán)）環(huán)境?①各類標識?②醫(yī)療廢物處處理?③消防設施檢檢修情況?④潛在問題或或危險?⑤風險防護措措施?⑥隱私保護措措施?⑦展板?⑧公共信息顯顯示能力安全目標———優(yōu)先關關注院感檢查內內容涉及方方面組織管理及及其職責、、履職情況況；規(guī)章制度及及落實；培訓；監(jiān)測：目標標性監(jiān)測、、暴發(fā)的報報告與處置置；手衛(wèi)生：設設施、標識識、正確性性與依從性性；MDROs的監(jiān)控；參與抗菌藥藥物的管理理；消毒與隔離離工作；醫(yī)院感染監(jiān)監(jiān)測資料的的總結分析析、反饋與與上報。行政職能部部門醫(yī)務護理院感預防保健醫(yī)療廢物暫暫存地污水處理消毒設備一次性物品品醫(yī)院保潔