《外科學(xué)》教學(xué)課件：創(chuàng)傷課件

創(chuàng)傷

trauma溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

陳大慶第一頁(yè)，共七十七頁(yè)。教學(xué)大綱一、目的與要求（一）熟悉創(chuàng)傷的概念、分類和病理生理。（二）熟悉創(chuàng)傷的檢查診斷方法和處理原則。（三）學(xué)會(huì)淺部傷口的清創(chuàng)術(shù)。（四）了解戰(zhàn)傷救治的原則和現(xiàn)場(chǎng)的急救方法，了解火器傷和暴震（沖擊）傷的特點(diǎn)和處理原則。二、教學(xué)內(nèi)容（一）詳細(xì)講解創(chuàng)傷概念和分類，創(chuàng)傷病理生理，創(chuàng)傷的診斷。（二）重點(diǎn)講解創(chuàng)傷的急救處理，急救程序和進(jìn)一步救治。（三）一般介紹批量傷員的救治、閉合性創(chuàng)傷的治療，戰(zhàn)傷救治的原則。開(kāi)放性創(chuàng)口的處理?？祻?fù)治療。三、自學(xué)內(nèi)容（一）火器傷和暴震（沖擊）傷的特點(diǎn)和處理原則（二）戰(zhàn)傷現(xiàn)場(chǎng)的急救方法。2第二頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷相關(guān)因素-天災(zāi)-地震3第三頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷相關(guān)因素-天災(zāi)-海嘯第四頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷相關(guān)因素----人禍記憶猶新的2001年911事件雙子北塔頂層“世界之窗”餐廳的一名音響師5第五頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷相關(guān)因素-火災(zāi)/爆炸第六頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷相關(guān)因素----車禍7第七頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷相關(guān)因素----暴力8第八頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷相關(guān)因素----意外9第九頁(yè)，共七十七頁(yè)。第一節(jié)創(chuàng)傷概論10第十頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷流行病學(xué)11第十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷(trauma)定義12第十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷的分類（按致傷原因）復(fù)合傷

如：電擊傷伴挫傷上述多種因素共同所致13第十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷的分類（按受傷部位、組織器官）在同一致傷因素打擊下人體同時(shí)或相繼有

兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷多發(fā)傷14第十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷的分類（按傷后皮膚是否完整）15第十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。開(kāi)放性損傷16第十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。貫通傷17第十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。18盲管傷第十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷的分類（按傷情輕重）19第十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。擦傷2002年1月，布什由于吞下一塊脆餅干導(dǎo)致短暫的心率放緩而昏倒。頭撞到地板上，造成左顴擦傷，下唇也有一處挫傷20第二十頁(yè)，共七十七頁(yè)。攝于附二醫(yī)急診挫傷21第二十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。撕脫傷22第二十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。裂傷攝于附二醫(yī)急診23第二十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。燙傷和燒傷24第二十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。25凍傷第二十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。核放射傷急性放射性皮膚損傷26第二十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。顱腦傷27第二十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。頜面?zhèn)?8第二十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。頸部傷安徽碭山2001年出土的清代女尸頸部劍傷橫、縱兩條呈T字狀的致命傷痕29第二十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。胸部傷30第三十頁(yè)，共七十七頁(yè)。腹部傷31第三十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。四肢傷32圖片僅供參考，與實(shí)際病例無(wú)關(guān)第三十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷的病理生理33第三十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。致傷因素防御全身反應(yīng)34第三十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。一、局部反應(yīng)35第三十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。二、全身反應(yīng)36第三十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。炎癥反應(yīng)簡(jiǎn)要模式圖血管反應(yīng)血管通透性改變滲出增加炎性細(xì)胞浸潤(rùn)白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞活躍產(chǎn)生抗體清除有害物質(zhì)細(xì)胞變性壞死、局部微循環(huán)障礙、缺血缺氧、病原微生物侵入局部反應(yīng)全身反應(yīng)非特異性應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸腎素-血管緊張素-醛固酮激活糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝反應(yīng)第三十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。代謝反應(yīng)特點(diǎn)38第三十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。三.組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合39第三十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。三.組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合40第四十頁(yè)，共七十七頁(yè)。組織修復(fù)的基本過(guò)程41第四十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。a）局部炎癥反應(yīng)42第四十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。b）細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成43第四十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。c）組織塑形階段1）膠原纖維交聯(lián)增加、強(qiáng)度增加2）多余膠原纖維被膠原蛋白酶降解3）過(guò)度豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)消退和傷口的粘蛋白及水分減少等44第四十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。一期愈合(healingbyfirstintention)1．創(chuàng)緣整齊，組織破壞少2．經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對(duì)合，炎癥反應(yīng)輕

3．表皮再生，肉芽組織少

4．愈合后少量疤痕形成創(chuàng)傷愈合類型45第四十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷愈合類型二期愈合(healingbysecondintention)1．創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多2．傷口收縮，炎癥反應(yīng)重3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大46第四十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。影響創(chuàng)傷愈合的因素47第四十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷并發(fā)癥48第四十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷和治療49第四十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷病例1、女性、48歲，因“車禍傷至全身多處疼痛2小時(shí)”來(lái)我院急診。2、2小時(shí)前機(jī)動(dòng)車撞擊傷，全身疼痛，以頭部、髖部、腰背部明顯。3、當(dāng)時(shí)無(wú)神志不清，無(wú)嘔吐，無(wú)呼吸困難，無(wú)抽搐，無(wú)大小便失禁，無(wú)胸腹部疼痛4、外院CT示：骨盆骨折（右骶骨壓縮骨折、恥骨支骨折）5、考慮病情危重，轉(zhuǎn)至我院急診。

時(shí)間2015.08.0321:16第五十頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷病例接診后我們做什么？1、生命體征：BP75/36mmhg、P114次/分、R22次/分2、查體：神志淡漠，臉色蒼白，全身多處擦傷，未見(jiàn)活動(dòng)性出血，貧血貌明顯，雙瞳孔直徑約3mm，對(duì)光靈敏，頸軟，兩肺呼吸音粗，胸廓擠壓征陽(yáng)性，腹軟，無(wú)明顯壓痛、反跳痛，腹壁未及瘀斑，四肢查體不配合，未見(jiàn)明顯畸形，雙巴氏征（-）。3、既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)手術(shù)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。4、初步診斷意向：車禍多發(fā)傷骨盆骨折失血性休克第五十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷病例本例病人最主要問(wèn)題是什么？

創(chuàng)傷性休克--為什么會(huì)休克---失血----止血（生命支持首要任務(wù)）

出血--1、外出血止血、包扎簡(jiǎn)單嗎？很簡(jiǎn)單問(wèn)題—我們都做好了沒(méi)？

2、內(nèi)出血關(guān)鍵技術(shù)---手術(shù)廣義的止血技術(shù)---DSA下的血管栓塞填塞技術(shù)、骨盆帶固定第五十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷病例處理內(nèi)出血首先需要找到出血的位置1、FAST技術(shù)FAST評(píng)估結(jié)果：腹部：未見(jiàn)肝周、脾周、肝腎隱窩、結(jié)腸旁溝、腹腔積液胸部：未見(jiàn)大量氣胸、無(wú)大量胸腔積液2、一系列針對(duì)性檢查第五十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。一、創(chuàng)傷的診斷（一）受傷史：病人或陪人1、受傷情況：主要是致傷原因，能提供很多診斷線索2、傷后表現(xiàn)及其演變過(guò)程：傷后第一主訴往往是受傷最

嚴(yán)重的地方。其演變過(guò)程同樣重要，不管變好變壞均

要有客觀指標(biāo)3、傷前情況：特別是有高血壓者，在判斷休克時(shí)尤其要

注意；飲酒史也很重要，一會(huì)掩蓋病情，二是受傷往

往較重54第五十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。（二）體格檢查1、全身檢查：

主要是生命體征(Vitalsigns)、

神志及精神狀態(tài)

2、局部傷情檢查：

根據(jù)部位有重點(diǎn)地檢查

下肋部撞擊要考慮到肝脾損傷創(chuàng)傷的診斷55第五十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。3、開(kāi)放性傷口檢查：如有進(jìn)行性出血、開(kāi)放性氣胸、腹部腸管脫出等,應(yīng)先作緊急處理，待手術(shù)時(shí)再仔細(xì)檢查

要點(diǎn)如下:

1.傷口大小,深度,形狀2.傷口污染情況3.傷口性狀.4.傷口內(nèi)異物存留.創(chuàng)傷的診斷56第五十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。（三）輔助檢查：應(yīng)該根據(jù)病情酌情選用，防止過(guò)濫或遺漏

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：

主要是血常規(guī)，血紅蛋白是否下降2、穿刺和導(dǎo)管檢查：

診斷性穿刺是一個(gè)非常有效簡(jiǎn)便的手段

（腹穿和胸穿），但要注意假陰性/假陽(yáng)性3、影像學(xué)檢查：X-ray、CT、MR和DSA均是有效的手段4、手術(shù)探查：

也是重要手段之一，但要掌握適應(yīng)癥創(chuàng)傷的診斷57第五十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。2011-8-16收治26歲孕婦，車禍碾壓傷宮內(nèi)死胎58第五十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。（四）創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)—輕重緩急1、及時(shí)處理如窒息、大出血、心搏驟停等危重情況，不能為了檢查而耽誤搶救2、檢查步驟盡量簡(jiǎn)捷，詢問(wèn)病史和查體同時(shí)進(jìn)行3、重視癥狀明顯部位，同時(shí)不要忽略隱蔽損傷4、批量接收傷員時(shí)不可忽視異常安靜的病人5、密切觀察也是一個(gè)有效的診斷手段

6、“全身照”必要嗎？創(chuàng)傷的診斷59第五十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷的處理—早期急救原則---“先救命，后功能”

顱腦外傷--腦疝：首先處理；合并腹腔內(nèi)出血、休克者，則必須在抗休克同時(shí)施行開(kāi)腹手術(shù)；血?dú)庑?-胸腔閉式引流；四肢骨折--外固定，待病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)二、創(chuàng)傷的治療60第六十頁(yè)，共七十七頁(yè)。

1、復(fù)蘇：心跳呼吸驟?！獣r(shí)間就是生命！4分鐘內(nèi)---50%，4-6分鐘--10%，超過(guò)10分鐘者=0.

2、通氣：呼吸道梗阻是導(dǎo)致創(chuàng)傷病人窒息死亡的重要原因，

必須引起高度重視。

保持呼吸道通暢的方法有：a.手指掏出b.抬起下頜c.環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)d.氣管插管e.氣管切開(kāi)術(shù)

早期的氣管插管是有效的手段創(chuàng)傷的治療（一）急救61第六十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。3、止血(hemostasia)

（1）指壓止血法：

直接：用清潔的敷料蓋在出血部位上，直接壓迫止血。

間接：用手指壓迫傷口近心端的動(dòng)脈，阻斷動(dòng)脈血運(yùn)，能有效達(dá)到快速止血的目的。

創(chuàng)傷的治療（一）急救62第六十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。（2）加壓包扎止血：用敷料或其他潔凈的毛巾、手絹、三角巾等覆蓋傷口，加壓包扎達(dá)到止血目的（3）填塞止血：用消毒紗布、敷料填塞在傷口內(nèi)，再用加壓包扎法包扎

創(chuàng)傷的治療（一）急救63第六十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。(4).止血帶(prelumarteriol)止血：一般用在四肢傷大出血，且加壓包扎無(wú)法止血時(shí)⑴類型：a.充氣止血帶(為佳)b.橡皮止血帶⑵止血帶使用注意事項(xiàng)：a位置：上肢---上臂中上1/3，下肢---大腿上1/3.。b時(shí)間：1小時(shí)放松一次1-2分鐘且不超過(guò)4小時(shí)c皮膚保護(hù)，松緊適宜。創(chuàng)傷的治療（一）急救64第六十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。4.包扎(bandaging)（1）包扎方法:

a.繃帶包扎

b.三角巾包扎（2）包扎注意事項(xiàng):

a.包扎前要觀察傷口,判斷出血性質(zhì),用合適方法包扎b.不敷灑任何藥物c.脫出的腸管不要立即還納d.四肢開(kāi)放骨折不要立刻復(fù)位,包扎固定.e.開(kāi)放性氣胸,加蓋不透氣材料.創(chuàng)傷的治療（一）急救65第六十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。5.固定(fixation):可以減少疼痛,防止損傷周圍組織器官.并有利于防治休克和搬運(yùn)后送6.搬運(yùn)和后送(transportandevacuation)創(chuàng)傷的治療（一）急救66第六十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。1.判斷傷情：檢傷分類，分3類（紅、黃、藍(lán)標(biāo)識(shí)）2.呼吸支持：氣管插管或切開(kāi)3.循環(huán)支持：建立大靜脈通路，抗休克4.鎮(zhèn)靜止痛和心理治療：7.23動(dòng)車事故中心理疏導(dǎo)5.防治感染：合理使用抗生素6.密切觀察：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化7.支持治療：水、電、酸堿平衡

和營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)傷的治療（二）院內(nèi)救治67第六十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。忙而不亂—有條不紊a.把握呼吸、血壓、心率、意識(shí)和瞳孔等生命體征，迅速評(píng)估傷情b.對(duì)生命體征的重要改變迅速做出反應(yīng)c.有重點(diǎn)地詢問(wèn)病史和體格檢查d.實(shí)施診斷性穿刺或輔助檢查e.進(jìn)行確定性治療

先救命后治傷創(chuàng)傷的治療（三）急救程序68第六十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。如地震、泥石流、重大交通事故、工傷事故等等，針對(duì)大批量傷員的急救原則:主要是要分清輕重緩急

(黑色、紅色、黃色及藍(lán)色卡帶)來(lái)標(biāo)識(shí)二是后送和分流三是積極救治創(chuàng)傷的治療（四）批量傷員的救治69第六十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。動(dòng)車事故救治（附二醫(yī)）70第七十頁(yè)，共七十七頁(yè)。1、軟組織挫傷：

冷敷

熱敷（傷后12小時(shí)）

制動(dòng)2、骨折：復(fù)位和固定3、頭頸、胸腹部等根據(jù)具體情況處理創(chuàng)傷的治療（五）閉合性創(chuàng)傷71第七十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。手術(shù)和非手術(shù)治療

1、傷口分類（清潔、污染和感染）

2、傷口探查和判斷3、傷口處理（6-8小時(shí)內(nèi)一期縫合，但時(shí)間不是絕對(duì)的）創(chuàng)傷的治療（六）開(kāi)放性創(chuàng)口72第七十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。清創(chuàng)術(shù)目的：是將污染傷口變成清潔傷口，越早越好

傷后6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)一般都可達(dá)到一期愈合步驟：（針對(duì)一般傷口的處理）

a.無(wú)菌敷料覆蓋傷口，肥皂水清洗周圍皮膚

b.探查傷口，去除傷口內(nèi)異物，血塊和組織碎片

并用生理鹽水反復(fù)沖洗

c.常規(guī)消毒鋪巾

73第七十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。d.必要時(shí)切除創(chuàng)緣皮膚1-2mme.由淺如深地逐層清除失活