中西醫(yī)結(jié)合 外陰腫瘤課件

外陰腫瘤廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦科教研室定義與概說

外陰腫瘤包括大小陰唇、陰蒂、陰阜、前庭、會陰、尿道口等處的腫瘤，有惡性與良性腫瘤之分。因外陰位于體表，腫瘤易于較早發(fā)現(xiàn)，有利于采取有效防治措施，但傳統(tǒng)意識常常延誤了本病的診斷，故影響了療效。中醫(yī)稱本病為陰腫、陰瘡。概說

外陰良性腫瘤主要有乳頭瘤、纖維瘤、脂肪瘤、汗腺瘤，還有罕見的神經(jīng)纖維瘤、淋巴管瘤、血管瘤等。外陰惡性腫瘤是來源于外陰部皮膚、粘膜及其附屬器和前庭大腺的惡性腫瘤，在女性生殖器惡性腫瘤中占第四位，約占女性生殖系統(tǒng)原發(fā)腫瘤的3～4％。常見于60歲以上的老年婦女。其中以鱗狀細(xì)胞癌最為多見，約占整個外陰癌的85～90％。腺癌、柏杰氏?。≒aget’sdisease）、惡性黑色素瘤等較少見。

——圓韌帶腹膜鞘突囊腫——汗腺瘤

血管瘤——

皮脂溢性角化病——黑變病

[外陰（良性）黑色素沉著病]外陰鱗狀細(xì)胞癌——尿道口的（移行細(xì)胞）尿道癌包皮上可見結(jié)節(jié)性鱗狀細(xì)胞癌病因和發(fā)病機制

病因至今尚不明確，但外陰癌患者常伴有外陰色素減退疾病，其中僅5％～10％伴不典型增生者可能發(fā)展為外陰癌；其他如外陰受慢性長期刺激如乳頭瘤、尖銳濕疣、慢性潰瘍等也可發(fā)生癌變；外陰癌可與宮頸癌、陰道癌合并存在。現(xiàn)已公認(rèn)，單純皰疹病毒Ⅱ型、人乳頭瘤病毒、巨細(xì)胞病毒等與外陰癌的發(fā)生可能有關(guān)。病理—外陰良性腫瘤(一)平滑肌瘤平滑肌瘤（leiomyoma）來源于外陰平滑肌、毛囊立毛肌或血管平滑肌。多發(fā)生在生育年齡，主要發(fā)生在大陰唇、陰蒂及小陰唇。呈有蒂或突出于皮膚表面，形成質(zhì)硬、表面光滑的塊物。鏡下見平滑肌細(xì)胞排列成束狀，與膠原纖維束縱橫交錯或形成漩渦狀結(jié)構(gòu)，常伴退行性變。

病理—外陰良性腫瘤(二)纖維瘤纖維瘤（fibroma）由纖維母細(xì)胞增生而成。多見于大陰唇。初起為硬的皮下結(jié)節(jié)，繼而可增大，形成有蒂的硬的實性塊物，大小不一，表面可有潰瘍和壞死。其切面為致密、灰白色纖維結(jié)構(gòu)。鏡下見波浪狀或相互盤繞的膠質(zhì)束和纖維母細(xì)胞。病理—外陰良性腫瘤(三)脂肪瘤脂肪瘤（lipoma）來自大陰唇或陰阜的脂肪組織，為生長緩慢、質(zhì)軟腫瘤。位于皮下組織內(nèi)，呈圓形分葉狀，大小不等。也可形成帶蒂塊物。鏡下見成熟的脂肪細(xì)胞間有纖維組織混雜。(四)乳頭瘤乳頭瘤（papilloma）為單個腫塊，多發(fā)生于陰唇。表面見多數(shù)小乳頭狀突起，覆有油脂性物質(zhì)，呈指狀，突出于皮膚表面，其大小由數(shù)毫米至數(shù)厘米。大乳頭瘤表面因反復(fù)摩擦可破潰、出血、感染。鏡下見指狀疏松纖維基質(zhì)，其上有增生的鱗狀上皮覆蓋。表皮增厚以棘細(xì)胞層和基底細(xì)胞層為主。病理—外陰良性腫瘤(五)汗腺瘤汗腺瘤（hidradenoma）由汗腺上皮增生而成。生長緩慢，直徑為1～2cm。腫瘤包膜完整，與表皮不粘連。鏡下見高柱狀或立方形的腺上皮交織形成絨毛狀突起。病理特征為分泌形柱狀細(xì)胞下襯有一層肌上皮細(xì)胞。一般為良性，極少惡變。病理—外陰惡性腫瘤多發(fā)生于小陰唇和陰蒂，其次為大陰唇和后聯(lián)合。病灶大體觀開始多為一圓形小硬結(jié)，日后表面破潰可形成潰瘍。根據(jù)腫瘤的不同生長方式，可分為外生型和內(nèi)生型。1）外生型即腫瘤形成乳頭狀或菜花樣，深層浸潤較少，且常伴有感染，壞死，易出血。2）內(nèi)生型即腫瘤形成浸潤性腫塊，表面成為火山口樣潰瘍。另外，在癌腫的鄰近或邊緣部分?？梢姷桨咨龊穸鵁o彈性的病變區(qū)。

表14-1外陰癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)

FIGO腫瘤范圍0期原位癌，表皮內(nèi)腫瘤Ⅰ期

腫瘤局限于外陰和（或）會陰，腫物直徑≤2CM，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅱ期

腫瘤局限于外陰和（或）會陰，腫物直徑>2CM，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲ期

任何腫瘤大小，侵犯下尿道和（或）陰道，或肛門，和（或）有單側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（腹股溝淋巴結(jié)陽性）

Ⅳa期

腫瘤侵犯尿道上段、膀胱粘膜、直腸粘膜，盆腔淋巴結(jié)和（或）雙側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅳb期

任何遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)體征良性腫瘤根據(jù)其性質(zhì)有不同的體征。外陰癌癌灶可生長在外陰任何部位，大陰唇最多見，其次為小陰唇、陰蒂、會陰、尿道口、肛門周圍等。早期局部丘疹、結(jié)節(jié)或小潰瘍；晚期見不規(guī)則腫塊，伴或不伴破潰或呈乳頭樣腫瘤。若癌灶已轉(zhuǎn)移腹股溝淋巴結(jié)，可捫及一側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增大、質(zhì)硬、固定。

實驗室和其他檢查

一、采用甲苯胺藍(lán)染色外陰部，再用冰醋酸洗去染料，在藍(lán)染部位作活檢。二、

陰道鏡觀察外陰皮膚也有助于定位活檢。三、

活體組織病理檢查。治療—中醫(yī)辨證論治

外陰腫瘤的辨證應(yīng)注重局部的改變，再參合全身癥狀分別論治。主要分型有濕熱蘊結(jié)、寒邪凝滯、脾虛痰阻、肝腎不足,治療以調(diào)整肝、脾、腎三臟功能及清熱瀉火、解毒化濕、祛瘀瀉濁為主。以內(nèi)服、熏洗、坐導(dǎo)、貼敷等多種方式用藥，內(nèi)外兼治、局部與整體配合，驅(qū)邪治病。

中醫(yī)辨證論治—濕熱蘊結(jié)證候特點：陰戶贅生腫物，或有瘙癢疼痛、潰爛，伴口干心煩，小便淋澀，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，解毒化瘀。方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草，黃芩，梔子，澤瀉，木通，車前子，當(dāng)歸，生地黃，柴胡，甘草，苡米，黃柏。中醫(yī)辨證論治—寒邪凝滯證候特點：外陰腫塊堅硬，皮色不變，不腫痛，伴神疲畏寒，納谷不香，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。治法：溫陽補血，散寒通滯。方藥：陽和湯加減。熟地黃30，鹿角膠9，姜炭1.5，肉桂6，麻黃1.5，白芥子6，甘草3。中醫(yī)辨證論治—肝腎不足證候特點：外陰贅生物或局部稍腫，皮色較深，或按之褪色，伴腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，五心煩熱，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)。治法：滋補肝腎，消癥散結(jié)。方藥：六味地黃丸加減。熟地黃15，茯苓15，淮山藥12，澤瀉12，丹皮12，山芋肉12，瓜蔞9，貝母10，鱉甲20（先煎）。其他中醫(yī)療法1．熏洗藥（1）黃芩洗方當(dāng)歸、黃芩、白芍、大黃、枯礬、黃連、雄黃。煎水外洗，每日3次。（2）芎歸湯川芎、當(dāng)歸、白芷、甘草、龍膽草各等份。煎水外洗，每日3次。2.涂敷藥（1）雄黃藜蘆散雄黃、藜蘆、輕粉、鱉頭、冰片研細(xì)末，和勻外涂，早晚2次。（2）蟬蛻散蟬蛻、枯礬、黃丹、萹蓄、蒿本、硫磺、荊芥穗、蛇床子為細(xì)末，香油調(diào)搽。西醫(yī)治療—外陰良性腫瘤1．平滑肌瘤治療原則為有蒂肌瘤局部切除或深部肌瘤摘除。2．纖維瘤治療原則為沿腫瘤根部切除。3．脂肪瘤小脂肪瘤無需處理，腫瘤較大，引起行走不適和性生活困難，需手術(shù)切除。4．乳頭瘤2%～3%有惡變傾向，應(yīng)手術(shù)切除。術(shù)時作冰凍切片，若證實有惡變，應(yīng)作較廣泛的外陰切除。5．汗腺瘤治療原則為先作活組織檢查，確診后再作局部切除。西醫(yī)治療—外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變

1．VINＩ可用藥物治療,5％氟尿嘧啶（5-Fｕ）軟膏，外陰病灶涂抹，每日一次；激光治療，此法治療后能保留外陰外觀，療效較好。2．VINⅡ～Ⅲ采用手術(shù)治療，行外陰病灶切除或單純外陰切除。3．外陰非鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變Paget’s病腫瘤細(xì)胞多超越肉眼所見病灶邊緣，且偶有發(fā)生浸潤者。治療應(yīng)行較廣泛局部病灶切除或單純外陰切除。若出現(xiàn)浸潤或合并汗腺癌時，需作外陰根治術(shù)和雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。

西醫(yī)治療—外陰惡性腫瘤1．外陰鱗狀細(xì)胞癌（1）手術(shù)治療0期單側(cè)外陰切除。Ｉ期外陰廣泛切除及病灶同側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅱ期外陰廣泛切除及雙側(cè)腹股溝、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅲ期同Ⅱ期或加尿道前部切除與肛門皮膚切除。Ⅳ期外陰廣泛切除、直腸下段和肛管切除、人工肛門形成術(shù)及雙側(cè)腹股溝、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。癌灶浸潤尿道上段與膀胱粘膜，則需作相應(yīng)切除術(shù)。西醫(yī)治療—外陰鱗狀細(xì)胞癌（2）放射治療外陰鱗癌雖對放射線敏感，但外陰正常組織對放射線耐受性差，使外陰癌灶接受劑量難以達(dá)到最佳放射劑量。但由于放療設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)，放療副反應(yīng)已明顯降低。外陰癌放療指征為：不能手術(shù)或手術(shù)危險性大的，癌灶范圍大不可能切凈或切除困難者；晚期病例先行放療，待癌灶縮小后，行較保守的手術(shù)；復(fù)發(fā)可能性大的，如淋巴結(jié)（＋）、手術(shù)切端癌細(xì)胞殘留，病灶靠近尿道及直腸近端，既要保留這些部位，要徹底切除病灶者，可加用放療。放療采用體外放療（60Co直線加速器或電子加速器）與組織間插植放療（放射源針60Co、192Ir插入癌灶組織內(nèi)）。西醫(yī)治療—外陰鱗狀細(xì)胞癌（3）化學(xué)藥物治療抗癌藥可作為較晚期癌或復(fù)發(fā)癌的綜合治療手段。常用藥物有阿霉素類，順鉑類，博萊霉素，氟尿嘧啶和氮芥等。為提高局部藥物濃度，也可采用盆腔動脈灌注給藥。西醫(yī)治療—外陰惡性腫瘤2.外陰惡性黑色素瘤治療原則是行外陰根治術(shù)及腹股溝淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。由于外陰部黑痣有潛在惡變的可能，應(yīng)及早切除，切除范圍應(yīng)在病灶外1~2cm處，深部應(yīng)達(dá)正常組織。3.外陰基底細(xì)胞瘤治療原則是較廣切除局部病灶，不需做外陰根治術(shù)及腹股溝淋巴清掃術(shù)

西醫(yī)治療—外陰惡性腫瘤4.

隨訪治療后的外陰癌應(yīng)按下列時間進(jìn)行隨訪。第1年：1～6個月每月1次；7～12個月每2月一次；第2年：每3個月1