哮喘合并過敏性鼻炎課件

哮喘合并過敏性鼻炎的處理同一氣道，同一策略內(nèi)容哮喘合并過敏性鼻炎的流行病學(xué)過敏性鼻炎對哮喘的影響哮喘合并過敏性鼻炎的診治白三烯受體拮抗劑在哮喘合并過敏性鼻炎中的作用多數(shù)哮喘患者伴有過敏性鼻炎約80%

的哮喘患者伴有過敏性鼻炎單純哮喘單純過敏性鼻炎過敏性鼻炎

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哮喘BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334..中國哮喘合并過敏性鼻炎流行病學(xué)研究南通大學(xué)附屬第二醫(yī)院調(diào)查了95300名哮喘和過敏性鼻炎患者，結(jié)果顯示過敏性鼻炎患者哮喘的發(fā)生率是25.92%，哮喘患者過敏性鼻炎的合并率為40.49%我國哮喘聯(lián)盟2010年調(diào)查顯示呼吸?？崎T診就診的哮喘患者合并過敏性鼻炎的發(fā)生率高達(dá)70%FannyWSKo,MarySMIp,CMChuetal.Prevalenceofallergicrhinitisanditsassociatedmorbidityinadultswithasthma:amulticentrestudy.HongKongMedJ2010;16:354-61.1.MaL,ChenDL,ZhangRXetal.ArelatedheredityepidemiologicalresearchonallergicrhinitisandasthmainNantongregion.ZhonghuaErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi.2010Jun;45(6):502-5.香港內(nèi)地RafeaShaaban.Lancet2008;372:1049–57鼻炎與哮喘的發(fā)展

——一項長期的人群研究RafeaShaaban.Rhinitisandonsetofasthma:alongitudinalpopulation-basedstudy.Lancet2008;372:1049–57研究結(jié)果

研究結(jié)論鼻炎，即使是非變應(yīng)性的，也是哮喘發(fā)病的一個重要預(yù)測（危險）因素；RafeaShaaban.Rhinitisandonsetofasthma:alongitudinalpopulation-basedstudy.Lancet2008;372:1049–57研究結(jié)論兒童時期的過敏性鼻炎是哮喘發(fā)生的危險因素，增加其哮喘發(fā)生風(fēng)險3倍；兒童時期過敏性鼻炎分別增加其在青春前期、青春期和成人時期哮喘發(fā)生風(fēng)險7倍、4倍、2倍；兒童時期過敏性鼻炎增加哮喘新發(fā)風(fēng)險，以及哮喘從兒童時期持續(xù)到中年的可能。Burgess.JAllergyClin.Immunol.120(4),863-869(2007)過敏性鼻炎增加哮喘急性加重風(fēng)險（IMPACT-posthoc）Posthocanalysisofmedicalresourceuse/asthmaattacksinasthmaticpatientswithandwithoutconcomitantallergicrhinitisover52weeksAdaptedfromBousquetJetalClinExpAllergy2005;35:723–727.252015100哮喘急性加重患者%21.3哮喘+過敏性鼻炎患者(n=893)17.1哮喘患者(n=597)p=0.046重度哮喘控制不佳與同時存在中重度鼻炎相關(guān)

PonteEV,etal.Allergy.2008;63(5):564-9R隨訪期內(nèi)急診就診哮喘未得到控制無鼻炎輕度鼻炎中重度鼻炎1.93.831.2312.68過敏性鼻炎對哮喘的影響鼻炎，即使是非變應(yīng)性的，也是哮喘發(fā)病的一個重要預(yù)測（危險）因素；不論兒童還是成人，過敏性鼻炎都是哮喘發(fā)病的危險因素；過敏性鼻炎加重哮喘患者負(fù)擔(dān)，影響哮喘的控制情況。RafeaShaaban.Rhinitisandonsetofasthma:alongitudinalpopulation-basedstudy.Lancet2008;372:1049–57BurgessJA.AllergyClin.Immunol.120(4),863-869(2007)

失去濾過功能

前體細(xì)胞

病毒感染過敏原鼻后滴漏鼻肺反射

細(xì)胞因子可能的機制鼻炎與哮喘關(guān)系的疾病模型AlkisTogias.JAllergyClinImmunol,2003Jun;111(6):1171-83鼻炎與哮喘是呼吸道同一疾病的兩個表現(xiàn)鼻炎的程度越重，哮喘病情越重

CARINAStudyinAsthmaPatientsWithAR

然而，哮喘患者中AR診斷和治療不足

18%哮喘患者未被診斷AR34%哮喘患者未治療AROTC=over-the-countermedicationAdaptedfromKocevarVSetal.Presentedatthe15thAnnualCongressoftheEuropeanRespiratorySociety,Copenhagen,Denmark,September17–21,2005.ARIA指南的目標(biāo)更新臨床醫(yī)生關(guān)于過敏性鼻炎的知識突出過敏性鼻炎對哮喘的影響提供以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的過敏性鼻炎診斷方法提供以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療手段提出一個階梯性治療方案

ARIA=AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma過敏性鼻炎的診斷過敏性鼻炎的診斷建立在典型的過敏史和診斷試驗相一致的基礎(chǔ)上典型的癥狀包括：流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻癢眼部癥狀（如眼癢、流淚）常見，特別是對室外變應(yīng)原過敏的患者診斷試驗證實皮膚或血液中存在變應(yīng)原特異性IgE患者不知道是否有哮喘患者被診斷為哮喘如果任何一個問題的回答是“是”，那么患者可能有哮喘如果任何一個問題的回答是“是”，那么患者的哮喘未控制建議患者去看醫(yī)生哮喘合并過敏性鼻炎的診斷4個簡單問題：你有過喘息或反復(fù)發(fā)生喘息嗎？你有令人討厭的咳嗽，特別是晚上嗎？你有運動后咳嗽或喘息嗎？你有胸部緊縮感嗎？

以下1項或多項：你有因哮喘癥狀導(dǎo)致睡眠障礙嗎？白天你有哮喘癥狀嗎？哮喘影響你的日?；顒樱ㄈ缱黾覄?wù)、工作或?qū)W習(xí)）嗎？你需要每天使用吸入性緩解藥物超過1次嗎？

AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)哮喘與過敏性鼻炎的綜合治療避免接觸過敏原應(yīng)盡可能做到藥物治療安全有效易行免疫治療有效?？漆t(yī)生的處方可能改變自然病程患者教育常規(guī)要求費用AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)診斷過敏性鼻炎癥狀間歇癥狀持續(xù)過敏性鼻炎的治療流程輕度無優(yōu)先順序口服H1抗組胺藥或鼻用H1抗組胺藥和/或減充血劑或LTRA中至重度輕度無優(yōu)先順序口服H1抗組胺藥或鼻用H1抗組胺藥和/或減充血劑或鼻用CS或LTRA（或色甘酸類）如治療失?。褐委熒壢绨Y狀改善：繼續(xù)治療1個月對于持續(xù)性鼻炎患者2~4周后應(yīng)進(jìn)行再次評估

中至重度

按優(yōu)先順序鼻用CSH1抗組胺藥或LTRA2~4周后進(jìn)行再次評估改善失敗治療降級且維持治療1個月以上評估診斷評估依從性排除感染或其他因素加用或增加鼻用CS劑量有鼻涕，加用異丙托溴銨有鼻塞，加用減充血劑或口服CS（短期應(yīng)用）治療失敗至?？崎T診避免接觸變應(yīng)原和刺激因素可能有益考慮特異性免疫治療CS：糖皮質(zhì)激素LTRA：白三烯調(diào)節(jié)劑ARIA2008.Allergy2008;63(Suppl86)進(jìn)行哮喘相關(guān)檢查，特別是對重度和/或持續(xù)性鼻炎患者應(yīng)同時治療過敏性鼻炎和哮喘口服H1抗組胺藥不推薦單獨使用鼻用糖皮質(zhì)激素在減少哮喘急性發(fā)作和住院率方面可能有效孟魯司特是治療2歲以上過敏性鼻炎合并哮喘有效的藥物皮下免疫治療用于成人哮喘合并過敏性鼻炎，但存在副作用抗IgE單克隆抗體對過敏性鼻炎和哮喘均有效ARIA-哮喘合并過敏性鼻炎的治療建議ARIA

口服抗組胺藥對哮喘有一定療效A鼻用糖皮質(zhì)激素對哮喘有效B

鼻用糖皮質(zhì)激素減少哮喘發(fā)作B白三烯受體拮抗劑對哮喘合并的過敏性鼻炎有效A變應(yīng)原特異性免疫治療對過敏性鼻炎和哮喘有效B循癥醫(yī)學(xué)推薦力度同一氣道，同一策略選擇不同方法治療過敏性鼻炎對哮喘的影響上下氣道炎癥同治Kraftetal.Chest2006;130;1726-32.FEV1自基線的改變（L）P=0.008孟魯司特治療組FEV1平均提高160ml-0.1-0.0500.050.10.150.2安慰劑孟魯司特

白三烯受體拮抗劑單一治療可使輕到中度哮喘患者達(dá)到哮喘控制

ICS＋LABA孟魯司特＋I(xiàn)CS＋LABAcP<0.001DupontLetal.CurrMedResOpin2005;21:863–869.

ICS+LABA不能控制的患者

白三烯受體拮抗劑與ICS+LABA聯(lián)用能更好地控制哮喘夜間覺醒覺醒時癥狀日?；顒邮芟藓粑贝俅⒕o急使用SABA癥狀評分均值（0-6量表）a患者應(yīng)用鼻用激素、抗組胺藥或其他鼻炎治療藥物PriceDBetal.Allergy2006;61:737–742.04812P=0.017周孟魯司特10mg+布地奈德800μg(n=33)a布地奈德1600μg(n=23)a6040200–20清晨PEF自基線的改變（L/min）哮喘合并過敏性鼻炎的患者

白三烯調(diào)節(jié)劑與ICS聯(lián)用控制哮喘的療效優(yōu)于加倍劑量ICS孟魯司特改善哮喘合并季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者鼻炎癥狀的多中心研究a使用6點量表進(jìn)行評分PhilipGetal.CurrMedResOpin2004;20:1549–1558.孟魯司特可顯著減少β2激動劑的使用（與安慰劑相比P0.005）2.82.62.42.20癥狀評分（均值）醫(yī)生患者2.522.282.522.34安慰劑(n=416)

孟魯司特(n=415)P<0.01P<0.05白三烯受體拮抗劑

顯著改善哮喘合并過敏性鼻炎患者

哮喘癥狀評分a白三烯受體拮抗劑顯著改善哮喘合并過敏性鼻炎患者鼻炎癥狀評分a孟魯司特改善哮喘合并季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者鼻炎癥狀的多中心研究a使用4點量表進(jìn)行評分PhilipGetal.CurrMedResOpin2004;20:1549–1558.0–0.1–0.2–0.3–0.4–0.5自基線的改變（LS均值±標(biāo)準(zhǔn)誤）–11%每日鼻炎癥狀日間鼻炎癥狀夜間癥狀–18%–10.5%–18.7%–11.8%–18.2%安慰劑(n=416)

孟魯司特(n=415)P0.001P0.001P0.001ARIA-哮喘合并過敏性鼻炎治療建議AR=過敏性鼻炎.摘自ARIAWorkshop.ARIAAt-A-GlancePocketReference.2007..Accessed24October2007.哮喘和AR是相互關(guān)聯(lián)的，支持“一個氣道”概念哮喘患者應(yīng)評估是否有AR